Format Pengkajian Askep Keluarga

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
IDENTITAS UMUM
Identitas Kepala Keluarga
Nama : Pekerjaan :
Umur : Alamat :
Agama :
Suku : No. Telepon :
Pendidikan : Kesehatan :

Daftar Anggota Keluarga
No
Nama
L/P
Hub. Dg KK
Umur
Pendidikan
Imunisasi
KB
Kesehatan














































Genogram
Type Keluarga
Jenis type Keluarga:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Masalah yang terjadi dilihat dari type Keluarga:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Suku bangsa (etnis)
Latar Belakang Etnis Keluarga atau Anggota keluarga
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tempat tinggal Keluarga (bagian dari sebuah lingkungan yang secara etnis bersifat homogen)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kegiatan keagamaan, social, budaya
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kebiasaan berbusana sehari-hari
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Struktur kekuasaan keluarga
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Bahasa yang digunakan di rumah
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Penggunaan jasa-jasa perawatan kesehatan keluarga dan praktisi
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Agama dan Kepercayaan
Agama yang dianut keluarga
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Apakah antara anggota keluarga ada yang berbeda keyakinan keagamaan mereka?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Seberapa aktiv keluarga terlibat dalam kegiatan keagamaan atau organisasi keagamaan?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adakah kepercayaan dan nilai kegamaan yang berpengaruh terhadap kesehatan keluarga?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Status social ekonomi keluarga
Berapa penghasilan keluarga per bulan?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Apakah keluarga merasa cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari dengan penghasilan saat ini?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Apakah keluarga memiliki tabungan untuk keperluan yang akan datang (misalnya anak melanjutkan sekolah, dll)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Apakah keluarga memiliki tunjangan kesehatan (asuransi, dll)?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Bagaimana aktifitas rekreasi keluarga?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA
Tahap perkembangan keluarga saat ini
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA INTI
Riwayat kesehatan keluarga masa lalu
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Riwayat kesehatan keluarga saat ini (masing-masing anggota keluarga)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan keluarga
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PENGKAJIAN LINGKUNGAN
Karakteristik Rumah Tinggal
Gambaran tipe rumah
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Denah Rumah









Gambaran kondisi rumah
Ruang tamu
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Kamar tidur
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Ruang keluarga
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Dapur
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Kamar mandi
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Pola pembersihan rumah dan lingkungan rumah
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Perasaan subjektif keluarga terhadap rumah tempat tinggal keluarganya
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tempat pembuangan sampah dan limbah rumah tangga
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Karakteristik tetangga dan lingkungan rumah
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Mobilitas geografis keluarga
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
System pendukung keluarga
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
STRUKTUR KELUARGA
Pola komunikasi keluarga
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Struktur kekuatan keluarga
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Struktur peran
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nilai atau norma keluarga
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
FUNGSI KELUARGA
Fungsi Afektif:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Fungsi Sosialisasi:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Fungsi perawatan kesehatan:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Fungsi reproduksi:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Fungsi ekonomi:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

STRESS DAN KOPING KELUARGA
Stress
Stres jangka pendek:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Stres jangka panjang:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kemampuan keluarga berespon terhadan stressor:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Strategi koping yang digunakan:
………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

PEMERIKSAAN FISIK
Identitas masing-masing anggota keluarga
Keluhan utama/ riwayat penyakit masa ini
Riwayat penyakit sebelumnya
Pemeriksaan tanda-tanda vital
Sistem cardivaskular
Sistem respirasi
Sistem gastrointestinal
Sistem persyarafan
Sistem musculo skeletal
Sistem genetalia

HARAPAN KELUARGA
Apa harapan keluarga terhadap masalah kesehatan yang terjadi
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Apa harapan keluarga terhadap petugas kesehatan keluarga
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………