Makalah Dokumentasi Keperawatan pre operatif BAB I PENDAHULUAN A. Latar belakang Keperawatan perioperatif merupakan tahapan awal dari keperawatan perioperatif. Kesuksesan tindakan pe…Full description
Scaffold
khairiah.Am.KepFull description
bahan laparoskopi operatif
OperatifFull description
obgynFull description
askeb ivDeskripsi lengkap
Deskripsi lengkap
perioperatifDeskripsi lengkap
Lembar Asuhan Keperawatan Dan Catatan Perkembangan Nyeri
perioperatif
test
PreFull description
askeb ivFull description
TubektomiDeskripsi lengkap
Asuhan keperawatan intra operatifFull description
oFull description
peran perawat perioperatifDeskripsi lengkap
RM : 38
Nama Pasien Pasien :
CATATAN KEPERAWATAN PERI OPERATIF (INTRA DAN PASCA OPERATIF)
Isi label pasien dan label alergi obat sesuai petunjuk
2.
Dokumentasi harus lengkap dan sebaiknya ditulis dengan tinta warna hitam
3.
Isi semua daftar isian dengan jelas
4.
Gunakan singkatan yang telah diakui dan disepakati
5.
Semua waktu ditulis dalam format yang telah disediakan
6.
Jangan mmenghapus bila salah coret bubuhkan paraf dan tanggal
7.
BERI TANDA GARIS ““ -” JIKA TIDAK DILAKUKAN
8.
Beri tanda (ƴ) pada
9.
Beri tanda tambahan apabila diperlukan
yang
telah disediakan
A. CATATAN KEPERAWATAN INTRA OPERASI : Diisi lengkap oleh Staf Perawat Kamar Operasi
1. Time Out
Ya, Jam : ………………………………
Tidak
2. Cek ketersediaan peralatan dan fungsinya, a. Instrument b. Prothese/ Implant
Ya, Jam : ………………………………
Tidak
Ya, Jam : ………………………………
Tidak
Mulai Jam _____________________________ Jam _____________________________
Selesai Jam __________________________
Dilakukan operasi/ Jenis Oper asi _______________________________________________________ _______________________________________________________ Tipe Operasi
:
3. Tipe Pembiusan :
Elektif
Darurat
Bedah
Umum
Lokal
Regional
4. Tingkat Kesadaraan Waktu Masuk Kamar Operasi :
Terjaga
5. Status Emosi Waktu Masuk Kamar Operasi : Rileks
dibangunkan
Gelisah
6. Posisi Kanula Intra Vena : Tangan kanan/kiri
Kaki
7. Posisi Operasi (Diawasi oleh ______________)
Telentang
kanan/kiri
Lateral
8. Posisi Lengan : Lengan Terentang Ka/Ki
Mudah
Lengan
Arteri
Lain-lain
Tidak
line
Lithotomy
Ka/Ki
Minor
ada respon
CVP
Tengkurap
Lain-lain
Terlipat Ka/Ki
Lain-lain
9. Posisi Alat Bantu Yang Digunakan : Papan Lengan Penyanggah
Lain-lain
10. Memakai Kateter Urine : Tidak
Dalam
Di
11. Persiapan Kulit
Povidone-Iodine
Hibiscrub
: Chlorhexidine 70% Lain-lain
Lain-lain
Kamar Operasi
Ruangan
_________________________
12. Pemakaian Diathermy : Tidak
Monopolar
Bipolar
Lokasi dari Dipersive Elektrode : Bokong Ka/Ki
Paha
Pemeriksaan Kondisi Kulit Sebelum Operasi : Utuh
Menggelembung
Lain-lain____________
Pemeriksaan Kondisi Kulit Sesudah Operasi :
Utuh
Menggelembung
Lain-lain____________
Kode Unit Elektrosurgical _____________)
Tidak
13. Unit Pemanas/ Pendingin Operasi : Ya (Kode Unit ________________)
Pengaturan
Ka/Ki
Lain-lain____________
Temperatur ______ 0C Jam mulai ______
Jam Selesai ________________
14. Pemakaian Torniquet (Diawasi Oleh ______________) Lokasi Lengan Kaki
Hitungan ACC oleh Dokter Bedah, Tanda tangan dan nama jelas : ………………………………………………………………………………………… Catatan : ………………………………………………………………………………………… Jika dihitung tidak jelas X-Ray :
Ya
Tidak
18. Pemakaian Drain TIPE DRAIN
19. Irigasi Luka
:
Antibiotik
Sodium
Chloride 0,9%
Glysin
UKURAN
Antibiotik
H2O2
20. Pemakaian Cairan :
JENIS DRAIN
KETERANGAN
Spray
Lain-lain
: _____________Liter
BSS
Solution
