No Kasus
KEMENTERIAN KEMENTERIA N KESEHATAN KESEHATAN FORMULIR OVP RAHASIA KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL DI MASYARAKAT CATATAN: Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian perinatal dan neonatal (kematian (kematian janin janin sejak usia usia kehamilan kehamilan 6 bulan (22 minggu) s/d bayi baru lahir sampai usia 2 hari! lahir mati maupun lahir hidup) 1. IDENTI IDENTIT TAS RESPON RESPONDE DEN N Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai 1. 1
a.Nama responden b.Hubungan responden dengan neonatus
……………………….. 1. Ayah yah 2Ibu 2Ibu 3. Kakak 4.Keluarga 4.Keluarga lain !ainnya
c.Apakah responden tinggal bersama neonatus 1. 2
Diisi Tim
1. "a 2. #idak ……………………….. 1.Ayah 2. Ibu 3. Kakak 4.Keluarga lain.!ainnya
a.Nama responden b.Hubungan responden dengan neonatus c.Apakah responden tinggal bersama neonatus
1. ya
2. #idak
2. LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA TERJADINYA KEMATIAN PERINAT PERINATAL-NEONAT AL-NEONATAL Beri lingkaran dan isi pertanyaan Diisi Tim 2.1 2.1
a.# a.#angga nggall kem kemat atia ian n
…../……/…….. hh%bb%tt
b.$am kematian 2 .2
2 .3
……%…… &am%menit #empat 1.'umah sendiri%keluarga sendiri %keluarga 2.'umah dukun kematia 3.(olindes%poskesdes 3.(olindes%poskesdes 4.(uskesmas 4.(uskesmas pembantu n . )(* +.'umah bersalin ,. (uskesmas (uskesmas -.'umah sakit ./alam per&alanan ke 0asilitas kesehatan 1.!ainnya *ebab ne neonatus 1. *akit termasuk termasuk trauma lahir meninggal 2. 5edera%kecelakaan . #idak tahu
3. IDENTITAS IDENTITAS NEONATUS NEONATUS IBU DAN AY AYAH No 3 .1
Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Nama ne n eonatus ................................................. ............
Hal 1 dari 1
OVP
Diisi Tim
'AHA*IA
No Kasus
3.2
Nama ibu
3.3 3.4 3.
6mur ibu (eker&aan ibu (endidikan ibu
……………………………………….
3.12
………………tahun ……………………… 1.#idak *ekolah 2.#idak tamat */ 3.#amat */ 4. #amat *7( .#amat *7A +.#amat Akademi %6ni8ersitas . #idak tahu *tatus pernikahan 1. Nikah 29 #idak nikah Nama bapak ……………………………………….. 6mur bapak …………… tahun (eker&aan bapak ……………………………………… (endidikan 1.#idak *ekolah 2.#idak tamat */ 3.#amat bapak */ 4. #amat *7( .#amat *7A +.#amat Akademi %6ni8ersitas . #idak tahu Alamat /esa%Kelurahan ............................. '#%':.............................................. Kecamatan.......................................... Kabupaten%Kodya............................ !antai rumah #anah 2. )ukan tanah
3.13
!istrik
"a
3.14
*umber air bersih
1. "a
3.+ 3., 3.3. 3.1
3.11
3.15
#elepon
2. #idak 2. #idak
"a
2. #idak
3.16
*tiker (4K
"a
2. #idak
3.17
7emiliki buku KIA
"a
2. #idak
3.18
a. $arak rumah dengan 'umah *akit terdekat b. )isa ditempuh dalam a.$arak rumah ke petugas kesehatan%(uskesmas b. )isa ditempuh dalam
3.19
................. km ................. menit ..................km ................. menit
!. NEONATUS !". KRONOLO#IS KASUS "uliskan ri#ayat kronologis singkat yang ibu/bapak ketahui mengenai $% &ejadian ' 2%"indakan %Hasilnya' termasuk % *roses pra rujukan men+ari pengobatan %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% %%%% %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%
Hal 2 dari 1
OVP
'AHA*IA
No Kasus
%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% %%% %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% !$.
