A. KASUS Situasi 1
Tn. Prt. Usia 35 tahun datang ke rumah sakit dibawa oleh anggota keluarganya karena mengamuk di puskesmas. Pada saat tiba di rumah sakit, klien berteriak-teriak, mengepalkan tangan, mondar-mandir, muka terlihat merah dan berusaha menyerang perawat. Mata klien merah dan melotot. Klien tidak bisa mengikuti instruksi perawat untuk tenang bahkan menantang. Situasi 2
Setelah 1x24 jam dilakukan pengikatan, Tn.Prt. tampak menunjukkan perilaku merah yang menurun dan sudah mau mendengarkan instruksi perawat. Situasi 3
Setelah ikatan klien dilepas, perawat berbincang-bincang dengan pasien. Dari hasil perbincangan tersebut didapatkan bahwa klien tidak tahu cara marah dan macam-macam cara marah. B. TINJAUAN TEORI KONSEP DASAR PERILAKU KEKERASAN (AMUK) 1. Pengertian
Perilaku kekerasan adalah suatu keadaan dimana seseorang melakukan tindakan yang dapat membahayakan secara fisik baik terhadap diri sendiri, orang lain maupun lingkungan. Marah merupakan perasaan jengkel yang timbul sebagai respon terhadap kecemasan / kebutuhan yang tidak terpenuhi yang dirasakan sebagai ancaman. Perilaku kekerasan adalah suatu kondisi maladaptif seseorang dalam berespon terhadap marah. Tindakan kekerasan / perilaku kekerasan adalah suatu keadaan dimana individu melakukan atau menyerang orang lain / lingkungan. Tindak kekerasan merupakan suatu agresi fisik dari seorang terhadap lainnya lainn ya (Stuart dan Sundeen, (1995). 2. Rentang Respon Ekspresi Marah
Perasaan marah normal bagi tiap individu, namun perilaku yang dimanifestikan oleh perasaan marah dapat berfluktuasi sepanjang adaptif dan maladaptif (Mohr, 2006).
Kegagalan yang menimbulkan frustasi dapat menimbulkan respon pasif dan melarikan diri atau respon melawan dan menentang. Respon melawan dan menantang merupakan
respon
yang
maladaptif
yaitu
agresif-kekerasan
perilaku
yang
menampakkan mulai dari yang rendah sampai yang tinggi, yaitu: Keterangan : a. Asertif Kemarahan yang diungkapkan tanpa menyakiti orang lain b. Frustasi Respon yang terjadi akibat individu gagal mencapai tujuan, keputusan / rasa aman dan individu tidak menemukan alternatif lain. c. Pasif Kegagalan mencapai tujuan karena tidak realitas atau terhambat. d. Agresif Memperlihatkan permusuhan, keras, dan menuntut, mendekati orang lain dengan ancaman, memberi kata – kata – kata kata ancaman tanpa niat melukai orang lain. e. Kekerasan Dapat disebut juga dengan amuk yaitu perasaan marah dan bermusuhan yang kuat disertai kehilangan kontrol diri individu dapat merusak diri sendiri, orang lain dan lingkungan. Contohnya membanting barang-barang menyakiti diri sendiri (bunuh diri). 3. Tanda dan gejala perilaku kekerasan pada klien perilaku kekerasan
a. Motorik: mondar-mandir, ketidakmampuan untuk duduk diam, tangan mengepal atau meninju, rahang mengatup, pernafasan meningkat, tiba-tiba menghentikan aktivitas motorik (kataton), merusak benda, melukai orang lain. b. Verbalisasi: mengancam kearah objek nyata, meminta perhatian yang menganggu, suara keras dan tertekan, ada isi pikir delusi dan parnaoid.
Kegagalan yang menimbulkan frustasi dapat menimbulkan respon pasif dan melarikan diri atau respon melawan dan menentang. Respon melawan dan menantang merupakan
respon
yang
maladaptif
yaitu
agresif-kekerasan
perilaku
yang
menampakkan mulai dari yang rendah sampai yang tinggi, yaitu: Keterangan : a. Asertif Kemarahan yang diungkapkan tanpa menyakiti orang lain b. Frustasi Respon yang terjadi akibat individu gagal mencapai tujuan, keputusan / rasa aman dan individu tidak menemukan alternatif lain. c. Pasif Kegagalan mencapai tujuan karena tidak realitas atau terhambat. d. Agresif Memperlihatkan permusuhan, keras, dan menuntut, mendekati orang lain dengan ancaman, memberi kata – kata – kata kata ancaman tanpa niat melukai orang lain. e. Kekerasan Dapat disebut juga dengan amuk yaitu perasaan marah dan bermusuhan yang kuat disertai kehilangan kontrol diri individu dapat merusak diri sendiri, orang lain dan lingkungan. Contohnya membanting barang-barang menyakiti diri sendiri (bunuh diri). 3. Tanda dan gejala perilaku kekerasan pada klien perilaku kekerasan
a. Motorik: mondar-mandir, ketidakmampuan untuk duduk diam, tangan mengepal atau meninju, rahang mengatup, pernafasan meningkat, tiba-tiba menghentikan aktivitas motorik (kataton), merusak benda, melukai orang lain. b. Verbalisasi: mengancam kearah objek nyata, meminta perhatian yang menganggu, suara keras dan tertekan, ada isi pikir delusi dan parnaoid.
c. Afek: marah, bermusuhan, sangat cemas, mudah tersinggung, perasaan senang berlebihan atau tidak sesuai dengan emosi labil. d. Tingkatan kesadaran: sada, tiba-tiba perubahan status mental, disorientasi, gangguan daya ingat, ketidakmampuan mengikuti petunjuk. Lima fase siklus agresif menurut (Videbeck, 2008) Fase Pemicu
Definisi
Tanda, gejala, dan perilaku
Peristiwa terjadi atau keadaan Gelisah,
ansietas,
di lingkungan memunculkan berjalan
mondar-mandir,
respons klien, yang sering kali
tegang,
iritabilitas, otot
pernapasan
cepat,
dalam bentuk kemarahan atau berkeringat, suara keras, marah. permusuhan Eskalasi
Respon klien memperlihatkan Wajah peningkatan
perilaku
mengindikasikan
pucat
yang berteriak,
pergerakan
menuju kehilangan kembali
atau
kemerahan,
bersumpah,
mengancam,
agitasi, menuntut,
mengepalkan tangan, mengancam, menunjukkan kehilangan
sikap
bermusuhan,
kemampuan
untuk
menyelesaikan masalah atau berpikir jernih. Krisis
Periode krisis emosional dan Kehilangan fisik ketika klien kehilangan
emosional,
kendali.
benda,
kendali
fisik
melemparkan menggigit,
dan benda-
mencakar,
menjerit, memekik, tidak mampu berkomunikasi dengan jelas Pemulihan
Klien
memperoleh
kembali
kendali fisik dan emosional
Merendahkan suara, ketegangan otot berkurang, komunikasi lebih jelas dan lebih rasional, relaksasi fisik.
Pascakrisis
Klien berusaha memperbaiki Menyesal, meminta maaf, menangis, hubungan dengan orang lain perilaku menarik diri. dan kembali ke tingkat fungsi sebelum insiden agresi dan kembali seperti semula.