Air untuk irigasi : ____________________ Liter
Sodium
Chloride 0,9% __________________ Liter
21. Balutan
:
Tidak
22. Spesimen
:
Histologi
Section
Ada
Sitologi
Lain-lain Pressure
(Jenis __________)
(Jenis ___________)
Kultur
(Jenis __________)
(Jenis __________)
Frozen
Lain-lain _____________ (Jenis __________)
Jumlah Total Jaringan / Cairan Pemeriksaan : ___________________________________________ Spesimen untuk pasien Jenis dari jaringan __________________
: ___________________________________________
Jumlah dari jaringan : ___________________________________________
_________________________ Tanda Tangan dan Nama Jelas Perawat Instrument *Coret seperlunya
_________________________ Tanda Tangan dan Nama Jelas Perawat Sirkulasi Tanggal ________________Jam_____
B. ASUHAN KEPERAWATAN PASCA OPERASI : Diisi lengkap oleh staf Perawat Ruang Pulih Sadar
Rawat pasca Operasi
:
Transport
Ruang
:
pulih/ Bedah Minor
ICU
Strecher
HDU
Kursi
Roda
Tempat
Tidur
Waktu : _______________ Pengkajian Pasca Operasi
1. Keadaan Umum
:
Memuaskan
Jelek
2. Tingkat Kesadaran :
Terjaga
Mudah
3. Jalan Nafas
:
Tidak
4. Pernafasan
:
Spontan
Dibantu
5. Terapi Oksigen
:
Tidak
O2
6. Kulit : Datang
:
Kering/lembab
Merah
Keluar
:
Lainnya
7. Sirkulasi
:
Merah
Muda
Kebiru-biruan
8. Posisi pasien
:
Lateral
Ka/Ki *
Tersanggah
dibangunkan
Nasal
Lainnya
Muda/Biru
Respirasi
Warna kulit
: __________
Hangat/Dingin
: ____________
ke atas
Tekanan sistolik 20% dari pre anestesi 20-50 %
2
>50 %
0
Sadar penuh
2
Bangun jika dipanggil
1
Belum respon
0
Mampu bernafas dan batuk
2
Sesak atau bernafas dengan periode apnea Apnea
1
30
45
1
2
3
4
Jam pindah Ruang perawatan
4
Jam pindah Ruang perawatan
0 2
Sianosis
0 4
15
___________
1
Hangat, kulit kering, warna merah muda Pucat, dingin
Mampu menggerakan ekstremitas Mampu menggerakan 2 Ekstremitas ekstremitas Mampu menggerakan 0 ekstremitas Boleh pindah ruang jika skor ≥ 8
Lainnya
Jam Jam Pasca Anestesi
Pre-Anestesi Vital Sign/Source
Keasadaran
berespon
ada masalah
ALDRETTE SCORE (DEWASA)
Sirkulasi
Tidak
1
2 1 0
STEWARD SCORE (ANAK-ANAK)
Post Anestesi
Jam Jam Pasca Anesstesi
Pre-Anestesi Vital Sign/Source Sadar penuh Bangun jika dipanggil Belum respon Batuk/ Menangis Respirasi Berusaha bernafas Perlu bantuan bernafas Gerakan beraturan Aktifitas Derakan tanpa tujuan Tidak bergerak Boleh pindah Ruang Jika Skor ≥ 5 Kesadaran
2 1 0 2 1 0 2 1 0
15
30’
45’
1
2
3
BROMAGE SCORE (SAB/SUB ARACHNOID BLOCK)
Post Anestesi
Jam Jam Pasca Anestesi
Pre-Anestesi Vital Sign/Source Gerakan penuh dari tungkai Tak mampu extensi tungkai Tak mampu flexi lutut Tak mampu flexi pergelangan kaki Boleh Pindah Ruang Jika Skor 0
Tanda vital Aktivitas, status mental
15’
30’
1
2
3
3
POST ANESTHETIC DISCHARGE SCORING SYSTEM (Untuk Pasien Rawat Jalan Dewasa Dan Anak) Perdarahan surgical
Mual muntal Skor total PROTOKOL NYERI DI PACU (Post Anestesi Care Unit) Nama obat
Tanggal
Tanda tangan
OBSERVASI TANDA-TANDA VITAL DI RUANG PULIH DASAR : Jam I Jam II 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 200 55 55
VAS/FLACC
10 9
Nadi RR
8 7
150
6 5 4 3
TD Sis Dias 100 Sat O2
2 1 0
INFUS
Kumulatif
Waktu
Jam I
4
0 1 2
Nyeri
No
45’
Jam pindah Ruang perawatan
Jam II
Masalah Aktual
OUTPUT URINE Jam III Jam IV
Instruksi
Tindakan
Total Output
Jam Pemberitahuan Perawat Ruangan : ______________________ Jam Perawat Ruangan Datang Nama Perawat Ruangan
: ______________________ : ______________________
Tanggal : _____________
_____________________ Perawat Ruang Pulih *Coret Seperlunya