KONDISI SAAT LAHIR Diisi Tim
4.1
a.#anggal kelahiran b.$am kelahiran
4.2
a.#unggal atau kembar b.Jika kembar, jumlahnya & bagaimana kondisi
4.3 4.4
4.
1.Hidup
2. 7ati
Jika mati, buat formulir
kembarannya kematian $enis kelamin !aki;laki 2.(erempua 3. #idak &elas #empat 1.'umah sendiri%keluarga 2.'umah dukun kelahira 3.(olindes%poskesdes 4.(uskesmas pembantu n . )(* +.'umah bersalin ,. (uskesmas -.'umah sakit ./alam per&alanan ke 0asilitas kesehatan 1.!ainnya a.)erat lahir ………… gram b. Jika tidak ditimbang,
1.*angat kecil 2.Kecil
besar bayi menurut
3.Normal
pendapat ibu 4.+
…../……/…….. hh%bb%tt ……%…… &am%menit #unggal 2. Kembar…….
6mur gestasi9
Hal 3 dari 1
4. )esar
. *angat
besar ……...............minggu9
OVP
'AHA*IA
No Kasus
4.,
4.-
4.
saat neonatus lahir atau .………bulan Kelainan ba
!%. NEONATUS LAHIR MATI
Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang sesuai 4.1
Diisi Tim
"pakah yang ibu ketahui tentang kondisi janin sebelum lahirkan =erakan &anin 1Ada 2.#idak ada9 mulai /enyut &antung &anin kapan.. c. Janin hidup saat proses 1.Ada 2.#idak ada9 mulai kapan……… persalinan
Hal 4 dari 1
OVP
'AHA*IA
No Kasus
1. "a 4.1 1
2. #idak
(ada bayi yang lahir didapatkan a.7aserasi% mengelupas Jika ya, b. 'engelupas seberapa banyak c. )erbau
1."a 2. #idak 1.*edikit 2. > luas tubuh 3.!ebih dari > luas tubuh 1. "a 2. #idak
d . NEONATUS LAHIR HIDUP Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang sesuai 4.1 2
4.1 3
4.1 4
4.1 1 4
a.(enilaian na0as saat lahir b.Jika bernafas, lingkari jaaban yang sesuai Air ketuban tidak &ernih atau bercampur mekonium
)ayi ditolong agar bernapas % menangis Jika ya, jelaskan apa yang dilakukan
1.)erna0as berna0as 1. Normal 3.#idak tahu 1."a tahu
Hal dari 1
2. #idak 2.7egap;megap
2. #idak
3.#idak
1."a 2. #idak . #idak tahu ……………………………………. ……………………………………. …………………………………… ……………………………………
(elayanan yang didapat a. )ayi ditolong agar bernapas % menangis a.b.?it K1 cbb..*alep mata c.dc.7andi @ + &am ded.Inisiasi menyusu /ini I7/ e0 e.D&'()&*+,& " &$(& ,0& 0g0 .P(""," ,")& +'" ghg.I**+&'"'& D&(&'" (,+4"' ('(5"," h.umur +;4- &am i. umur 3;, hari &. umur -;2- hari
Diisi Tim
1."a 2. #idak . #idak tahu 1."a 2. #idak . #idak tahu 1."a 2. #idak . #idak tahu 1."a 2. #idak . #idak tahu 1."a 2. #idak . #idak tahu 1."a 2. #idak . #idak tahu 1."a 2. #idak . #idak tahu 1. "a 2. #idak 1. "a9sebutkan .................... ... 2. #idak
OVP
'AHA*IA
No Kasus
1. Y" 1. Y" 1. Y"
2. T&" 2. T&" 2. T&"
!(. KONDISI TERBURUK
No 4.1 +1 +
Jika didapatkan masalah(kelainan, #atat pada usia berapa
Diisi Tim
K+)&, $"6&: a.7erah muda b.Kebiruan c.(ucat d.)ernanah e.Kuning
1."a 2. #idak 1. "a9 pada usia .............. 2.#idak 1. "a9 pada usia .............. 2.#idak 1. "a9 pada usia ............. . Jika kulit kuning! 2.#idak 1. "a9 pada usia .............. 2.#idak 1.7uncul pada umur 24 &am 2.7enetap pada @ 14 hari 3.*ampai telapak kaki %tangan9 pada usia ... 1. Normal 2. #idak 4.1 T")& +'": normal ,1 Jika tidak normal! ,+ a.Kemerahan pada pangkal b.Kemerahan meluas sampai 1. "a9 pada usia.......... 2. kulit #idak c.)erbau 1. "a9 pada usia.......... 2. d.Nanah #idak e. (erdarahan 1. "a9 pada usia.......... 2. #idak 1. "a9 pada usia.......... 2. #idak 1. "a9 pada usia.......... 2. #idak 0.e.(era
Hal + dari 1
OVP
'AHA*IA
No Kasus
4.1 M("4&' 1 - Jika menangis tidak
.!ainnya ............ 1.Normal 2.#idak normal 3.#idak menangis9 pada usia.......
