FORMAT PENGKAJIAN ANTENATAL KEPERAWATAN MATERNITAS
Nama Mahasiswa Mahasiswa :…………..
NIM :……………………. :…………………….
Tanggal Masuk
Jam Masuk ………………………..
…………….
Ruang /Kelas
…………
Kamar No
Pengkajian tanggal ……………
A.
……………………..
Jam
……………………..
IDENTITAS
Nama Pasien Pasien
:……………
Nama Suami
Umur
:……………
Umur
:……… ….
Suku Bangsa
………..
Suku Bangsa
:…………..
Agama
………….
Agama
:………….
Pendidikan
:……… ………
Pendidikan
:………… …
Pekerjaan
:……………
Pekerjaan
:………… …..
Alamat Rumah
:………………
Alamat Rumah
:………………
Status Perkawinan :……………… B.
:………………
Status Perkawinan :………………
RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Obstetri a. Riwayat Menstruasi Menarche umur :…………… ……….
Siklus :…………………… ………
Banyaknya :…………………… …..
Lamanya ………………………
HPHT :…………… ……………..
Keluhan :……………………….
b. Riwayat Kehamilan, persalinan dan Nifas Anak ke
Kehamilan
N
Ta
Umur
Penyul
o
hu
Kehamil
it
n
an
Persalinan Persalin an Jenis
c. Kehamilan Sekarang
Komplikasi nifas
Penol
Penyul
Laser
Infeks
Perdara
ong
it
asi
i
han
Anak Jenis
B B
PJ
Diagnosa Kehamilan :............................................... .................
Usia Kehamilan :............................................................................
Imunisasi
ANC :................................................................................
Keluhan selama hamil dan keluhan saat saat ini :................................ :.... ............................
Pengobatan Pengobatan selama hamil :....................................... ....................
Pergerakkan Pergerakkan janin .................................................. .........................
Rencana perawatan bayi
Keterangan.......................................................................................
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :........
Breast care :..................................................
Perineal care :.............................................................
:...............................................................................
(
) sendiri
(
) orang tua
Nutrisi :............................................................
Senam nifas : .....................................................................
KB :........................................................................
Menyusui : .................................................................... a. Riwayat Keluarga Berencana
1.
Melaksanakan KB : (…. ) Ya (……)Tidak
2.
Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan……..........…
3.
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi………………….…
4.
Masalah yang terjadi………………… b. Riwayat Kesehatan
a.
Penyakit yang pernah dialami Ibu……………………...……..
b.
Pengobatan yang didapat…………… 1. Riwayat penyakit keluarga……………………….. 2. Keterangan : ……………………..…………..
c.
Riwayat Lingkungan 1. Kebersihan…………………………………………………… 2. Bahaya…………………………………… Bahaya………………………………………………….. ……………..
3. Lainnya. Sebutkan………………………………………………… …………………………………………………………………………. c.
Aspek Psikososial
1.
Apakah kehamilan ini direncanakan oleh ibu dan pasangan ??.........
2.
Harapan yang ibu inginkan selama kehamilan.............................................
3.
Bagaiman dukungan pasangan terhadap kehamilan ini......................
4.
Bagaimana sikap anggota keluarga lainnya terhadap kehamilan ini............
5. d.
Lainnya. Lainnya. Sebutkan............................................................... ...... Kebutuhan Dasar Khusus
(
) lain lain
Pola Nutrisi Frekuensi makan........................................................................ ....
Nafsu makan Jenis makanan rumah....................................................... Makanan yang tidak disukai/ alergi pantangan
Pola eliminasi BAK
Frekuensi ..................................................................................
Warna.........................................................................................
Keluhan saat BAK............................................................................
BAB
Frekuensi .......................................................................................
Warna...............................................................................................
Bau...............................................................................................
Konsistensi..........................................................................................
Keluhan................................................................................................
.................................................................................................................................................. Pola personal hygiene
Mandi..................................................................................................
Oral Hygiene...................................................................................
Cuci Rambut.............
Lainnya.........................................................................................
Pola istirahat dan tidur
Lama tidur.....................................................................
Kebiasaan sebelum tidur.................................. .............
