FORMAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN JIWA

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA RUANGAN RAWAT _____________________ TANGGAL DIRAWAT ______________ I

IDENTITAS KLIEN

Inisial : ______________ Umur : ______________ __________________ Jenis Kelamin : _______________ ____________________ Pendidikan : _______________ Pekerjaan : _______________ Suku/Bangsa : _______________ Alamat : _______________ II

Tgl Pengkajian : __________________ RM No. : Informan

:

ALASAN MASUK

____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ______________________________________ III

FAKTOR PREDISPOSISI 1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Tidak 2.

Pengobatan sebelumnya. tidak berhasil

3.

Pelaku/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik Aniaya seksual Penolakan

Kekerasan dalam keluarga Tindakan kriminal

Oktober 2007

Berhasil

Ya kurang berhasil Korban/Usia

Jelaskan No. 1, 2, 3 : _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Masalah Keperawatan : ______________________________________________________

4.

Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Tidak

Ya

Bila Ya, Hubungan keluarga pengobatan/perawaran

Gejala

Riwayat

_______________________ _______________ __________________________ _______________________ _______________ __________________________ Masalah Keperawatan : __________________________________________________________

Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan Perceraian

Suami / istri / anak / orang tua

meninggal Di PHK dari pekerjaan

Putus pacar

Tidak naik kelas/Putus sekolah

Kehilangan barang-barang

berharga Menderita penyakit kronis, Bila Ya apa : _______________________ Lain-Lain : _______________________________________________ Jelaskan : Kapan_____________? dimana________________? pada umur berapa_________? Masalah Keperawatan : ______________________________________________________

Oktober 2007

IV

FISIK

1.

Keadaan Umum :

Baik

Sedang

2.

Tingkat kesadaran secara kuantitatif ( Compos mentis dll )

3.

Tanda vital

: TD : __________ N : ________

Lemah S : _________

P : ___________ 4.

Ukur

: TB : __________ BB : ________

5.

Keluhan fisik

:

Ya

Tidak

Bila Ya, jelaskan : _______________________________________________ ________________________________________________ 6. Pemeriksaan fisik : ______________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ 7.

Riwayat Pengobatan Penyakit Fisik :

____________________________________________ ____________________________________________ Masalah Keperawatan : ______________________________________________________

V

PSIKOSOSIAL 1.

Genogram a. Pengambilan keputusan dalam rumah oleh : __________________________________ b. Pola komunikasi antar anggota keluarga : __________________________________ c. Pola asuh yang diterapkan dalam keluarga : __________________________________ d. Sumber pembiayaan /ekonomi keluarga : __________________________________ e. Posisi kamar tidur pasien dengan ruang lain (ruang tamu, ruang keluarga, ruang makan & ruang tidur anggota keluarga yg lain) : __________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________

2. Oktober 2007

Konsep diri

a. Gambaran diri Tanggapan pasien tentang bentuk tubuh : _________________________________________________________________ ______ Tanggapan pasien tentang fungsi tubuh : _________________________________________________________________ _____ Masalah Keperawatan : ______________________________________________________

b. Identitas diri Posisi dalam sekolah : ______________________________________________________________ ______ Posisi dalam pekerjaan : ______________________________________________________________ ______ Posisi dalam jenis kelamin : ______________________________________________________________ ______ Posisi dalam kelompok : _ ________________________________________________________________ Masalah Keperawatan : ______________________________________________________

c. Peran Peran sebagai individu : ____________________________________________________ ______________________________________________________________ __________ Peran dalam keluarga : _____________________________________________________ ______________________________________________________________ __________ Peran dalam masyarakat : ___________________________________________________ ______________________________________________________________ __________ Peran dalam kelompok : ____________________________________________________ ______________________________________________________________ __________ Masalah Keperawatan : ______________________________________________________

d. Oktober 2007

Ideal diri

Harapan terhadap penyakitnya : _____________________________________________ ______________________________________________________________ __________ Harapan terhadap hubungan sosial / keluarga : __________________________________ ______________________________________________________________ __________ Harapan terhadap pekerjaan : ________________________________________________ ______________________________________________________________ __________ Harapan terhadap cita-citanya : ______________________________________________ ______________________________________________________________ __________ Masalah Keperawatan : ______________________________________________________

e. Harga diri ? Perasaan terkait dengan hal-hal di atas : ____________________ ______________________________________________________________ __________ Pandangan pasien tentang penilaian / penghargaan orang lain terhadap dirinya : ________ ______________________________________________________________ __________ Masalah Keperawatan : ______________________________________________________

3.