normal! a.!emah %merintih b.7elengking
1."a,pada usia .......... 2.#idak 1."a,pada usia .......... 2.#idak 1. Normal akti0 4.2 #("" 2. Hanya ada gerakan &ika dirangsang9 pada 2 $"6& usia 1 Jika no )& $, 3. #idak ada gerakan meski dirangsang9 mulai kapan pada usia... 1. Normal 2./ingin 9 pada 4.2 *uhu tubuh pada dengan usia……………… 12 * 1 perabaan+ 3./emam9 pada usia……………………. ………….. 1."a 2. #idak 4.2 Ke&ang
22 21 4.2 32 32
6bun;ubun
1. 'ata 2. 5ekung9 pada usia………… ………………. $. 5embung%membon&ol9 pada usia
4.2 7ata 42 Jika tidak normal 43 a.5ekung %co
4.2 2 4
M+)+, $"6& a.7encucu b.Kebiruan c.7engeluarkan air liur terus d.)ercak putih
4.2 +2 +
T()&4" a.7engeluarkan cairan b. Jika jaaban ya, apakah berbau b.5airan berbau
4.2 =angguan na0as ,2+ Jika jaaban ada!
Hal , dari 1
1.Normal 1. "a9 pada 2.#idak 1. "a9 pada 2.#idak 1. "a9 pada 2.#idak 1. "a9 pada 2.#idak
2. #idak normal usia ……….. usia ……….. usia ……….. usia ………..
1. "a9 pada usia ……….. 2.#idak 1. "a9 pada usia ……….. 2.#idak 1. "a9 pada usia ……….. 2.#idak 1. "a9 pada usia ……….. 2.#idak 1. "a9 pada usia ……….. 2.#idak 1. "a9 pada usia ……….. 2.#idak 1. Ada 2. #idak ada
OVP
'AHA*IA
No Kasus
,
4.2 -2, -
4.2 2 4.3
a.7egap;megap b.#arikan kuat dinding dada c.5uping hidung kembang; kempis d.Na0as cepat e.*esak na0as
1. "a9 pada usia …… 2.#idak 1. "a9 pada usia……… 2.#idak 1. "a9 pada usia……… 2.#idak 1. "a9 pada usia……… 2.#idak 1. "a9 pada usia……… 2.#idak Jika ya, jelaskan a.Tindakan yang dilakukan. b.apan-* tanggal & jam+ #.iapa yang melakukan.. .. .. . . . =angguan minum 1. "a9 pada usia. 2. #idak 7enyusu%minum
1. Kuat
2. !emah 3. #idak bisa
2 3 4.3
A*I
1. "a
2. #idak
13 1 4.3 7inuman%makanan lain 231 yang diberikan selain A*I 2 Jika jaaban ada, sebutkan 4.3 M+,"5 Jika jaaban ya 332 a.7untah se&ak lahir 3 a. :arna muntahan hi&au b. 7untah lendir c. 7untah9 &ika diberi minum
4.3 P(+, 433 Jika jaaban tidak 4 normal a.Kembung b.#egang c. Ada ben&olan
Hal - dari 1
1.Ada9 pada usia ……….. ebutkan……………………… 2.#idak 1. "a 2. #idak
1."a9 pada usia .............. #idak 1."a9 pada usia .............. #idak 1."a9 pada usia .............. #idak 1. "a9 pada usia .............. #idak 1. Normal 2.#idak normal
2. 2. 2. 2.