Keluhan.........................................................................
...................................................................................................................................................... Pola aktifitas dan latihan.............................................. ..............
Kegiatan dalam pekerjaan..................................................................... ...
Waktu bekerja......................................................................................
Olah raga...........................................................................................
Frekuensi.................................................................................................
Kegiatan waktu luang.......................................................... ..............
Keluhan dalam aktivitas.................................................. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Merokok...................................................................
Minuman keras........................................................................................
Ketergantungan obat................................................... ......
e. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :………………
Kesadaran………
Tekanan darah:………………
Nadi …………………
Respirasi:………………… …………
Suhu ……………………………
Berat Badan:……………………….
Tinggi Badan ………………
Mata
Kelopak mata..................................................................
Gerakkan mata.......................................................................
Konjungtiva..............................................................................
Sklera.................................................................................................
Pupil.................................................................................................
Akomodasi...............................................................................................
Lainnya. Sebutkan............................................................................ ........ Hidung
Reaksi allergi
Sinus..........................................................................................................
Lainnya.......................................................................................
.........................................................................................................................
Mulut dan Tenggorokkan
Gigi geligi..............................................................
Kesulitan menelan Lainnya.................................................................................. ............
Dada & Aksila
Mammae : ..............................................................................
Aerolla mammae.................................................................................
Papila mammae
Colostrum...............................................................................................
Pernapasan
Jalan napas...............................................................................................
Suara napas................................................................................
Penggunaan otot bantu pernapasan........................................... .............
Sirkulasi Jantung
Frekuensi nadi..........................................................................................
Irama................................................................
Kelainan bunyi jantung.......................................................... ........
Keterangan :..........................................................................................
Abdomen
Membesar…………………………………………………………….
Linea…………………………………………………
Striae…………………………………………………………………….
Leopold 1……………………………………………………………..
Leopold II…………………………………………………….
Leopold III……………………………………………………
Leopold IV………………………………
DJJ……………………………………………………………………………………….
Genital
Keputihan………………………………………………………………..
Pap Smear……………………………………………………………….
Lainnya…………………………………………………………………………………….
Ekstrimitas
Turgor kulit………………………………………………...
Warna kulit………………………………………………
Kesulitan dalam pergerakkan…………………
Lainnya……………………………………………………………………………..
d.
DATA PENUNJANG
Laboratorium………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………… .…………………………………………………………………………………….
USG…………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……
Terapi yang didapat…………………………………………
……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… e.
DATA TAMBAHAN
…………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………
Surabaya,…………………….. Pemeriksa…………………….
(………………………………)
FORMAT PENGKAJIAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI KEPERAWATAN MATERNITAS
Nama Mahasiswa :…………..
NIM :……………………..
Tanggal Masuk
:………
Jam Masuk :…… ………
Ruang /Kelas
:…………… ….
Kamar No
:…………………………..
Jam
:………………………….
Pengkajian tanggal :……… …
A. IDENTITAS
Nama Pasien
:………………
Nama Suami
Umur
:...................
Umur
:.....................
Suku Bangsa
:............................
Suku Bangsa
:.............................
Agama
:..............................
Agama
:……….
Pendidikan
:……………
Pendidikan
:…………
Pekerjaan
:……………
Pekerjaan
:…………
Alamat Rumah
:……… ….
Alamat Rumah
:…………
Status Perkawinan :
:………………..
Status Perkawinan :…………..
B. STATUS KESEHATAN SAAT INI
Alasan kunjungan ke rumah sakit......................................................
Keluhan utama saat ini............................................. ................
Timbulnya keluhan ............................................................. .....
Faktor yang memperberat............................................. ...........
Upaya yang dilakukan untuk mengatasi.............................
Diagnosa Medik............................................................................
C.
RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Obstetri a. Riwayat Menstruasi Menarche umur ……………….
Siklus ………………….
Banyaknya ………………
Lamanya ………………
HPHT
Keluhan …………. b. Riwayat Kehamilan, persalinan dan Nifas yang lalu Anak ke No
Thn
Kehamilan Umur
Penyulit
Persalinan Jenis
Penolong
Komplikasi nifas Penyulit
Laserasi
Infeksi
Anak Per
Jenis
BB
P
Kehamilan
dara
J
han
c. Genogram
d. Kehamilan Sekarang
Diagnosa Kehamilan :............................................... ...........