4. Manifestasi Klinik
Menurut Stuart & Sundeen (1995) manifestasi klinis klien dengan perilaku kekerasan / amuk adalah: a. Emosi :Jengkel, marah (dendam), rasa terganggu, merasa takut,tidak aman, cemas. b. Fisik :Muka merah, pandangan tajam, nafas pendek, keringat, sakit fisik, penyalahgunaan zat, tekanan darah meningkat. c. Intelektual : Mendominasi, bawel, berdebat, meremehkan. d. Spiritual :Keraguan, kebijakan / keberanian diri, tidak bermoral, kreativitas terhambat. e. Sosial :Menarik diri, pengasingan, penolakan, kekerasan, ejekan, humor. 5. Proses terjadinya masalah perilaku kekerasan
1. Faktor predisposisi a. Faktor biologis Berdasarkan teori biologik terdapat beberapa hal yang mempengaruhi, yaitu : 1) Pengaruh neurofisiologik, beragam komponen dari sintem neurologis mempunyai implikasi memfasilitasi dan menghambat impuls agresif. Sistem limbik sangat terlibat dalam menstimulasi timbulnya perilaku bermusuhan dan respon agresif. 2) Pengaruh
biokimia
adalah
berbagai
neurotransmitter:
epinephrin,
nonepineprhin, dopamine, asetekolin, dan serotonin sangat berperan dalam memfasilitasi dan menghambat impuls agresif. Peningkatan hormon androgen dan nonepinephrin serta penurunan serotonin dan GABA (gamma aminobutyric acid) pada cairan serebrospinal dapat menjadi faktor predisposisi yang penting terjadinya perilaku agresif. 3) Pengaruh genetik, menurut penelitian perilaku agresif sangat erat kaitannya dengan genetik, yaitu termasuk genetik type karyotype XYY, yang pada umumnya dimiliki oleh penghuni penjara pelaku tindak krimi nal. Lobus frontalis memegang peranan penting sebagai penengah antara perilaku yang berarti dan pemikiran rasional, yang merupakan bagian otak dimana terdapat interaksi antara rasional dan emosi. Kerusakan pada lobus frontal dapat menyebabkan ketidakmampuan membuat keputusan, prubahan kepribadian, perilaku yang tidak sesuai dan ledakan agresif.
Sistem limbik merupakan penengah dari dorongan ekspresi emosi dan perilaku. Sistem limbik berfingsi untuk memproses informasi dan daya ingat, juga berfungsi sebagai penengah antara ekspresi takut dan amuk. Perubahan pada sistem limbik dapat menyababkan peningkatan atau penurunan resiko perilaku kekerasan. Hipotalamus
merupakan
sistem
alarm
otak,
stress
dapat
menimbulan
peningkatan steroid dan kondisi ini dapat terjadi berulang yang akan mengakibatkan trauma saat kanak-kanak dapat menetap sebagai salah satu faktor yang dapat meningkatkan resiko perilaku kekerasan. b. Faktor psikologi 1) Teori psikoanalitik, teori ini menjelaskan tidak terpenuhinya kepuasan dan rasa aman dapat mengakibatkan tidak berkembangnya ego dan membuat konsep diri yang rendah. Agresif dan kekerasan dapat memberikan kekuatan dan meningkatkan citra diri. 2) Teori pembelajaran, perilaku kekerasan merupakan perilaku yang dipelajari, individu yang memiliki pengaruh biologik terhadap perilaku kekerasan l ebih cenderung untuk dipengaruhi oleh peran eksternal. Faktor psikologis lainnya yang sangat mempengaruhi terjadinya perilaku kekerasan, kegagalan untuk mengembangkan kontrol impuls (kemampuan untuk menunda terpenuhinya keinginan), kualitas tersebut dapat menyebabkan individu yang impulsif, mudah frustasi, dan rentan terhadap perilaku agresif (Videbeck, 2008). c. Faktor sosiokultural Faktor sosial budaya yang dipengaruhi oleh proses globalisasi dan pesatnya kemajuan teknologi informasi memberikan dampak terhadap nilai-nilai sosial dan budaya pada masyarakat. Disisi lain, tidak semua orang mempunyai kemampuan yang sama untuk menyesuaikan dengan berbagai perubahan, serta mengelola konflik dan stress (Mohr, 2006). 2. Faktor Presipitasi Faktor presipitasi meliputi: sifat stresor, asal stresor, lamanya stresor yang dialami dan banyaknya stresor yang dihadapi oleh seseorang. Faktor presipitasi terjadinya masalah perilaku kekerasan yaitu stresor biologis, stresor psikologis, dan stresor sosial budaya. Sifat dari stresor yang tergolong komponen biologis,
misalnya penyakit infeksi, penyakit kronis atau kelainan struktur otak. Komponen psikologis, misalnya : stresor terkait dengan pertumbuhan dan perkembangan seperti adanya abuse dalam keluarga, atau adanya kegagalan dalam hidup. Selanjutnya komponen sosial budaya misalnya adanya aturan yang sering bertentangan antara individu dan kelompok masyarakat, tuntutan masyarakat yang tidak sesuai dengan kemampuan seseorang, ataupun adanya stigma dari masyarakat terhadap seseorang yang mengalami gangguan jiwa. Faktor presipitasi lainnya secara umum seseorang akan berespon dengan marak apabila merasa dirinya terancam. Ancaman tersebut dapat berupa injury secara psikis atau lebih dikenal dengan adanya ancaman terhadap konsep diri seseorang. Ancaman dapat berupa internal maupun eksternal, contoh stresor eksternal serangan secara psikis, kehilangan hubungan yang dianggap bermakna dan adanya kritikan dari orang lain, sedangkan contoh dari stressor internal adalah merasa gagal dalam bekerja, merasa kehilangan orang yang dicintai dan ketakutan terhadap penyakit yang dideritanya (Yosef, 2007). 6. Tindakan Keperawatan Perilaku Kekerasan
Intervensi yang dilakukan pada pasien dengan perilaku kekerasan bervariasi. Intervensi tersebut brada dalam rentang preventive strategies, anticipatory strategies, dan containment strategies.
Berdasarkan rentang intervensi menurut Stuart and Laraia (2005) berarti penentuan strategi intervensi untuk menangani pasien dengan perilaku kekerasan ditentukan oleh tingkat agresivitas pasien. a. Preventive strategies (strategi pencegahan)
Intervensi ini diberikan pada klien dengan riwayat perilaku kekerasan yang sudah tenang, pada saat strategi ini dilakukan : self awareness (kesadaran diri), patient education (pendidikan kesehatan pada klien) dan assertiveness training .
