Format Catatan Keperawatan

FORMAT CATATAN KEPERAWATAN

HARI/TGL/JAM Senin

 NO DP I

TINDAKAN KEPERAWATAN 1. Menentukan

faktor

yang

berhubungan

18/04/2011

dengan situasi individu penyebab koma

09:00

Respon : keluarga mengatakan klien pekerja keras.

10:00

TTD/NAMA

Surahman Dasikin

2. Monitor dan catat status neurologist secara teratur  Respon : keluarga mengatakan klien tidak  Surahman Dasikin sadar dari kemarin

10:15

3. Monitor tanda-tanda vital TD: 180/100 mmHg, Suhu 36

5 0

C

 N : 90 x/menit , RR : 30x/menit 10:18

Surahman Dasikin

4. Evaluasi pupil, catat ukuran dan reaksi Respon : pupil sama besar dan bereaksi terhadap cahaya

Senin

II

Surahman Dasikin

1. Membantu menentukan derajat fungsional

18/04/2011

Respon : klien mengalami hemiparase pipi

10:20

kanan

Surahman Dasikin

2. Membedakan antara afasia dan disatria. 10:30

Respon : klien mengalami afasia

Surahman Dasikin

3. Berbicara dengan nada normal. 10:55

Respon : klien merasa senang dan tidak  marah

Surahman Dasikin

26

Senin

III

1. Merubah posisi tiap 2 jam. ja m.

18/04/2011

Respon : keluarga melanjutkan intervensi

11:00

Surahman Dasikin 2. Mulai latihan aktif /pasif rentang sendi

11:30

 pada semua aktivitas Respon : belum ada perubahan, intervensi

Surahman Dasikin

dilanjutkan keluarga setiap hari 12:00

3. Mengevaluasi

penggunaan

alat

bantu

 pengatur posisi Respon : digunakan hanya bantal

Selasa

I

1. Menentukan

factor

yang

Surahman Dasikin

berhubungan

19/04/2011

dengan situasi invidu penyebab koma

10.00

Respon  

pekerja

:

keluarga keras

mengatakan

dan

tulang

klien

Surahman Dasikin

punggung

keluarga, jadi makin sulit jika klien tidak   bekerja 10 .10

2. Monitor dan catat status neurologist secara teratur  Respon : kesadaran klien compos mentis

Surahman Dasikin

namun tampak lemah 10.15

3. Monitor tanda-tanda vital Respon : TD : 150/90 mmHg Suhu : 37

0

 N : 80x/menit RR : 30x/menit 10.20

Surahman Dasikin

4. Evaluasi pupil, catat ukuran dan reaksi Respon : pupil klien tampak sama besar  dan sudah bereaksi

10.25

II

Surahman Dasikin

1. Membantu menentukan derajat fungsional Respon : belum ada perubahan, klien masih mengalami hemiparase pipi kanan

Surahman Dasikin

27

10.30

2. Membedakan antara afasia dan disatria Respon : klien masih mengalami afasia Surahman Dasikin

10.45

3. Berbicara dengan nada normal Respon : klien belum mau berbicara

10.50

III

Surahman Dasikin

1. Merubah posisi tiap 2 jam. Respon : klien mau bekerja sama merubah  posisinya meskipun masih lemah

11.02

Surahman Dasikin

2. Mulai latihan aktif atau pasif rentang sendi  pada semua aktivitas. Respon : masih belum ada perubahan dan intervensi dibantu keluarga.

11: 15

3. Mengevaluasi

penggunaan

Surahman Dasikin alat

bantu

 pengatur posisi. Respon : klien masih menggunakan bantal

Rabu

I

1. Menentukan

factor

yang

Surahman Dasikin

berhubungan

20/04/2011

dengan situasi individu penyebab koma

09 : 20

Respon : keluarga mau menerima nasehat Surahman Dasikin dan telah menasehati klien

09 : 30

2. Monitor dan catat status neurologist secara teratur  Respon : kesadaran klien compos mentis

Surahman Dasikin

dan sudah mulai mau berinteraksi dengan yang lain 10 : 00

3. Monitor tanda-tanda vital Respon : TD : 130/80 mmHg Suhu : 37  N : 80x/menit RR : 30x/menit

0

Surahman Dasikin

28

10 : 40

4. Evaluasi pupil, catat ukuran dan reaksi Respon : pupil klien tampak sama besar  dan sudah bereaksi dengan normal

10 : 50

II

Surahman Dasikin

1. Membantu menentukan derajat fungsional fungsional Respon : klien mengalami hemifarase pipi kanan namun sudah mulai membaik 