Usia Kehamilan :.............................................................................
Imunisasi:....................................................................................
ANC :..............................................................................................
Keluhan selama hamil dan keluhan saat ini :.............................
Pengobatan selama hamil :....................................... ..............
Pergerakkan janin ................................................. ...............
Rencana perawatan bayi
Keterangan.......................................................................................
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :............................... ..................
Breast care :............................................................................
Perineal care :......................................................................
(
) sendiri
(
) orang tua
Nutrisi :................................................................................... ..
Senam nifas : ....................................................................
KB :......................................................................................
Menyusui : ...............................................................................
2. Riwayat Keluarga Berencana
Melaksanakan KB : ( ) Ya ( )Tidak
Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan……………
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi………………………………….
Masalah yang terjadi……………………………………………
3. Riwayat Kesehatan
Penyakit yang pernah dialami Ibu
(
) lain lain
Pengobatan yang didapat………………………………………
Riwayat penyakit keluarga…………………………………..
Keterangan :……………… ……………………………….
.................................................................................................................................................... Riwayat Lingkungan
Kebersihan………………………………………………..
Bahaya……………………………………………………………
Lainnya. Sebutkan………………………………………..
……………………………………………. 4. Aspek Psikososial
Apakah kehamilan ini direncanakan oleh ibu dan pasangan??
Harapan yang ibu inginkan selama kehamilan....................................
Bagaiman dukungan pasangan terhadap kehamilan ini
Bagaimana sikap anggota keluarga lainnya terhadap kehamilan ini.....
Lainnya. Sebutkan............................................................................ ...
5. Kebutuhan Dasar Khusus a. Pola Nutrisi Frekuensi makan............................................................. ...........
Nafsu makan........................................... ..................................
Jenis makanan rumah.................................................
b. Makanan yang tidak disukai/ alergi pantangan c. Pola eliminasi BAK
Frekuensi..............................................................................................
Warna..................................................................................................
Keluhan saat BAK BAB
Frekuensi ...........................................................................
Warna.....................................................................................................
Bau......................................................................................................
Konsistensi.........................................................................................
Keluhan..............................................................................................
d. Pola personal hygiene
Mandi
Frekuensi................................................................................. Keterangan :.................................................................................................
Oral Hygiene
Frekuensi............................................................................................ Waktu...................................................................... Keterangan..................................................................................................
Cuci Rambut
Frekuensi............................................................................................... Keterangan............................................................................................... e. Pola istirahat dan tidur
Lama tidur...............................................
Kebiasaan sebelum tidur...................................................... .........
Keluhan.................................................................................................
f.
Pola aktifitas dan latihan
Kegiatan dalam pekerjaan.................................................. ........
Waktu bekerja.................................................. .....
Olah raga...............................................................................................
Frekuensi.............................................................................................
Kegiatan waktu luang.......................................................... ..................
Keluhan dalam aktivitas...................................................................
g. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Merokok................................
Minuman keras...............................................................................
Ketergantungan obat..................................................................... ..
D.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : ……………
Kesadaran ……………………
Tekanan darah :………… ….
Nadi :………………
Respirasi :…………… …
Suhu :………………… …
Berat Badan ………………
Tinggi Badan :……………
Mata
Kelopak mata
Gerakkan mata..................................
Konjungtiva...................................................................................
Sklera........................................................................................
Pupil.........................................................................................................
Akomodasi......................................................................................
Lainnya. Sebutkan........................................ .........
Hidung
Reaksi allergi..............................................................................
Sinus...................................................................................
Lainnya.....................................................................................
Mulut dan Tenggorokkan
Gigi geligi......................................
Kesulitan menelan....................................
Lainnya..............................................................................
Dada & Aksial
Mammae : ..................................................................................
Aerolla mammae............................................................
Papila mammae..................................................................
Colostrum......................................................
Pernapasan
Jalan napas...................................................................................
Suara napas....................................... ..