Kesadaran diri Pada strategi ini kesadaran diri ditunjukkan kepada perawat agar dapat menggunakan dirinya sendiri secara efektif dalam menghadapi klien dengan perilaku kekerasan terkait dengan kemampuannya untuk melakukan komunikasi terapeutik. Perawat harus menyadari bahwa stess yang dihadapinya dapat mempengaruhi komunikasinya dengan klien. Bila perawat tersebut merasa letih, cemas, marah atau apatis maka akan sulit baginya untuk membuat klien tertarik. Oleh karenanya, bila perawat itu sendiri dipenuhi dengan masalah, maka energi yang dimilikinya bagi klien menjadi berkurang. Untuk mencegah semua itu, maka perawat harus terus menerus meningkatkan kesadaran dirinya dan melakukan supervisi dengan memisahkan antara masalah pribadi dan masalah klien.
Pendidikan kesehatan Strategi pemberian pendidikan kesehatan pada klien perilaku kekerasan sangat penting karena mengajarkan klien dengan tentang komunikasi dan cara yang tepat untuk mengungkapkan rasa marah klien. Pada strategi ini psikoterapi dapat diberikan untuk menghilangkan perilaku maladaptif dan menggantinya dengan perilaku adaptif. Psikoterapi dapat diberikan pada individu pada fase rehabilitasi dimana perilaku kekerasan sudah mereda.
Latihan asertif Kemampuan
dasar
interpersonal
yang
harus
dimiliki
perawat
adalah
berkomunikasi langsung dengan setiap orang, mengatakan tidak untuk sesuatu yang tidak beralasan, sanggup melakukan komplain, dan mengekspresikan penghargaan yang tepat. b. Anticipatory strategies
Komunikasi Strategi berkomunikasi dengan klien perilaku agresif: Bersikap tenang, bicara lembut, bicara tidak dengan cara menghakimi, bicara netral dan dengan cara yang konkrit, tunjukkan respek pada klien, hindari intensitas kontak mata langsung, demontrasikan cara mengontrol situasi tanpa kesan berlebihan,
fasilitas
pembicaraan
klien,
dengarkan
klien,
jangan
terburu-buru
menginterprestasikan, jangan buat janji yang tidak dapat perawat tepati.
Perubahan lingkungan Unit perawatan sebaiknya menyediakan berbagai aktivitas seperti: membaca, grup program yang dapat mengurangi perilaku klien yang tidak sesuai dan meningkatkan adaptasi sosialnya.
Tindakan perilaku Pada dasarnya membuat kontrak dengan klien mengenai perilaku yang dapat diterima dan yang tidak dapat diterima, konsekuensi yang didapat bila kontrak dilanggar, dan apa saja kontribusi perawat selama perawatan.
Psikofarmakologi Antianxiety dan sedative-hipnotics. Obat-obatan ini dapat mengendalikan agitasi yang akut. Benzodiazepines seperti lorazepam dan clonazepam, sering digunakan dalam kedaruratan psikiatrik untuk menenangkan perlawanan klien. Tapi obat ini tidak direkomendasikan untuk penggunaan dalam waktu lama karena dapat menyebabkan kebingungan dan ketergantungan, juga bisa memperburuk simptom depresi. Antidepressants, penggunaan obat ini mampu mengontrol impulsif dan perilaku agresif klien yang berkaitan dengan perubahan mood. Amitriptyline dan trazodone, efektif untuk menghilangkan agresivitas yang berhubungan dengan cedera kepala dan gangguan mental organik. Mood stabilizers, penelitian menunjukkan bahwa pemberian lithium efektif untuk agresif karena manik. Pada beberapa kasus, pemberiannya untuk menurunkan perilaku agresif yang disebabkan oleh gangguan lain seperti RM, cedera kepala, skizofrenia, gangguan kepribadian. Pada klien dengan epilepsi lobus temporal, bisa
meningkatkan
mengendalikan
perilaku
perilaku
agresif.
agresif
Pemberian
kepada
klien
carbamazepines
dengan
kelainan
dapat EEGs
(electroencephalograms). Antipsychotic: obat-obatan ini biasanya dipergunakan untuk perawatan perilaku agresif. Bila agitasi terjadi karena delusi, halusinasi atau perilaku psikotik lainnya, maka pemberian obatini dapat membantu,namun diberikan hanya untuk 1-2 minggu sebelum efeknya dirasakan. c. Containment strategies Intervensi diberikan pada klien dengan perilaku kekerasan bila kemarahan mengancam keselamatan pasien, orang lain, dan lingkungan (kegawatdaruratan
psikiatri) yang tidak dapat dikontrol dengan terapi psikofarmaka maka perlu dilakukan yang meliputi crisis management, seclusion, dan restraints.
Manajemen krisis
- Bila pada waktu intervensi tidak berhasil, makaperlu intervensi yang lebih aktif. Prosedur penanganan kedaruratanpsikiatrik:
- Identifikasi pemimpintim krisis. Sebaliknya dari perawat karenayang bertanggung jawab selama 24 jam.
- Bentuk tim krisis. Meliputi dokter, perawat dan konselor. - Beritahu petugas keamanan jika perlu. Ketua tim harusmenjelaskan apa saja yang menjadi tugasnya selamapenanganan klien.
- Jauhkan klien lain dari lingkungan. - Pikirkan suatu rencana penanganan krisis dan beritahu tim. - Tugaskan anggota tim untuk mengamankan anggota tubuhklien. - Jelaskan perlunya intervensi tersebut kepada klien dan upayakanuntuk kerja sama.
- Pengekangan klien jika diminta oleh ketua tim krisis. Ketua timharus segera mengkaji situasi lingkungan sekitar untuk tetapmelindungi keselamatan klien dengan lingkungan.
- Berikan obat jika diinstrusikan. - Pertahankan pendekatan yang tenang dan konsisten terhadap klien. - Tinjau kembali intervensi penanganan krisis dengan tim krisis. - Proses keejadian dengan klien lain dan staf harus tepat. - Secara bertahap mengintegrasikan kembali klien denganlingkungan.
Seclusion (Pengekangan Fisik) Pengekangan fisik merupakan tindakan keperawatan yang terakhir. Ada dua macam,pengekangan
fisik
secara
mekanik
(menggunakan
manset,
spreipengekang) atau isolasi (menempatkan klien dalam suatu ruangandimana klien tidak dapat keluar atas kemauannya sendiri). Jenis pengekangan mekanik:
-
Carnisoles (jaket pengekang),
-
Manset untuk pergelangan tangan,
-
Manset untuk pergelangan kaki, dan
-
Menggunakan sprei.