/.0a,pada usia ......... ).Tidak /.0a,pada usia ......... ).Tidak
OVP
'AHA*IA
No Kasus
/.0a,pada usia ......... ).Tidak 4.3 B(": 34 a. #idak berak dalam 24 &am pertama b. Drekuensi lebih sering dari biasanya c. :arna tin&a dempul d.!endir e.Ada darah
1."a 2. #idak 1."a9 pada usia….. #idak 1."a9 pada usia….. #idak 1."a9 pada usia….. #idak 1."a9 pada usia….. #idak
2. 2. 2. 2.
4.3 +3 1. + 2.
K(%&4: a.#idak kencing dalam 24 &am 1."a 2. #idak pertama 1."a9 pada usia….. 2. b.Kencing +E%hari pada umur@ 3 #idak hari 4.3 Neonatus pernah 1. "a ,3+ mendapatkan pengobatan 2. #idak9 , selama sakit alasannya Jika jaaban ya, ………………………………… 1silah informasi dibaah ini 4.3 I70*"'& +8+" -3, a. Kemana neonatus diru&ukF#empat%orang yang ditu&u %dicari ………………………………………………………………………. b. *iapa yang menemani neonatus
Hal dari 1
OVP
'AHA*IA
No Kasus
alasannyaF....................................... i. (ertolongan yang dilakukan $elaskan semua tindakan9 termasuk obat ..................................................................................... ........... .............................................................................................. ............. &. Hasil pertolongan yang dilakukan ........................................ k.$ika diru&uk lebih dari 1 tempat9 diru&uk kemana%kepada siapaF .......................................... .................................................... ......................
9.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARAN# a. KGHA7I!AN /AN A*6HAN AN#GNA#A! No
)eri lingkaran dan isi pertanyaan yang sesuai
Diisi Tim
=ra8ida%(artus%Abortus
. 2
. 3
. 4 . . +
. ,
=.....(......A......
Apakah ibu memeriksakan "a 2.#idak kehamilan Jika 0a, Teruskan ke pertanyaan %.$ s(d %.2 #empat ibu 1.(osyandu 2.(olindes%poskesdes memeriksaka 3.)(* 4.'umah bersalin n kehamilan .(uskesmas pembantu +.(uskesmas ,. 'umah *akit -./okter praktek s
Hal 1 dari 1
OVP
'AHA*IA
No Kasus
a. Hb 1 g b. !etak lintang pada usia kehamilan @ 32 minggu c. !etak sungsang pada primigra8ida d. Kehamilan ganda e. (erkiraan &anin besar%kecil 0. Gdema muka%tangan g. #ekanan darah *@149 /@tinggi h. *akit kepala yang tidak hilang i. )erkurang atau hilangnya gerakan &anin
. -
1."a 2. #idak . #idak tahu 1."a 2. #idak . #idak tahu
&. Apakah selama hamil9 ibu merokok %alkohol% obat%NA(JA
1."a tahu 1."a tahu 1."a tahu 1."a tahu 1."a tahu 1."a tahu 1."a tahu
2. #idak . #idak
1."a
2.#idak
2. #idak . #idak 2. #idak . #idak 2. #idak . #idak 2. #idak . #idak 2. #idak . #idak 2. #idak . #idak
5b. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG
3ingkari dan isi pertanyaan .
(erdarahan sebelum
.1
melahirkan Keluar air ketuban sebelum mulas
.1
(artus macet%kelainan letak
1 .1 2 .1 3 .1 4 .1 .1 + .1 ,
Diisi Tim 1."a 2. #idak . #idak
(re;eklamsi 4yeri kepala(pandangan mata kabur(tekanan darah tinggi+ Ke∠ke&ang karena eklamsi
tahu 1."a 2. #idak . #idak tahu 1."a 2. #idak . #idak tahu 1."a 2. #idak . #idak tahu 1."a 2. #idak . #idak
(anas tinggi
tahu 1."a 2. #idak . #idak
Keluar cairan berbau
tahu 1."a 2. #idak . #idak
Kesadaran menurun
tahu 1."a 2. #idak . #idak
(enyakit ibu lainnya a.INDGK*I Beri lingkaran pada jaaban yang sesuai,
Hal 11 dari 1
tahu 1.Malaria 2.#)5 3.#'5H#oksoplasma%'ubella% *itomegalo8irus %Herpes sebutkan 4.Hepatitis )
OVP
'AHA*IA
No Kasus
bisa lebih dari satu b. NN INDGK*I Beri lingkaran pada jaaban yang sesuai, bisa lebih dari satu
.!ainnya ...................