Penggunaan otot bantu pernapasan........................................... ......
Sirkulasi Jantung
Frekuensi nadi......................................................... ...........
Irama.................................................................................................
Kelainan bunyi jantung....................................... ................
Keterangan :..............................................................................
Abdomen
Perineum/ vulva………………………………………
Vesika Urinaria……………………………………
Striae……………………………………………………………
Lainnya…………………………………………………………
Genital
Keputihan……………………………………………………………
Pap Smear……………………………………………
Lainnya………………………….………………………………
Ekstrimitas
i.
Turgor kulit
ii.
Warna kulit
iii.
Kesulitan dalam pergerakkan
iv.
Lainnya…………………………………………………………….. E.
DATA PENUNJANG
Laboratorium…………………………………………………………….
USG……………………………………………………………...
F. Terapi yang didapat
G.
DATA TAMBAHAN
……………………………………………………………………………………………….
Surabaya,…… ……………. Pemeriksa
(…………………….)
ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS FORMAT PENGKAJIAN PADA POST PARTUM
Tanggal masuk Ruang/kelas Pengkajian tanggal Jam masuk Kamar no. Jam pengkajian
: : : : : :
........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................
I. IDENTITAS Nama pasien Umur Suku/bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Status perkawinan
: : : : : : : :
.................................. .................................. .................................. .................................. .................................. .................................. .................................. ..................................
Nama suami Umur Suku/bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat
II. RIWAYAT KEPERAWATAN 1. Riwayat Obstetri A. Riwayat Menstruasi Menarche : umur ......................... Banyaknya : .................................. HPHT : ..................................
Anak ke No.
Tahun
: : : : : : :
Siklus Lamanya Keluhan
.................................. .................................. .................................. .................................. .................................. .................................. ..................................
: teratur ( ) tidak ( ) : .................................. : ................................
B. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas Yang Lalu Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Umur kehamilan
Penyulit
Jenis
Penolong
Penyulit
Laserasi
Infeksi
Anak Perdarahan
Jenis
BB
C. Genogram
D. Post Partum Sekarang Riwayat persalinan sekarang : ............................................. ................................................... Tipe persalinan : Spontan/bantuan .............................. Lama persalinan : Kala I : ..................... jam Kala III : ..................... jam Kala II : ..................... jam Kala IV : ..................... jam E. Rencana Perawatan Bayi : ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain-lain Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi : Breast care : ......................................... Perineal care : ......................................... Nutrisi : ......................................... Senam nifas : ......................................... KB : .........................................
PJ
Menyusui
: .........................................
2. Riwayat Keluarga Berencana Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : ......................................... Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : ......................................... Masalah yang terjadi : ............................................... ................................. 3. Riwayat Kesehatan Pengobatan yang pernah dialami ibu : .................................................................................... Pengobatan yang didapat : .................................................................................... Riwayat penyakit keluarga ( ) Diabetes mellitus ( ) Penyakit jantung ( ) Hipertensi ( ) Penyakit lainnya : sebutkan ......................................... 4. Riwayat Lingkungan Kebersihan : ............................................. ..................................................................... Bahaya : ............................................. ..................................................................... Lainnya, sebutkan : ............................................. ..................................................................... 5. Aspek Psikososial a. Persepsi ibu setelah bersalin : ................................................ ............... b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari? .......... ........... Bila ya bagaimana .................................................................................................................... c. Harapan yang ibu inginkan setelah bersalin : ................................................ ............... d. Ibu tinggal dengan siapa : ................................................. .............. e. Siapa orang yang terpenting bagi ibu : ................................................ ............... f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : ................................................ ............... g. Kesiapan mental untuk menjadi seorang ibu : ( ) ya ( ) tidak 6. Kebutuhan Dasar Khusus A. Pola nutrisi 1) Frekwensi makan : ...................................................................................................... 2) Nafsu makan : ...................................................................................................... 3) Jenis makanan rumah : ...................................................................................................... 4) Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : ................................................................. B. Pola eliminasi 1) BAK Frekwensi : ........................... kali Warna : ................................. Keluhan : ................................. 2) BAB Frekwensi : ........................... /hari Warna : ..................................... Bau : ..................................... Konsistensi : ..................................... Keluhan : ..................................... C. Pola personal hygiene 1) Mandi Frekwensi : ..................................... /hari Sabun : ( ) ya ( ) tidak 2) Oral hygiene Frekwensi : ..................................... /hari Waktu : ( ) pagi ( ) sore ( ) setelah makan
3) Cuci rambut Frekwensi : ..................................... /hari Shampoo : ( ) ya ( ) tidak D. Pola istirahat tidur 1) Lama tidur : ............................................. ................................................... 2) Kebiasaan sebelum tidur : ............................................. ................................................... 3) Keluhan : ............................................. ................................................... E. Pola aktifitas dan latihan 1) Kegiatan dalam pekerjaan: ............................................. ................................................... 2) Waktu bekerja : ( ) pagi ( ) sore ( ) malam 3) Olahraga : ( ) ya ( ) tidak Jenisnya : ................................................................ Frekwensi : ................................................................ 4) Kegiatan waktu luang : ............................................. ................................................... 5) Keluhan dalam aktifitas : ............................................. ................................................... F. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan 1) Merokok : ...................................................................................................... 2) Minuman keras : ...................................................................................................... 3) Ketergantungan obat : ...................................................................................................... 7. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : .................................. Tekanan darah : .................................. Respirasi : .................................. Berat badan : ............................. kg