Restrains Restraint ( dalam psikiatrik ) secara umum mengacu pada suatu bentuk tindakan menggunakan tali untuk mengekang atau membatasi gerakan ekstrimitas individu yang berperilaku di luar kendali yang bertujuan memberikan keamanan fisik dan psikologis individu. Restraint ( fisik ) merupakan alternative terakhir intervensi jika dengan intervensi verbal, chemical restraint mengalami kegagalan. Hal-hal yang penting diperhatikan pada restraint :
-
Pada kondisi gawat darurat, restraint/seklusi dapat dilakukan tanpa order dokter
-
Sesegera mungkin ( < 1 jam ) setelah melakukan restraint/seklusi, perawat melaporkan pada dokter untuk mendapatkan legalitas tindakan baik secara verbal maupun tertulis
-
Intervensi restraint/seklusi dibatasi waktu : 4 jam untuk klien berusia > 18 th, 2 jam untuk usia 9-17 th, dan 1 jam untuk umur < 9 tahun
-
Evaluasi dilakukan 4 jam I untuk klien > 18 th, 2 jam I untuk anak-anak dan usia 9-17 tahun
-
Waktu minimal reevaluasi oleh dokter adalah 8 jam untuk usia > 18 th dan 4 jam untuk usia < 17 tahun
-
Selama restraint/seklusi klien diobservasi tiap 10-15 menit, focus obsevasi
Tanda-tanda cedera yang berhubungan dengan restraint/seklusi
- Nutirisi dan hidrasi -
Sirkulasi dan range of motion ekstrimitas
-
Vital sign
-
Hygiene dan eliminasi
-
Status fisik dan psikologis
-
Kesiapan klien untuk dibebaskan dari restraint dan seklusi
Kontraindikasi Pengunaan Restrain Penggunaan teknik pengendalian fisik (restraint) tidak boleh diterapkan dalam keadaan yaitu: Tidak bisa mendapatkan izin tertulis dari orang tua pasien untuk melaksanakan prosedur kegiatan, Pasien anak kooperatif, Pasien anak memiliki komplikasi kondisi fisik atau mental.
C. PEMBAHASAN Situasi 1
Tn. Prt. Usia 35 tahun datang ke rumah sakit dibawa oleh anggota keluarganya karena mengamuk di puskesmas. Pada saat tiba di rumah sakit, klien berteriak-teriak, mengepalkan tangan, mondar-mandir, muka terlihat merah dan berusaha menyerang perawat. Mata klien merah dan melotot. Klien tidak bisa mengikuti instruksi perawat untuk tenang bahkan menantang. Analisa Data Tanggal
21 April 2014
Data
Masalah Keperawatan
Data Subjektif : Data Objektif : - mengamuk di puskesmas - klien berteriak-teriak - mengepalkan tangan - mondar-mandir
Pasien mengamuk
- muka terlihat merah - berusaha menyerang perawat - mata klien merah dan melotot - tidak bisa mengikuti instruksi perawat
Rencana Asuhan Keperawatan Jiwa Diagnosa Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil
Intervensi
Resiko Perilaku
Agresion Self Control
Kekerasan
Definisi :
Definisi :
Terhadap Orang
Kemampuan menahan diri
Memfasilitasi ekspresi marah
Lain
untuk tidak melakukan
yang adaptif, tanpa perilaku
Domain 11 :
serangan, melawan atau
kekerasan.
Keamanan
perilaku yang merusak
Aktivitas :
Kelas 3 :
orang lain.
Perilaku Kekerasan
Indikator :
Definisi :
-
Pasien mampu
1. Anger Control Assistance
- Memonitor potensi timbulnya perilaku agresif - Mencegah terjadinya
Beresiko melakukan
mengidentifikasi
perilaku membahayakan
perilaku, yakni
marahnya
diri sendiri maupun orang
Pasien mampu
lain saat marah
individu
-
menunjukkan bahwa
mengendalikan diri
ia dapat
dari perilaku
membahayakan
menyerang orang lain
orang lain secara
-
- Mendorong menyelesaikan masalah dengan kalaborasi - Menawarkan penggunaan
Pasien mampu
fisik, emosional,
mengendalian diri dari
dan/atau seksual.
perilaku agresif
obat PRN jika diperlukan - Menggunakan restrain untuk menenangkan pasien
Faktor resiko :
jika pasien
- Bahasa tubuh
mengekspresikan
(mengepalkan
kemarahanya dengan cara
tangan, muka
yang maladaptif
terlihat merah,
2. Enviromental Management
mata memerah
Definisi :
dan melotot)
Memanipulasi lingkungan
- Riwayat
sekitar pasien untuk
melakukan
mengurangi potensi perilaku
kekerasan tak
kekerasan.
langsung
Aktivitas :
(berteriak-teriak,
- Menciaptakan lingkungan
mondar mandir)
yang aman bagi pasien
- Riwayat ancaman
- Mamasang side rails
kekerasan
sebagai perlindungan
(menantang
pasien
perawat dan
-
berusahan menyerang
Menghindarkan pasien dari lingkuan berbahaya
-
perawat)
Menyingkirkan benda benda yang berbahaya dari sekitar pasien
-
Dampingi pasien dalam melakukan aktivtasnya
Tindakan
Tindakan yang pertama kali dilakukan dengan pasien amuk adalah melakukan restrain Ekstremitas. Restrain merupakan suatu bentuk tindakan menggunakan tali untuk mengekang atau membatasi gerakan ekstrimitas individu yang berperilaku di luar kendali yang bertujuan memberikan keamanan fisik baik individu maupun orang lain. Dalam kasus ini pasien menggunkan jenis restrain ekstremitas. Restrain ekstremitas merupakan tindakan pengikatan kedua ekstremitas (tangan dan kaki) di tempat tidur pasien. Dalam melakukan restrain perlu dilakukan pengkajian fisik dan potensi mencederai diri sendiri dan orang lain, perilaku pasien dan juga dikaji sirkualsi termasuk kapillari refill dan pulsasi proksimal pada ekstrimitas sebelum dan sesudah tindakan restrain. Setelah dilakukan restrain perawat berkalaborasi dengan dokter untuk melakukan pemberian obat untuk mencegah perilaku agitasi.
Rencana Pertemuan Tahap
Pre Interaksi
Kriteria Tindakan
- Mengumpulkan data tentang klien - Mengeksplorasi perasaan, fantasi dan ketakutan diri - Menyiapkan alat
Interaksi
- “Saya telah membaca rekam medis pasien dan memverifikasi order bahwa Tn. Prt membutuhkan restrain ekstremitas” - “Saya telah mengeksplorasi perasaan, fantasi dan ketakutan diri" - “Saya telah menyiapkan alat restrain yang sesuai dan telah mencuci tangan”
Tahap Orientasi
- Memberikan salam dan memanggil nama klien - Menyebutkan nama perawat yang akan melakukan tindakan - Menyebutkan kontrak (kegiatan, tujuan, kegiatan, dan waktu) - Memberikan privacy
- “Selamat pagi bapak Prt, saya perawat Ani. Bapak, nanti saya akan melakukan pengikatan sementara pada tubuh bapak supaya bapak merasa lebih tenang. Kira-kira nanti membutuhkan waktu sekitar 10 menit ya pak” - Menutup tirai pasien
Tahap Kerja
- Memulai kegiatan dengan cara yang baik - Memilih alat restrain yang tepat
- Perawat mulai memasang restrain pada pasien dengan sebisa mungkin tidak membuat pasien merasa
- Memasang restrain pada klien
kesakitan dan sebelum melakukan
dengan kondisi emergency dengan
pengikatan melakukan pengecekan
cepat dan tepat
tanda-tanda vital
- Menghindari mengikat restrain pada side rail tempat tidur - Mengamankan restrain dari jangkauan klien - Menyediakan keamanan dan
- Perawat memilih restrain yang jenis dan ukurannya sesuai dengan pasien - Perawat memasang restrain dengan cepat, tepat dan tidak melukai pasien. Pengikatan menggunakan
kenyamanan klien sesuai kebutuhan
jenis ikatan yang mudah dilepaskan
(posisi klien dan bagian tubuh klien
(magnus hitch, cloce hitch, atau
yang direstrain)
loop).
- Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital - Memeriksa bagian tubuh yang direstrain - Memberikan pengobatan (PRN) untuk kecemasan atau agitasi - Memperhatikan respon pasien
- Perawat mengikat restrain pada bagian bawah tempat tidur bukan pada side rail - Perawat menempatkan posisi pasien yang sudah dilakukan restrain senyaman mungkin dan dijauhkan dari benda-benda yang berbahaya - Perawat melakukan pengecekan tanda-tanda vital pasien - Perawat melakukan pengecekan ikatan dan bagian tubuh yang direstrain. - Perawat memberikan obat PRN untuk kecemasan dan agitasi - Perawat memperhatikan respon pasien
Tahap Terminasi
- Menyimpulkan hasil kegiatan - Menjelaskan kepada klien mengenai
- “Bapak, proses pengikatannya sudah selesai, untuk sementara waktu nanti
tingkah laku yang diperlukan untuk
bapak akan diikat seperti ini. Nanti
mengakhiri restrain
kalau bapak sudah lebih tenang dan
- Menjelaskan kontrak pertemuan yang akan datang - Mengakhiri kegiatan restrain dengan baik
tidak marah-marah lagi, ikatannya akan saya lepas.” - “ Nanti 2 jam lagi saya akan kesini lagi untuk mengecek ikatan dan kondisi bapak.”
- “Bapak, karena pengikatannya sudah selesai, sebelum saya pergi ada yang ingin bapak tanyakan atau tidak? Kalau tidak, saya permisi dulu ya pak” Dokumentasi
Mencatat tindakan yang telah
Perawat melakukan pencatatan bahwa:
dilakukan dan respon klien
- Telah dilakukan restrain ekstremitas pada Tn. Prt pada hari Senin, 21 April 2014 oleh perawat Ani pada jam 9.00 WIB - Tn. Prt telah diberikan obat PRN - Respon pasien meronta-ronta, dan meminta ikatanya dilepaskan - Nafas : 24 x/menit - Nadi : 102x/menit
Pengkajian Risiko (Keperawatan Jiwa):
PENGKAJIAN RESIKO KEKERASAN (NURJANNAH, 2007 – dari berbagai sumber)
Faktor statis
Laki-laki Usia dibawah 35 tahun Riwayat penyalahgunaan alkohol atau obat-obatan Riwayat kriminal – serangan Penanganan penyakit jiwa yang tidak berhasil Riwayat dianiaya/salah penanganan pada masa kanak-kanak Pernah menggunakan senjata Riwayat agresi sebelumnya Peran yang tidak stabil (misalnya kerja, hubungan, akomodasi) Faktor dinamis Mengekspresikan keinginan untuk menyakiti orang lain
Ya (Skor 1)
Tidak (Skor 0)
Tidak diketahui (Skor 1)
Bisa mengakses alat yang tersedia Persecutory delusion atau ide tentang yang lain Perintah kekerasan dari halusinasi Marah, frustasi atau agitasi Ketakutan atau afek curiga Peningkata mood, grandiosity, fantasi kekerasan Perilaku seksual yang tidak tepat KontroI impuls buruk, penurunan kemampuan untuk mengontrol perilaku Berada dalam keadaan sedang dipengaruhi zat-zat tertentu Asyik dengan ide kekerasan Penilaian
Skor 0 – 3
= Resiko kekerasan rendah
Skor 4 - 9
= Resiko kekerasan sedang
Skor > 9
= Resiko kekerasan tinggi
Total Skor = 12 = Resiko kekerasan tinggi
PENGKAJIAN RISK
OF A BSCONDI NG/RI SK OF ABSENCE WI TH OUT PERMI SSI ON
Ya (Skor 1)
Faktor statis
Tidak (Skor 0)
Faktor statis Riwayat melarikan diri – catat berapa kali Faktor dinamik Menolak dirawat di rumah sakit Suara yang memerintahkan/halusinasi untuk melarikan diri/pulang Pasien berada pada kondisi krisis/akut Pasien dan keluarga mempunyai insight yang buruk Merasa tidak sakit
Tidak diketahui (skor 1)
Penilaian
Skor 5-6
= resiko tinggi
Skor 3-4
= resiko sedang
Skor 0-2
= resiko rendah
Total Skor = 6 = Resiko Tinggi
SKOR KEAMANAN SEKSUAL (Nurjannah, 2007)
Faktor statis
Riwayat korban penganiayaan/serangan seksual Riwayat penganiayaan seksual pada masa kanak-kanak (korban) Riwayat serangan seksual (pelaku) Gangguan intelektual/gangguan kognitif Faktor dinamis Meningkatkatnya libido/peningkatan aktifitas seksual Minimal insight terhadap konsekuensi Perilaku tidak terorganisir terkait dengan keinginan berhubungan seksual Pikiran terfokus pada keinginan berhubungan seksual Tidak mau mengikuti kontrak untuk tidak
Ya (skor 1)
Tidak (skor 0)
Tidak diketahui (Skor 1)
melakukan aktifitas seksual pada saat dirawat di rumah sakit Penilaian
0-3
= Resiko rendah
4 – 7
= Resiko sedang
8 – 11
= Resiko tinggi
Total Skor = 9 = Resiko Tinggi
SITUASI 2
Setelah 1x24 jam dilakukan pengikatan, Tn.Prt. tampak menunjukkan perilaku merah yang menurun dan sudah mau mendengarkan instruksi perawat. Analisa Data Tanggal
Data
Masalah Keperawatan
Data Subjektif : Data Objektif :
Resiko mengamuk
Perilaku marah sudah menurun Mau mendengarkan instruksi perawat
Rencana Asuhan Keperawatan Jiwa Diagnosa
Tujuan & Kriteria Hasil
Keperawatan
Intervensi
Resiko Perilaku
Aggression Self Control
Kekerasan
Definisi :
Definisi :
Terhadap Orang
Kemampuan menahan diri
Memfasilitasi ekspresi marah
Lain
untuk tidak melakukan
yang adaptif, tanpa perilaku
Domain 11 :
serangan, melawan atau
kekerasan.
Keamanan
perilaku yang merusak
Aktivitas :
Kelas 3 :
orang lain.