Hubungan Sosial a. Di rumah Orang yang berarti : ______________________________________________________ Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : ______________________________ ______________________________________________________________ __________ Hambatan dalam berhubungan dengan orang Lain :_______________________________ ______________________________________________________________ __________ b. Di rumah sakit Orang yang paling berarti___________________________________________________ Peran serta dalam kelompok : _______________________________________________ Oktober 2007

______________________________________________________________ __________ Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : _______________________________ ______________________________________________________________ __________ c. Observasi perilaku terkait berhubungan dengan orang lain : 4.

Spiritual a. Nilai dan keyakinan : ______________________________________________________________ __ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ____________________ b. Kegiatan ibadah (sholat, doa, kebaktian): ______________________________________ ______________________________________________________________ __________

c. Pandangan pasien tentang kegiatan ibadah yang dilakukan: ________________________ ______________________________________________________________ __________ ______________________________________________________________ __________ Masalah Keperawatan : ______________________________________________________

VI

STATUS MENTAL 1.

Penampilan fisik ( revisi rambut panjang diganti rambut kotor )

Tidak rapi seperti Badan bau Gigi kotor & kotor

Oktober 2007

Penggunaan pakaian

Cara berpakaian tidak

tidak sesuai

biasanya

Rambut kotor

Kuku panjang

& kusam

& kotor

Jelaskan : ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Masalah Keperawatan : ______________________________________________________

2.

Pembicaraan Cepat

Apatis pembicaraan

Keras

Gagap

Inkoheren

Lambat

Membisu

Tidak mampu memulai

Jelaskan :_____________________________________________________________________ ___ _______________________________________________________________ _________ Masalah Keperawatan : ______________________________________________________

3.

Aktivitas Motorik: Lesu

Tegang

Gelisah

Agitasi

Tik

Grimasen

Tremor

Kompulsif

Jelaskan : ______________________________________________________________________ __ ______________________________________________________________ __________ Masalah Keperawatan : ______________________________________________________

4.

Alam perasaaan Sedih berlebihan

Takut

Putus asa

Khawatir

Gembira


5.

Afek Appropiate /tepat

Oktober 2007

Inappropiate/ tidak tepat Datar

Tumpul

Labil

Tidak

sesuai Jelaskan : ______________________________________________________________________ __ ______________________________________________________________ __________ Masalah Keperawatan : ______________________________________________________

6.

lnteraksi selama wawancara Bermusuhan

Tidak kooperatif

Mudah tersinggung

Curiga

Defensif

Kontak mata tidak ada

Kotak mata mudah beralih Jelaskan : ______________________________________________________________________ __ ______________________________________________________________ __________ Masalah Keperawatan : ______________________________________________________

7.

Persepsi

Pendengaran Penglihatan Perabaan Pengecapan Penghidu Jenis: ______________________________________________________________________ Waktu munculnya halusinasi : ___________________________________________________ Frekuensi halusinasi muncul : ___________________________________________________ Respons/perasaan saat halusinasi muncul : _________________________________________ Tindakan yang telah dilakukan untuk menghilangkan halusinasui : ______________________

Oktober 2007

__________________________________________________________________ _________ Keberhasilan dari tindakan yang telah dilakukan : ___________________________________ Masalah Keperawatan : ______________________________________________________

8.

Proses Pikir

Sirkumtansial Flight of idea

Tangensial

Kehilangan asosiasi

Blocking Reeming pembicaraan/perseverasi

Pengulangan

Jelaskan : ______________________________________________________________________ __ ______________________________________________________________________ __________ Masalah Keperawatan : ______________________________________________________

9.

Isi Pikir Obsesi

Fobia

Depersonalisasi

Ide yang terkait

Waham Hipokondria Curiga Somatik

Magic mistik

Agama

Kebesaran

Nihilistik

Waham bizar Sisip pikir

Siar pikir

Kontrol pikir

Jelaskan : ______________________________________________________________________ _ ______________________________________________________________ __________ Masalah Keperawatan : ______________________________________________________

10.

Tingkat kesadaran ( secara kualitatif ) Bingung

Oktober 2007

Sedasi

Stupor

Disorientasi Waktu

Tempat

Orang


11.

Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang jangka pendek Gangguan daya ingat saat ini

Gangguan daya ingat Konfabulasi


12.

Tingkat konsentrasi dan berhitung Mudah beralih

Tidak mampu konsentrasi berhitung

Tidak mampu sederhana

Jelaskan : ______________________________________________________________________ __ Masalah Keperawatan : ______________________________________________________

13.

Kemampuan penilaian

Gangguan penilaian ringan Gangguan penilaian bermakna Jelaskan : ______________________________________________________________________ __ Masalah Keperawatan : ______________________________________________________

14.

Oktober 2007

Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita diluar dirinya

Menyalahkan hal-hal


VII

KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG Bantuan

Total

Mandiri 1.

Makan a.

Kemampuan menyiapkan makanan

b.

Kemampuan membersihkan alat makan

c.

Kemampuan menempatkan alat makan

dan minum di tempatnya 2. a.

BAB/BAK Kemampuan mengontrol BAK/BAB di WC

b.

Kemampuan membersihkan WC

c.

Kemampuan membersihkan diri

d.

Kemampuan memakai pakaian/celana

3.

Mandi a.

Kemampuan dalam mandi

b.

Kemampuan dalam menggosok gigi

c.

Kemampuan dalam keramas

d.

Kemampuan dalam potong kuku & rambut

4. Berpakaian/berdandan a. Kemampuan memilih pakaian b. Kemampuan memakai pakaian c. Kemampuan mengatur frekuensi ganti pakaian d. Kemampuan mencukur jenggot (laki-laki) e. Kemampuan berhias (perempuan)

Oktober 2007

Minimal

f.

Kemampuan menyisir rambut

5. Istirahat dan tidur a. Kemampuan untuk mengatur waktu tidur b. Kemampuan merapikan sprei & selimut c. Kemampuan untuk tidur dengan bantuan obat

Ya

Tidak 6. Penggunaan obat Kemampuan pengaturan penggunaan obat

Bantuan minimal

Bantuan total 7.

Pemeliharaan kesehatan a.

Perawatan lanjutan ( Puskesmas, RS, RSJ

Ya

Tidak Perawat, dokter) b.

Perawatan pendukung (keluarga, pengawas

Ya

Tidak minum obat 8.

Kegiatan di dalam rumah a.

Kemampuan mempersiapkan makanan

Ya

Tidak b.

Kemampuan menjaga kerapihan rumah

Ya

Tidak c.

Kemampuan mencuci pakaian

Ya

Tidak d.

Kemampuan pengaturan keuangan

Ya

Tidak 9.

Kegiatan di luar rumah

a. Kemampuan berbelanja

Ya

Tidak b. Kemampuan transportasi Tidak

Oktober 2007

Ya

Jelaskan : ______________________________________________________________________ _ ______________________________________________________________ _________ Masalah keperawatan : ____________________________________________________________________

VIII

MEKANISME KOPING

Adaptif

Maladaptif

Bicara dengan orang lain

Minum Alkohol

Mampu menyelesaikan mslh

Reaksi lambat / berlebih

Tehnik relaksasi

Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif

Menghindar

Olahraga Lainnya

Mencederai diri Lainnya

Jelaskan: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Masalah keperawatan : ____________________________________________________________________

IX LINGKUNGAN:

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik : ____________________________________ _________________________________________________________________ __________ Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik : _________________________________ _________________________________________________________________ __________ Masalah dengan pendidikan, spesifik :____________________________________________ _________________________________________________________________ _________ Masalah dengan pekerjaan, spesifik : ____________________________________________ _________________________________________________________________ __________

Oktober 2007

Masalah dengan perumahan, spesifik : ____________________________________________ _________________________________________________________________ _______ Masalah ekonomi, spesifik : ____________________________________________________ _________________________________________________________________ __________ Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik : ____________________________________ _________________________________________________________________ __________ Masalah lainnya, spesifik : ____________________________________________________ _________________________________________________________________ __________ Masalah keperawatan : ____________________________________________________________________

X

PENGETAHUAN KURANG TENTANG: Penyakit jiwa

System pendukung

Faktor penyebab kekambuhan

Obat – obatan yang diminum

Sumber koping

Sembuh sosial

Manajemen hidup sehat Jelaskan : _________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Masalah keperawatan : ____________________________________________________________________