1.(enyakit &antung 2.(enyakit gin&al 3.Anemia 4.Kelainan darah .Kelainan tiroid +.Asma ,./iabetes -.(enyakit keganasan ibu . !ainnya ............
c. RIWAYAT PERSALINAN SEKARAN#
No
Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai
.1-
!ama persalinan
.1 .2 .21
.22
.23
Diisi Tim
............. &am atau ...........
menit )erapa &am ibu merasa perut mulas ..............$am lama dan teratur sampai melahirkanF (ada
. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim +9 #anggal persalinan …..%….%…..hh%bb%tt 1 terdahulu terakhir +. Hasil kehamilan 1. )elum pernah hamil 2 terdahulu terakhir 2. !ahir hidup9 cukup bulan9 masih hidup 3. !ahir hidup9 cukup bulan9 meninggal 4. !ahir hidup9 kurang bulan9 masih hidup . !ahir hidup9 kurang bulan9 meninggal +. !ahir mati ,. Abortus . #idak tahu
Hal 12 dari 1
OVP
'AHA*IA
No Kasus
+. 3
b.Jika jaaban $ atau 1. ;+hari 2. ,;2- hari 5, 3.2 hari ; 12 bulan 4. .@ 12 *lahir hidup, bulan meninggal+! c. bayi lahir dengan kelainan 1."a9 sebutkan .......... ba
7. MASALAH NON MEDIS
Apakah masalah berikut ditemui?
*istem
5ontoh
3ingkari
(ersonal%Kelu #erlambat mencari bantuan arga%7asyara kat 7enolak pengobatan atau dira
*istem di masyarakat *IA=A9 /A*!IN9 /esa *iaga9 ': *iaga9 (4K Kondisi lain yang rele8an mis. bayi tidak diinginkan9 kekerasan dalam rumah tangga Hubungan pasien dengan keluarga9 masyarakat dan petugas kesehatan Hubungan keluarga dengan masyarakat dan petugas kesehatan Kebiasaan setempat &ika ada bayi yang memerlukan pertolongan *istem #idak tersedianya transportasi !ogistik dari rumah ke 0asilitas #ransportasi9 kesehatan Komunikasi9 #idak tersedianya transportasi
Hal 13 dari 1
OVP
Diisi Tim
1.
"a 2. #idak 3.#idak tahu 2. "a 2. #idak . #idak tahu 1. 'endah 2. 5ukup . #idak tahu 1. Ada 2. #idak ada . #idak tahu 1. Ada 2. #idak ada . #idak tahu 1.)aik 2.#idak baik . #idak tahu 1.)aik 2.#idak baik . #idak tahu 1.Ada 2.#idak ada .#idak tahu 1. "a 2. #idak . #idak tahu 1. "a 2. #idak
'AHA*IA
No Kasus
Akses $arak9 antar 0asilitas kesehatan )udaya9 !okasi 0asilitas sulit di&angkau *osial ekonomi #idak tersedianya biaya untuk persalinan%ru&ukan Administrasi Kesulitan dalam pengurusan *urat Keterangan #idak 7ampu Askes =akin
. #idak tahu 1. "a 2. #idak . #idak tahu 1. 1. "a 2. #idak . #idak tahu 1. "a 2. #idak . #idak tahu
;. RESUME KEMATIAN <- HARI TERMASUK LAHIR MATI 1. Keadaan bayi .............................................................................................................. ............... 2. Keadaan ibu .............................................................................................................. ...............
KEMATIAN =-2; HARI 1. Keadaan bayi ............................................................................................................ ...............
2. Keadaan ibu .................. .....................................................................................
............
>.
FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH: Nama
Hal 14 dari 1
OVP
'AHA*IA
No Kasus
$abatan DaE #elepon #anggal
Hal 1 dari 1
#anda tangan
OVP
'AHA*IA