-
Perilaku
Indikator :
Kekerasan
-
Pasien mampu
Definisi :
mengidentifikasi saat
Beresiko
marah
melakukan
-
Pasien mampu
1. Anger Control Assistance
Membina hubungan saling percaya dengan pasien
-
Mendorong penyelesaian masalah dengan kalaborasi
-
Membatasi akses terhadap situasi yang menimbulkan
perilaku, yakni
mengidentifikasi situasi
stres sampai pasien mampu
individu
pencetus kemarahan
mengekspresikan
Pasien mampu
kemarahanya secara adaptif
menunjukkan
-
bahwa ia dapat
menghindari melakukan
membahayakan
kekerasan pada orang
orang lain secara
lain
-
Memberikan obat PRN jika diperlukan
-
Membantu pasien untuk
fisik, emosional,
mengidentifikasi sumber-
dan/atau seksual.
sumber yang menyebabkan
Faktor resiko :
kemarahan
- Riwayat
-
Melakukan pengkajian ulang
ancaman
pada pasien untuk
kekerasan
menghindari pasien hilang
(menantang
kontrol kembali.
perawat dan
2. Enviromental Management
berusaha
Definisi :
menyerang
Memanipulasi lingkungan sekitar
perawat)
pasien untuk mengurangi potensi perilaku kekerasan. Ativitas : -
Menciptakan lingkungan yang aman bagi pasien
-
Menghindarkan pasien dari lingkungan yang membahayakan
-
Menghindarkan pasien dari benda-benda yang berbahaya
-
Mendampingi pasien dalam melakukan aktivitasnya
Rencana Pertemuan No Tahap 1. Pre interaksi
Tindakan
Operasional
- Mengumpulkan data
- Hari ini tanggal 2 Mei 2014, saya perawat
tentang pasien - Mengeksplorasi
A telah membaca rekam medis Tn. Prt (35th) bahwa kemarin pasien mengamuk
perasaan, fantasi dan ketakutan diri
2.
Orientasi
- Memberikan salam dan tersenyum sengan pasien - Menyebutkan nama perawat - Memanggil klien dengan nama kesukaan - Menjelaskan kegiatan yang akan dilakukan - Menjelaskan tujuan dan waktu kegiatan - Menjaga kerahasiaan
3.
Kerja
4.
Terminasi
dan klien sedang di restrain. - Saya telah mengeksplorasi perasaan, fantasi dan ketakukan dalam diri saya. Saya siap bertemu dengan pasien. - Saya sudah bertemu kontrak bertemu dengan pasien hari ini jam 10.00
- Selamat siang bapak - Masih ingat dengan saya? (tidak ada
respon) Saya perawat A yang pak. - Bapak lebih suka dipanggil dengan panggilan apa? - Sesuai janji kita kemarin sekarang pukul 10.00 saya akan melepas ikatan bapak kalau bapak sudah bisa tenang dan berperilaku baik. Kita juga akan berbincang-bincang selama 30 menit. - Tujuannya adalah supaya bapak dapat bergerak dengan leluasa lagi dan bapak dapat mengungkapkan perasaan atau permasalahan yang bapak alami. - Semua yang akan kita bicarakan saya jaga kerahasiaannya, jadi bapak silahkan menceritakan semuanya sesuai dengan kondisi dan perasaan bapak. P : Sebelum dimulai ada yang ingin bapak - Memberikan tanyakan? kesempatan klien K : (diam saja) untuk bertanya P : Baik kalau begitu saya mulai lepas - Membuka ikatan ikatannya ya pak, tetapi bapak harus tetap dan tenang menginstruksikan K : (mengangguk) pasien untuk tetap P : Ikatannya sudah saya lepaskan pak, kita tenang berbincang-bincang sebentar ya pak ? - Menanyakan K : (diam saja) keluhan utama P : Apa yang bapak rasakan saat ini pak ? - Mendiskusikan K : (diam saja) mengenai P : Apa yang bapak alami kemarin apakah a. Apa yang bapak mau menceritakannya ke saya pak ? dialami K : Saya capek, ingin istirahat sus b. Penyebab kemarahan klien P : Baiklah kalau begitu, bapak bisa istirahat dulu - Menyimpulkan hasil P : Bapak harus tetap tenang ya pak. Karna tadi kita belum jadi berbincang-bincang, kegiatan
- Reinforcement positif - Kontrak waktu dan tindak lanjut klien
5.
Dokumentasi
- Melakukan dokumentasi kegiatan dalam pertemuan
nanti sore pukul 16.00 saya akan kembali untuk berbincang-bincang dengan bapak. Bapak bersedia ya ? K : Baik sus P : Baik pak, saya permisi. Selamat siang dan selamat beristirahat. Ikatan pada Bapak Prt sudah dilepaskan. Kontrak bertemu pada pukul 16.00 untuk mengidentifikasi masalah klien. Ttd, nama terang.
Pengkajian Risiko (Keperawatan Jiwa):
PENGKAJIAN RESIKO KEKERASAN (NURJANNAH, 2007 – dari berbagai sumber)
Faktor statis
Laki-laki Usia dibawah 35 tahun Riwayat penyalahgunaan alkohol atau obat-obatan Riwayat kriminal – serangan Penanganan penyakit jiwa yang tidak berhasil Riwayat dianiaya/salah penanganan pada masa kanak-kanak Pernah menggunakan senjata Riwayat agresi sebelumnya Peran yang tidak stabil (misalnya kerja, hubungan, akomodasi) Faktor dinamis Mengekspresikan keinginan untuk menyakiti orang lain Bisa mengakses alat yang tersedia Persecutory delusion atau ide tentang yang lain Perintah kekerasan dari halusinasi Marah, frustasi atau agitasi Ketakutan atau afek curiga Peningkata mood, grandiosity, fantasi kekerasan Perilaku seksual yang tidak tepat
Ya (Skor 1)
Tidak (Skor 0)
Tidak diketahui (Skor 1)
KontroI impuls buruk, penurunan kemampuan untuk mengontrol perilaku Berada dalam keadaan sedang dipengaruhi zat-zat tertentu Asyik dengan ide kekerasan
Penilaian
Skor 0 – 3
= Resiko kekerasan rendah
Skor 4 - 9
= Resiko kekerasan sedang
Skor > 9
= Resiko kekerasan tinggi
Total Skor = 10 = Resiko Kekerasan Tinggi
PENGKAJIAN RISK
OF A BSCONDI NG/RI SK OF ABSENCE WI TH OUT PERMI SSI ON
Ya (Skor 1)
Faktor statis
Tidak (Skor 0)
Faktor statis Riwayat melarikan diri – catat berapa kali Faktor dinamik Menolak dirawat di rumah sakit Suara yang memerintahkan/halusinasi untuk melarikan diri/pulang Pasien berada pada kondisi krisis/akut Pasien dan keluarga mempunyai insight yang buruk Merasa tidak sakit
Tidak diketahui (skor 1)
Penilaian
Skor 5-6
= resiko tinggi
Skor 3-4
= resiko sedang
Skor 0-2
= resiko rendah
Total Skor = 5 = Resiko Tinggi
SKOR KEAMANAN SEKSUAL (Nurjannah, 2007) Faktor statis