11 : 00

Surahman Dasikin

2. Membedakan antara afasia afa sia dan dan disatria Respon : klien yang semulanya mengalami afasia sudah mulai membaik 

11 : 15

Surahman Dasikin

3. Berbicara dengan nada normal Respon : respon klien sangat bagus dan klien mulai tampak tenang

11 : 30

III

Surahman Dasikin

1. Merubah posisi tiap 2 jam Respon : klien sudah bisa bergerak tanpa  bantuan meskipun lambat

11 : 45

Surahman Dasikin

2. Mulai latihan aktif/ pasif rentang sendi pada semua aktifitas Respon : klien sudah bisa melakukan sendiri

12 : 00

Surahman Dasikin

latihan yang dianjurkan 3. Mengevaluasi

penggunaan

alat

bantu

 pengatur posisi Respon : klien sudah tidak menggunakan

Surahman Dasikin

alat bantu lagi

29

FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

HARI/TGL/JAM senin

 NO

CATATAN PERKEMBANGAN

DP I

TTD/NAMA

S : keluarga mengatakan klien tidak sadar 

19/04/2011

sejak kemarin

09:00

O : - perubahan tingkat kesadaran kesadaran -

Perubahan respons sensorik / motorik 

-

Perubahan TTV

Surahman Dasikin

160/100 mmHg, nadi 90 x/menit RR : 22 x/ menit, suhu : 36,5 0C A : perubahan perubaha n perjusi jaringan perifer  P : Intervensi dilanjutkan

09 : 35

II

S : Keluarga mengatakan sebelum ini klien sering mengeluh sakit kepala dan bicara klien pelo O : - Klien masih tampak lemah -

Klien tampak apraksia

-

Wajah hemiparase kanan

Surahman Dasikin

A : Gangguan komunikasi verbal P : Lanjutkan Intervensi

10 : 45

III

S : Keluarga mengatakan klien sangat lemah dan sulit bergerak  O : - Tampak Kelemahan pada koordinasi klien -

Surahman Dasikin

Penurunan kekuatan otot

A : Kerusakan mobilitas fisik  P : Lanjutkan Intervensi

30

Selasa

I

S : keluarga mengatakan klien sudah sadar 

20/04/2011

dan mulai membaik 

10:20

O : - perubahan tingkat kesadaran kesadaran -

Perubahan respons sensorik / motorik 

-

Perubahan TTV

Surahman Dasikin

A : perubahan perfusi perfusi jaringan perifer  perifer  P : Intervensi dilanjutkan

11 : 30

II

S : keluarga mengatakan klien jarang lagi mengeluh sakit kepala O : - Klien tampak lemah -

Klien tampak apraksia

-

Wajah hemiparase kanan

Surahman Dasikin

A : Gangguan komunikasi verbal P : Lanjutkan Intervensi

11 : 40

III

S : Keluarga mengatakan klien masih lemah namun sudah bisa bergerak  O : - Tampak Kelemahan pada koordinasi klien -

Surahman Dasikin

Penurunan kekuatan otot

A : Kerusakan mobilitas fisik  P : Lanjutkan Intervensi

31

Rabu

I

S : keluarga mengatakan klien sudah membaik 

20/04/2011

dan sudah mau berbicara b erbicara

11:00

O : - ekspresi wajah ceria -

Klien tampak mau berinteraksi

-

TTV normal

Surahman Dasikin

TD : 130/80 mmHg, nadi 80x/menit 0

RR : 20x/menit, suhu 36 C A : masalah teratasi P : intervensi dihentikan

11 : 30

II

S : klien mengatakan sudah tidak sakit kepala lagi O : - ekspresi ceria -

Tampak apraksia klien mulai membaik  Surahman Dasikin dan hilang

-

Wajah

hemiparase

kanan

tampak 

membaik dan mulai normal kembali A : masalah teratasi P : Intervensi dihentikan

11 : 45

III

S : klien mengatakan sudah

bisa bergerak 

 bahkan berjalan sendiri O : - Tampak klien sudah bisa beraktivitas sendiri

Surahman Dasikin

A : masalah tertasi P : Intervensi dihentikan

32