LAPORAN MINGGUAN WABAH KE* …………………….. TAHUN …………………… Kabupaten / Kota : ……………………………………………… Jml Desa : ……………………………………. Jml Lapor : ………… Jml Balita Ditimbang : ………….. Jml Persalinan :
No
1
Desa / Kelurahan
2
Kete Ketera rang ngan an :
M i n g g u K e * *
3
D I A R E
K H O L E R A
D B D
P E S
P O L I O / A F P
D I F T E R I
< 5 t h
> 5 t h
P/M
P/M
P/M
P/M
P/M
P/M
4
5
6
7
8
9
C A M P A K
P N E U M O N I A < 5 t h
T N
M A R A S M U S
K W A S H I O R K O R
M A R A S & K W A S
T B
< 2 t h
> 2 t h
P/M
P/M
P/M
P/M
P/M
P/M
P/M
P/M
P/M
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Jen Jenis Poten otensi si KLB KLB dii diisi si samp sampai ai KLB KLB nih nihil il sela selama ma 2 min mingg ggu u ber bertu turu rutt-tu turu rutt * Minggu Pengiriman Laporan ** Diisi Mi Minggu Ke Kejadian *** *** Isi Isi Pote Poten nsial sial KLB KLB lain lainn nya Kolom 4 - 8 Kasus/Kematian (mis Kasus 10 Kematian 5 diisi 10/5) kematian termasuk kasus Analisis penyakit / St gizi atau kematian yang menunjukkan bermakna sebutkan : ……………………… Desa yang menunjukkan kenaikan : ……………………………………………………………………………….. Kasus Kelompok Umur …………………………………………………………………………………….. Tindak lanjut yang telah / akan diambil : …………………………………………………………
Mengetahui : Kepala Puskesmas ……………………………
………….. Jml Kelahiran Hidup : ……………..
K E M A T I A N I B U
L A H I R M A T I
K E M A T I A N B A Y I
19
20
21
………….. Jml Kelahiran Hidup : …………….. K E NM E A O T I A N
B B L R
B G M
B A N U E MM I L I A
22
23
24
25
Pemegang Program,
***
………….. Jml Kelahiran Hidup : …………….. K E NM E A O T I A N
B B L R
B G M
B A N U E MM I L I A
22
23
24
25
Pemegang Program,
***
Data Dasar Puskesm UPTD PUSKESMAS KECAMATAN NO NAMA DESA/KEL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 PUSKESMAS
: : JML PENDUDUK < 2 TH
0
Data Dasar Puskesm UPTD PUSKESMAS KECAMATAN NO NAMA DESA/KEL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 PUSKESMAS
: : JML PENDUDUK < 2 TH
0
s JML PENDUDUK < 5 TH JML PENDUDUK > 5 TH JML TH JML PENDUDUK TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