Riwayat korban penganiayaan/serangan seksual Riwayat penganiayaan seksual pada masa kanak-kanak (korban) Riwayat serangan seksual (pelaku) Gangguan intelektual/gangguan kognitif Faktor dinamis Meningkatkatnya libido/peningkatan aktifitas seksual Minimal insight terhadap konsekuensi Perilaku tidak terorganisir terkait dengan keinginan berhubungan seksual Pikiran terfokus pada keinginan berhubungan seksual Tidak mau mengikuti kontrak untuk tidak melakukan aktifitas seksual pada saat dirawat di rumah sakit
Ya (skor 1)
Tidak (skor 0)
Tidak diketahui (Skor 1)
Penilaian
0-3
= Resiko rendah
4 – 7
= Resiko sedang
8 – 11
= Resiko tinggi
Total Skor = 9 = Resiko Tinggi
SITUASI 3
Setelah ikatan klien dilepas, perawat berbincang-bincang dengan pasien. Dari hasil perbincangan tersebut didapatkan bahwa klien tidak tahu cara marah dan macam-macam cara marah Analisa Data
Tanggal
Data
Masalah keperawatan
Data Subjektif : Klien tidak tahu cara marah dan macam-macam cara marah
Ketidakefektifan koping
Data Objektif : -
Rencana Asuhan Keperawatan Jiwa Diagnosa Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil
Intervensi
Ketidakefektifan
Coping
Koping
Definisi :
Definisi :
Domain 9 :
Tindakan individu untuk
Membantu pasien untuk
Koping/Toleransi
mengatasi stresor menggunakan
beradaptasi terhadap stresor,
Stress
sumber daya yang dimiliki
perubahan, ancaman yang
Kelas 2 :
individu tersebut
mempengaruhi peran dan
Respons Koping
Indikator :
tututan dalam hidunya
Definisi :
- pasien mampu
Ketidakmampuan
mengidentifikasi pola koping
untuk membentuk
yang efektif
penilaian valid tentang stresor,
1. Coping Enhancement
Aktivitas : -
mendiskusikan respon
- pasien mampu mengungkapkan penerimaan terhadap situasi
menilai dan
alternatif terkait situasi -
menggunakan
ketidakadekuatan pilihan respons yang dilakukan,
- pasien mampu mencari
pendekatan yang
informasi tentang diagnosisnya - pasien mampu mencari
menenangkan -
membantu
dan/atau
informasi tentang
perkembangan pasien
ketidakmampuan
penangananya
dalam menilai
untuk
- pasien mampu memodifikasi
menggunakan
gaya hidupnya untuk
sumber daya yang
mengurangi stres
tersedia
keobjektivan suatu kejadian -
- pasien mampu menggunakan
mencari tahu untuk memahami perspektif
Batasan
sistem dukungan personal yang
pasien dalam situasi
Karakteristik :
dimilikinya
yang menimbulkan stres
- Perubahan
- pasien mampu menggunakan
-
menerima latar belakang
dalam pola
perilaku yang sesuai untuk
budaya dan spiritual
komunikasi
mengurangi stres
pasien
- Pemecahan
- pasien mampu
-
menghadapi ambivalensi
masalah yang
mengidentifikasi strategi
perasaan pasien (marah
tidak adekuat
koping
atau depresi)
- Mengungkap-
- pasien mampu menggunakan
kan ketidak-
strategi koping yang efektif
-
membantu pasien dalam mengidentifikasi respon
mampuan
positif dari orang-orang
untuk
sekitar
mengatasi
-
masalah
mendorong mengidentifikasi nilai hidup secara spesifik
-
dorong verbalisasi perasaan, persepsi dan ketakutan
-
mendorong pasien untuk mengidentifikasi kekuatan dan kemampuan diri sendiri
2. Counselling
Definisi :
Proses membantu yang interaktif yang berpusat pada kebutuhan , masalah atau perasaan pasien dan orang lain yang penting untuk menambah atau mendukung koping, pemecahan masalah dan hubungan interpersonal. Aktivitas : - membangun hubungan terapeutik dengan rasa percaya dan menghargai - mendemonstrasikan rasa empati, kehangatan dan ketulusan - mendorong pencapaian tujuan - menjaga privasi dan keyakinan - dorong ekspresi perasaan pasien - bantu pasien untuk mengidentifikasi masalah atau situasi yang menyebabkan distres - gunakan tehnik refleksi atau klarifikasi untuk mengungkapkan ekspresi pasien
Rencana Pertemuan No 1.
Tahap Pre-interaksi
Tindakan Mengumpulkan data tentang klien
Mengeksplorasi kesiapan diri perawat, emosi, pikiran dan perasaan
Membuat rencana pertemuan dengan klien
2.
Tahap orientasi
Memberikan salam dan tersenyum pada klien.
Melakukan validasi
Memanggil dengan nama kesukaan klien
Mengingatkan nama perawat
Menjelaskan kegiatan yang akan dilakukan
Menjelaskan prosedur singkat kegiatan yang akan dilakukan
Menjelaskan tujuan kegiatan
Menjelaskan waktu yang dibutuhkan untuk melakukan kegiatan Menjelaskan bahwa kerahasiaan pasien akan dijaga dan informasi hanya digunakan untuk proses perawatan
3.
Tahap kerja
Memberi kesempatan klien untuk bertanya
Menanyakan keluhan utama yang mungkin perlu diselesaikan sebelum
Operasional Saya telah melihat rekam medis klien dan mengumpulkan data bahwa klien mengalami riwayat ngamuk/marah. Saya telah mengeksplorasi perasaan, fantasi dan ketakutan diri saya. Saya telah membuat janji dengan klien untuk ngobrol di ruangan klien, pada hari ini, jam 10 dan saya siap bertemu dengan klien P: Selamat pagi pak (dengan tersenyum) K: Pagi P: Apakah ini dengan bapak Prt? K: iya P: Bapak suka dipanggil dengan nama apa? K: Prt P:Apakah bapak Prt masih ingat dengan saya? K: tidak P: saya perawat dani, pada hari ini saya yang merawat bapak Prt P: Sesuai dengan janji yang kemarin saya datang kesini untuk ngobrol dengan bapak, apakah bapak bersedia? K: iya P: Bapak bisa menjawab pertanyaan dan bercerita tentang bapak kepada saya P: tujuannya agar perasaan bapak lebih nyaman dan tenang setelah melakukan kegiatan ini. K: iya P: kira-kira membutuhkan waktu 15 menit P: bapak tenang saja semua yang diceritakan dengan saya akan saya jaga kerahasiaannya kecuali kepada tim medis lain demi kesehatan bapak, apakah bapak Prt setuju? K: iya
P: sebelum saya mulai, apakah ada yang ingin ditanyakan pak Prt? K: tidak P: apakah ada keluhan utama yang bapak Prt rasakan?