Kesadaran Nadi Suhu Tinggi badan
: : : :
.................................. .................... /menit ............................. °C ..................................
Kepala, mata, kuping, hidung dan tenggorokan : Kepala : Bentuk ........................................................................................................................ Keluhan .................................................................................................................................... Mata : Kelopak mata : ............................................................................................................... Gerakan mata : ............................................................................................................... Konjungtiva : ............................................................................................................... Sklera : ............................................................................................................... Pupil : ................................................. .............................................................. Akomodasi : ............................................................................................................... Lainnya, sebutkan : ................................................. .............................................................. Hidung : Reaksi alergi : ............................................................................................................... Sinus : ............................................................................................................... Lainnya, sebutkan : ............................................................................................................... Mulut dan tenggorokan : Gigi geligi : ............................................................................................................... Kesulitan menelan : ................................................................................ ............................... Lainnya, sebutkan : ............................................................................................................... Dada dan axilla : Mammae : ............................................. ..................................................................... Areolla mammae : .................................. ................................................................................ Papilla mammae : ......................................................................................... ......................... Colostrum : ............................................. ..................................................................... Pernafasan : Jalan nafas : ............................................................................................................... Suara nafas : ............................................................................................................... Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : .............................................................................. Lainnya, sebutkan : ...............................................................................................................
Sirkulasi jantung : Kecepatan denyut apical : ........................................................................................ /menit Irama : ...................................................................................................... Kelainan bunyi jantung : ................................................................................ ...................... Sakit dada : ................................................... ................................................... Timbul : ...................................................................................................... Lainnya, sebutkan : ................................................... ................................................... Abdomen : Mengecil : ............................................................................................................... Linea & striae : ............................................................................................................... Luka bekas operasi : ............................................................................................................... TFU : ................................................... ............................................................ Kontraksi : ............................................................................................................... Lainnya, sebutkan : ................................................... ............................................................ Genitourinary : Perineum : ............................................................................................................... Lokhea : ................................................. .............................................................. Vesika urinaria : ............................................................................................................... Lainnya, sebutkan : ............................................................................................................... Ekstremitas (integumen/muskuloskeletal) Turgor kulit : ............................................................................................................... Warna kulit : ............................................................................................................... Kontraktur pada persendian ekstremitas : ............................................................ .................... Kesulitan dalam pergerakan : ................................................................. .................................. Lainnya, sebutkan : ............................................................................................................... III. DATA PENUNJANG 1. Laboratorium : 2. USG : 3. Rontgen : 4. Terapi yang didapat :
............................................... ...................................................................... ............................................... ...................................................................... ............................................... ...................................................................... ............................................... ......................................................................
IV. DATA TAMBAHAN ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................
Surabaya, ..................... Pemeriksa
(...............................)
ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS FORMAT PENGKAJIAN PADA GANGGUAN REPRODUKSI
I. Identitas klien Nama : …………………………………………………………………. Tempat/tgl lahir : …………………………………………………………………. Umur : …………………………………………………………………. Jenis kelamin : …………………………………………………………………. Alamat : …………………………………………………………………. Status perkawinan : …………………………………………………………………. Agama : …………………………………………………………………. Suku : …………………………………………………………………. Pendidikan : ...……………………………………………………………….. Pekerjaan : …………………………………………………………………. Lama bekerja : …………………………………………………………………. Tanggal masuk RS : …………………………………………………………………. Sumber informasi : …………………………………………………………………. Keluarga terdekat yang dapat segera dihubungi : …………………………………. Pendidikan : …………………………………………………………………. Pekerjaan : …………………………………………………………………. Alamat : ………………………………………………………………….
1.
2.
3. 4. 5. 6.
II. Status kesehatan saat ini Alasan kunjungan/keluhan utama : ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ………. Faktor pencetus : ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………… Lamanya keluhan ………………………………………………………………….. timbulnya keluhan : ( ) bertahap ( ) mendadak Faktor yang memperberat …………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………… Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : Sendiri……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… Oleh orang lain : ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………
7. Diagnosa medik : a. ………………………………………………………………tanggal :………………… b. ……………………………………………………………tanggal :………………… c. ……………………………………………………………tanggal :………………… III. Riwayat keluarga Genogram
1. a. b. c. d. 2.
3.
4.
5.
IV. Riwayat kesehatan masa lalu Penyakit yang pernah dialami Kanak-kanak : …………………………………………………………………... Kecelakaan : ……………………………………………………………………. Pernah dirawat :…………………………………………………………………. Operasi :………………………………………………………………………… Alergi Tipe : ……………………………………………………………………………………….…… Reaksi ……………………………………………………………………………………….…… Tindakan …………………………………………………………………………………. Imunisasi Tipe : …………………………………………………………………………………. Reaksi ……………………………………………………………………………......... Tindakan …………………………………………………………………………………. Kebiasaan Merokok/kopi/obat/alkohol/dll ………………………………………………………………………………………. obat-obatan Lamanya : …………………………………………………………………………... Sendiri : …………………………………………………………………………….. Orang lain (resep) : ………………………………………………………………….
V. Pemeriksaan fisik dan keluhan yang dialami Keadaan umum : 1. Kesadaran : …………………………………………………………………………. 2. Vital sign : S N T P Kepala Bentuk…………………………………………………………………………...Keluhan berhubungan : pusing/sakit kepala/………………………………
-
Mata : Ukuran pupil …………………………….. isokor ……………………………..
:
: yang
Reaksi terhadap cahaya ………………………………………………………… Akomodasi ……………………………………………………………………… Bentuk ………………………………………………………………………….. Konjungtiva …………………………………………………………………….. Fungsi penglihatan : § Baik/kabur/tidak jelas/ ……………………………………………………….. § Dua bentuk …………………………………………………………………... Tanda-tanda radang …………………………………………………………….. Pemeriksaan mata terakhir ……………………………………………………... Operasi …………………………………………………………………………. Kaca mata ………………………………………………………………………. Lansa kontak ……………………………………………………………………. Hidung Reaksi alergi ……………………………………………………………………. Cara mengatasinya ……………………………………………………………... Bagaimana frekuensinya dalam 1 tahun ………………………………………... …………………………………………………………………………………... Sinus ………………………………perdarahan ……………………………….. Mulut dan tenggorokan Gigi geligi ………………………………………………………………………. Kesulitan atau gangguan berbicara ……………………………………………... Kesulitan menelan ……………………………………………………………… Pemeriksaan gigi terakhir ………………………………………………………. Pernapasan Suara paru ………………………………………………………………………. Pola napas ………………………………………………………………………. Bentuk ………………………………………………………………………….. Sputum …………………………………………………………………………. Nyeri ……………………………………………………………………………. Kemampuan melakukan aktifitas ………………………………………………. Batuk darah ……………………………………………………………………... RO terakhir …………………………………………………hasil …………….. …………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………... Sirkulasi Nadi perifer …………………………………………………………………….. Capilary refill …………………………………………………………………... Distensi vena jugularis …………………………………………………………. Suara jantung …………………………………………………………………… Suara jantung tambahan ………………………………………………………... Irama jantung (monitor) ………………………………………………………... Nyeri ……………………………………………………………………………. Oedema …………………………………………………………………………. Palpitasi …………………………………………………………………………
Baal ……………………………………………………………………………... Perubahan warna (kulit,kuku,bibir,dll) …………………………………………. …………………………………………………………………………………... Clubbing ………………………………………………………………………... Keadaan ektremitas …………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………... Sinkop …………………………………………………………………………... Nutrisi Berat badan ………………….,tinggi badan……………………………………. Status gizi ………………………………………………………………………. Jenis diet ………………………………………………………………………... Napsu makan …………………………………………………………………… Rasa mual ………………………………………………………………………. Muntah ………………………………………………………………………….. Intake cairan ……………………………………………………………………. Eliminasi BAB : pola rutin ……………………………..obat pencahar ………………….. Kolostomi/ileostomi ……………………………………………………………. Konstipasi/obstipasi ……………………………………………………………. Diare ……………………………………………………………………………. BAK : pola rutin ……………………………………………………………….. Inkontinensia …………………………………………………………………… Hematuri ……………………………………………………………………….. Kateter ………………………………………………………………………….. Urine output ……………………………………………………………………. Reproduksi Kehamilan G : …………….P : …………….A :……………………………….. N o an ak
Ggan kehamil an
Proses persalinan
Lama Tempat persal persalin inan an/ penolon g
Masalah persalin an
Masalah nifas dan laktasi
Masala h bayi
Pemeriksaan payudara ..………………………………………………………… Keluhan payudara ……………………………………………………………....
Keadaan anak saat ini
-
-
-
1.
Pemeriksaan genetalia ………………………………………………………….. Keluhan genetalia ………………………………………………………………. Usia menarkhe…………………………………………………………………... Siklus menstruasi ………………………………………………………………. Karakteristik menstruasi ……………………………………………………….. Menopause …………………………keluhan yang muncul selama ini ………... …………………………………………………………………………………... masalah yang berhubungan dengan kesehatan reproduksi …………………….. …………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………... Sejak kapan …………………………sudah dilakukan apa…………………….. ………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………….. Pembedahan ginekologi ...……………………………………………………… Kapan …………………………………………………………………………… Pengaruh pembedahan terhadap kehidupan seksualitas ………………………... …………………………………………………………………………………... Pemeriksaan pap smear terakhir ………………………………………………... Hasil …………………………………………………………………………….. Keputihan ………………………………………………………………………. Pemeriksaan payudara sendiri ………………………………………………….. Penggunaan kateter …………………………………………………………….. Neurosis Tingkat kesadaran………………………GCS : E :………V :……..M :………. Disorientasi ……………………………………………………………………... Tingkah laku ……………………………………………………………………. Riwayat epilepsi/kejang/parkinson ……………………………………………... …………………………………………………………………………………... Reflek …………………………………………………………………………... Kekuatan menggenggam ……………………………………………………….. Muskuloskeletal Kekuatan otot …………………………………………………………………... Pergerakan ektremitas ………………………………………………………….. Nyeri ……………………………………………………………………………. Kekakuan ……………………………………………………………………….. Pola latihan gerak ………………………………………………………………. Kulit Warna …………………………………………………………………………... Integritas ………………………………………………………………………... Turgor …………………………………………………………………………... VI. Kesehatan lingkungan Kebersihan ……………………………………………………………………………… Bahaya ………………………………………………………………………………….. Polusi …………………………………………………………………………………… VII. Psikososial Pola pikir dan persepsi
a.
b.
2.
3. 4. a.
b.
c. d.
5. a.
b.