memulai kegiatan
K: saya tidak tahu cara marah P: baik pak P: kita mulai ya pak Prt? Memulai kegiatan dengan baik K: iya P: bapak ini ada pena dan kertas (sambil memberikan pena dan menunjukkan lembar kertas), apakah bapak Prt bisa menulis? K: iya P: sekarang bapak tuliskan nama di Meminta pasien menuliskan nama lembar ini (dikolom nama), disini pak, K: iya P: hari ini hari apa ya pak? Meminta pasien untuk menuliskan K: hari jumat hari, tanggal, dan jam P: bapak tuliskan disini ya, lalu tanggal brapa pak? K:ehmmm,,(mikir), 2 mei 2014 P: jam berapa pak K: jam 10 (melihat jam) P:benar pak, sekarang ditulis lagi ya di kolom ini. P: saya lihat bapak terlihat agak Meminta pasien untuk menyebutan tenang dari pada kemarin, dan menuliskan perasaan yang tidak P: perasaan apa saja yang pernah nyaman dialami atau pernah dialami bapak alami? K: marah P: apa yang bapak rasakan saat ini? Meminta pasien untuk menyebutan K: saya kesel mbak, rasanya ingin dan menuliskan penyebab yang marah-marah membuat perasaan tidak nyaman P: selain itu apakah ada lagi yang bapak rasakan? K: gak ada mbak P: apa yang menyebabkan bapak marah-marah? K: saya itu sebel sama keluarga saya, selalu mengatur saya, P: ehmm, tolong bapak tuliskan disini ya pak (kolom emosi) K: disini mbak P:iya pak P: apa yang bapak lakukan ketika Membantu pasien mencari respon rasional dari pikiran otomatis yang ada bapak marah ? K: ingin memukul orang lain P: apakah ada lagi yang bapak lakukan? K: melempar barang P: apakah ada lagi yang ingin bapak lakukan ? K: ya pokoknya gitu pak Meminta pasien menuliskan respon P: bapak tulis disini ya pak (kolom rasional dari pikiran otomatis yang ada perilaku) K: sini mbak P: iya pak P: ketika bapak memukul orang lain
Meminta pasien menuliskan respon rasional dari pikiran otomatis yang ada pada kolom yang tepat Membantu pasien mengidentifikasi hasil dari pikiran rasional
Meminta pasien menuliskan hasil dari pikiran rasional pada kolom yang tepat
konsekuensinya apa pak? Orang tersebut akan merasa apa? K: ya merasa sakit mbak P: selain orang lain merasa sakit apa lagi yang akan terjadi pak? K: ya di bawa ke rumah sakit mbak P: bagaimana keluarga orang tersebut pak? K: ya sedih, trus lapor polisi P: lalu kalau bapak memukul terus,tenaga bapak lama-lama akan habis, lalu apa yang bapak rasakan? K: capek mbak P: sekarang bapak tulis di kolom konsekuensi ya P: ketika bapak melempar semua barang apa konsekuensinya pak? K: barang-barangnya pecah mbak P: kalau pecah semua, barang bapak habis, apa yang bapak lakukan? K: beli barang lagi P: kalau beli barang lagi, apa yang dibutuhkan untuk membelinya? K: ya butuh uang mbak P: kalau semua uangnya dibuat untuk beli barang, maka uang bapak akan habis ya K: iya mbak, uangnya akan habis P: sekarang bapak tulis di kolom konsekuensi ya P: tadi jika bapak memukul orang lain, akan menimbulkan kerugian kepada orang lain seperti sakit, keluarganya juga akan melapor ke polisi dan kerugian pada bapak sendiri pada akan capek atau lelah, ketika bapak melempar semua barang-barang itu akan merugikan bapak sendiri, barang-barang tersebut akan rusak dan membutuhkan uang untuk membelinya kembali, setelah mengetahui konsekuensi dan akibat yang akan terjadi jika bapak memukul dan melempar semua barang, saat ini yang benar-benar ingin dipilih apa? K: saya masih ingin melempar barang P: tolong bapak tuliskan pada kolom respon yang dipilih K: ya mbak P: pada pertemuan selanjutnya saya akan memberi penjelasan kepada bapak mengenai dampak positif dan
negativ dari melempar barang barang ya pak 4.
Terminasi
Menyimpulkan hasil kegiatan: memberikan reinforcement positif
Merencanakan tindak lanjut
Mengakhiri kegiatan dengan cara yang baik
P: bapak sudah bagus, sudah mau ngobrol/ berbincang-bincang lagi dengan saya, bapak masih ingin melempar barang ketika bapak marah P: nanti jam 3 apakah kita bisa bertemu lagi untuk ngobrol dan akan saya jelaskan dampak positif dan negative dari melempar barang ketika marah, kurang lebih 15 menit lagi pak? K: iya mbak P:kita bertemu di tempat ini lagi ya pak? K: iya mbak P: baik sekarang saya pamit ke pasien lain, sekarng bapak bisa beristirahat, bapak masih mau disini atau perlu saya antar ke ruangan bapak? K: disini saja mbak P: baik, saya tinggal dulu ya pak. Selamat pagi K: pagi
Pengkajian Risiko (Keperawatan Jiwa)
PENGKAJIAN RESIKO KEKERASAN (NURJANNAH, 2007 – dari berbagai sumber)
Faktor statis
Laki-laki Usia dibawah 35 tahun Riwayat penyalahgunaan alkohol atau obat-obatan Riwayat kriminal – serangan Penanganan penyakit jiwa yang tidak berhasil Riwayat dianiaya/salah penanganan pada masa kanak-kanak Pernah menggunakan senjata Riwayat agresi sebelumnya
Ya (Skor 1)
Tidak (Skor 0)
Tidak diketahui (Skor 1)
Peran yang tidak stabil (misalnya kerja, hubungan, akomodasi) Faktor dinamis Mengekspresikan keinginan untuk menyakiti orang lain Bisa mengakses alat yang tersedia Persecutory delusion atau ide tentang yang lain Perintah kekerasan dari halusinasi Marah, frustasi atau agitasi Ketakutan atau afek curiga Peningkata mood, grandiosity, fantasi kekerasan Perilaku seksual yang tidak tepat KontroI impuls buruk, penurunan kemampuan untuk mengontrol perilaku Berada dalam keadaan sedang dipengaruhi zat-zat tertentu Asyik dengan ide kekerasan
Penilaian
Skor 0 – 3
= Resiko kekerasan rendah
Skor 4 - 9
= Resiko kekerasan sedang
Skor > 9
= Resiko kekerasan tinggi
Total Skor = 9 = Resiko Kekerasan Sedang
PENGKAJIAN RISK
OF A BSCONDI NG/RI SK OF ABSENCE WI TH OUT PERMI SSI ON
Faktor statis
Ya (Skor 1)
Tidak diketahui (skor 1)
Tidak (Skor 0)
Faktor statis Riwayat melarikan diri – catat berapa kali Faktor dinamik Menolak dirawat di rumah sakit Suara yang memerintahkan/halusinasi untuk melarikan diri/pulang Pasien berada pada kondisi krisis/akut Pasien dan keluarga mempunyai insight yang buruk Merasa tidak sakit
Penilaian
Skor 5-6
= resiko tinggi
Skor 3-4
= resiko sedang
Skor 0-2
= resiko rendah
Total Skor = 5 = resiko tinggi
SKOR KEAMANAN SEKSUAL (Nurjannah, 2007)
Faktor statis
Riwayat korban penganiayaan/serangan seksual Riwayat penganiayaan seksual pada masa kanak-kanak (korban) Riwayat serangan seksual (pelaku) Gangguan intelektual/gangguan kognitif Faktor dinamis Meningkatkatnya libido/peningkatan aktifitas seksual Minimal insight terhadap konsekuensi Perilaku tidak terorganisir terkait dengan keinginan berhubungan seksual Pikiran terfokus pada keinginan berhubungan seksual Tidak mau mengikuti kontrak untuk tidak melakukan aktifitas seksual pada saat dirawat di rumah sakit
Ya (skor 1)
Tidak (skor 0)
Tidak diketahui (Skor 1)