Alat bantu yang digunakan ( ) kaca mata ( ) alat bantu pendengaran Kesulitan yang dialami ( ) sering pusing ( ) menurunnya sensitifitas terhadap sakit ( ) menurunnya sensitifitas terhadap panas/ dingin ( ) membaca/ menulis Persepsi diri Hal-hal yang sangat dipikirkan saat ini …………………………………………….. ……………………………………………………………………………………….…………… …………………………………………………………………………. Harapan setelah menjalani perawatan ……………………………………………… ………………………………………………………………………………………. Perubahan yang dirasakan setelah sakit ……………………………………………. ………………………………………………………………………………………. Suasana hati ………………………………………………………………………… Rentang perhatian …………………………………………………………………... Hubungan/ komunikasi Bicara Bahasa utama …………………………………………………………………… ( ) jelas ( ) relevan ( ) mampu mengekspresikan ( ) mempu mengerti orang lain Tempat tinggal ( ) sendiri ( ) bersama orang lain, yaitu ………………………………………………….. Kehidupan keluarga Adat-istiadat yang dianut …………………………………………………… Pembuat keputusan dalam keluarga ………………………………………... Pola komunikasi ……………………………………………………………. Keuangan : ( ) memadai, ( ) kurang memadai Kesulitan dalam keluarga ( ) hubungan dengan orang tua ( ) hubungan dengan sanak saudara ( ) hunbungan perkawinan Kebiasaan seksual Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut : ( ) fertilitas ( ) libido ( ) ereksi ( ) menstruasi ( ) kehamilan ( ) alat kontrasepsi Pemahaman terhadap fungsi seksual : …………………………………………..
c. 6. a.
b. c. d.
e.
7. a. b. c.
8.
…………………………………………………………………………………... Masalah kebiasaan seksual yang dialami : ……………………………………... …………………………………………………………………………………... Pertahanan koping Pengambilan keputusan ( ) sendiri ( ) dibantu orang lain, sebutkan ………………………………………………. Yang disukai tentang diri sendiri ……………………………………………….. Yang ingin diubah dari kehidupan ……………………………………………... Yang dilakukan jika stress ( ) pemecahan masalah ( ) makan ( ) tidur ( ) makan obat ( ) cari pertolongan ( ) lain-lain ( misal marah, diam,dll ), sebutkan : …………………………….. …………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………... Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : …………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………... Sistem nilai – kepercayaan Siapa atau apa sumber kekuatan : ………………………………………………. …………………………………………………………………………………... Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk anda : ............................................................................................................................... Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di RS, sebutkan : ……………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………... Tingkat perkembangan : Usia : ………………………………., Karakterisrik : ……………………………...
ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS FORMAT PENGKAJIAN PADA IBU HAMIL
I.
Biodata A. Identitas Ibu Nama Umur Agama Kebangsaan Status Perkawinan Pendidikan Pekerjaan Alamat No. CN DX Tanggal masuk Tanggal pengkajian
B.
II.
Identas Suami Nama Umur Agama Kebangsaan Pendidikan Pekerjaan Alamat
: : : : : : : : : : : :
: : : : : : :
Riwayat Kesehatan Saat Ini A. Keluhan Utama
B. Riwayat Penyakit Sekarang C. Riwayat Kesehatan Yang Lain D. Riwayat Kesehatan Keluarga E. Riwayat Perkawinan F. Riwayat Menstruasi G. Riwayat Persalinan Yang Lain H. Riwayat Ginekologi
J. Pola Kebiasaan 1. Pola nutrisi 2. Pola Euminasi 3. Pola Istirahat dan Tidur 4. Pola Kebersihan Diri 5. Pola Aktivitas K. Riwayat Psikologis L. Riwayat Sosial M. Riwayat Spiritual III.
a. b.
d. e. f. g. IV.
Pemerikasan Umum K/U Kesadaran Td RR BB TTP C3P1A1 Gerakan janin (+)
: : : : : : :
:
Pemeriksaan Khusus A. Inspeksi Kepala : bersih dan rambut berwarna hitam, ketombe tidak ada Mata : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid Penyudara : simettis, benjolan (-), putting susu menonjol ke luar Paru-paru : simetris, bunyi nafas teratur Abdomen : tidak terdapat luka Op urea (-)
B. Palpasi Leopoid Leopoid Leopoid Leopoid
I II III IV
: : DJJ = x/i : :