XI

ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik : _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Terapi Medik : _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________

Oktober 2007

PEDOMAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN JIWA Petunjuk: 1. Diagnosis keperawatan adalah pernyataan tunggal problem keperawatan. 2. Untuk merumuskan diagnosis keperawatan maka menggunakan data mayor dan data minor. 3. Data mayor adalah data yang harus ada untuk merumuskan diagnosa keperawatan (minimal 1 data) 4. Data minor adalah data yang boleh ada, boleh tidak ada untuk merumuskan diagnosa keperawatan yang bersangkutan. N

Diagnosa Keperawatan

1

Perilaku Kekerasan

2

Risiko Perilaku Kekerasan

Oktober 2007

Deskripsi

Data Mayor

Kemarahan yang Subyektif: diekspresikan o Mengancam secara o Mengumpat berlebihan dan o Bicara keras dan tidak terkendali kasar baik secara Obyektif: verbal maupun o Agitasi tindakan dengan o Meninju mencederai diri, o Menusuk/meluk orang lain dan ai dengan merusak sentaja tajam lingkungan o Memukul kepala sendiri o Membenturbenturkan kepala ke dinding o Membanting o Melempar o Mendobrak pintu o Merusak alat tenun o Berteriak-teriak Suatu keadaan Subyektif: dimana pasien o Mengatakan dapat melakukan pernah suatu tindakan melakukan yang dapat tindak membahayakan kekerasan secara fisik baik o Informasi dari pada diri sendiri, keluarga pasien

Data Minor

Subyektif: o Mengatakan ada yang mengejek, mengancam o Mendengar suara yang menjelekkan o Merasa orang lain mengancam dirinya o Mengeluh kesal & marah dengan orang lain Obyektif: o Menjauh dari orang lain o Katatonia o Muka tegang o Mata melotot o Mondar-mandir

Subyektif: o Mendengar suarasuara o Merasa orang lain mengancam o Menganggap orang lain jahat Obyektif:

N

3


Gangguan sensori persepsi: halusinasi

Oktober 2007

Deskripsi

Data Mayor

Data Minor

orang lain maupun merusak lingkungan

pernah melakukan tindak kekerasan di rumah Obyektif: o Ada tanda/jejas perilaku kekerasan pada anggota tubuh o Mudah tersinggung o Mudah marah/irritable Subyektif: o Mengatakan mendengar suara bisikan o Mengatakan melihat bayangan o Mengatakan mencium baubauan o Mengatakan mengecap suatu rasa pada mulut, bibir & lidah o Mengatakan ada sesuatu yang menyentuk/mer aba Obyektif: o Bicara sendiri o Tertawa sendiri o Marah tanpa sebab (pada halusinasi yang isinya mengganggu)

o Muka tegang saat bercerita o Pembicaraan kasar jika menceritakan marahnya o Afek labil (mudah berubah) o Mondarmandir/hipermoto rik o Rangsangan katatonik

Gangguan persepsi di mana individu merasakan adanya stimulus melalui panca indera tanpa adanya rangsang nyata

Subyektif: o Menyatakan kesal dengan isi halusinasinya o Menyatakan senang dengan suara-suara Obyektif: o Menyendiri o Melamun o Tampak tidak bisa melakukan ADLs (halusinasi fase 4) o Kontak mata mudah beralih saat diajak bicara o Tidak bisa berkonsentrasi saat bicara

N


Deskripsi

4

Isolasi Sosial

Ketidakmampua n untuk membina hubungan yang intim, hangat, terbuka, dan interdependen dengan orang lain.

5

Gangguan Konsep

Ide, pikiran

Oktober 2007

Data Mayor

o Mondarmandir/tidak bisa tenang (pada halusinasi fase 4) o Tampak menyendiri (pada halusinasi yang isinya menyenangkan) Subyektif: o Mengatakan malas berinteraksi o Mengatakan orang lain tidak mau menerima dirinya Obyektif: o Menyendiri dalam ruangan o Tidak bisa memulai pembicaraan o Tidak mau berkomunikasi dengan orang lain (autis/ mutisme) o Tidak melakukan kontak mata

Subyektif:

Data Minor

Subyektif: o Curiga dengan orang lain o Mendengar suarasuara / melihat bayangan o Merasa malu untuk berbicara dengan orang lain o Mengatakan sedih takut berbicara dengan orang lain Obyektif: o Mematung o Mondar-mandir tanpa arah o Tidak berinisiatif berhubungan dengan orang lain o Banyak menunduk saat diajak bicara o Afek dapat tumpul atau datarTampak meringkuk di tempat tidur dg punggung menghadap ke pintu Subyektif:

N

7


Deskripsi

Data Mayor

Data Minor

Diri:Harga Diri Rendah

perasaan yang negatif tentang diri

o Mengeluh hidup tidak bermakna o Tidak memiliki kelebihan apapun o Mengeluh tidak berguna o Mengeluh tidak bisa berbuat apa-apa o Merasa jelek o Merasa orang lain tidak selevel o Obyektif: o Kontak mata kurang o Tidak berinisiatif berinteraksi dengan orang lain

o Mengatakan malas o Putus asa o Ingin mati o Mengatakan tidak bias ketika diminta untuk melakukan sesuatu kegiatan Obyektif: o Tampak malasmalasan o Produktivitas menurun

Gangguan isi pikir: waham

Gangguan isi pikir yang ditandai dengan keyakinan tentang diri dan lingkungan yang menyimpang, dan dipertahankan secara kuat.

Subyektif: o Merasa curiga o Merasa cemburu o Merasa diancam / diguna-guna o Merasa sebagai orang hebat o Merasa memiliki kekuatan luar biasa o Merasa sakit / rusak organ tubuh o Merasa sudah mati o Merasa perilaku

Subyektif: o Merasa orang lain menjauh o Merasa tidak ada yang mau mengerti Obyektif: o Marah-marah karena alasan sepele. o Menyendiri

Oktober 2007

N

8


Risiko bunuh diri

Oktober 2007

Deskripsi

Adanya kemungkinan melakukan tindakan mencederai diri untuk tujuan kematian.

Data Mayor

nya dikontrol orang lain o Merasa pikiran orang lain masuk dalam alam pikirannya o Merasa orang lain mengetahui isi pikirannya Obyektif: o Marah-marah tanpa sebab o Banyak berbicara (logorrhoe) o Menyendiri o Sirkumstansial o Inkoheren o Flight of idea o Hipermotorik o Euforia (gembira berlebihan) o Disforia (sedih berlebihan) Subyektif: o Mengatakan hidupnya tak berguna lagi o Ingin mati o Mengatakan lebih baik mati saja o Mengatakan sudah bosan hidup o Menyatakan pernah mencoba bunuh diri o Mengancam bunuh diri o Informasi dari

Data Minor

Subyektif: o Mengatakan ada yang menyuruh bunuh diri Obyektif: o Perubahan kebiasaan hidup o Wajah tanpak sedih o Menyendiri o Malas melakukan aktivitas

N

9


Kerusakan komunikasi verbal

Oktober 2007

Deskripsi

Ketidakmampua n menyampaikan, menerima, mengolah pesan, dan memberikan umpan balik yang sesuai terhadap pesan yang diterima

Data Mayor

keluarga ada riwayat percobaan bunuh diri Obyektif: o Ekspresi murung o Tak bergairah o Ada bekas percobaan bunuh diri Subyektif: o Merasa kesal orang lain tidak memahami apa yang dia bicarakan o Merasa orang lain tidak peduli o Mengungkapkan ketidakmampua n berfikir abstrak Obyektif: o Tidak ada asosiasi atau hubungan antara ide satu dengan yg lain (inkoherensi) o Menggunakan kata-kata simbolik yang orang lain tidak mengetahu artinya (neologisme) o Menggunakan kata-kata yang tidak mempunyai arti & tidak

Data Minor

Subyektif: o Merasa rendah diri o Merasa bingung Obyektif: o Kata-kata tak bisa dimengerti o Orang lain merasa tak bisa menangkap maksud klien

N


Deskripsi

10

Penatalaksanaan regimen terapeutik tidak efektif

Ketidakmampua n mematuhi program terapi yang telah ditentukan baik kualitas maupun kuantitasnya

11 .

Kecemasan

Suatu keadaan di mana individu mengalami perasaan yang ketakutan dan aktivitas saraf ototnom dengan penyebab yang tidak jelas atau

Oktober 2007

Data Mayor

berhubungan (bahasa gadogado) o Menggunakan kata-kata bersajak atau kata yang tidak umum (asosiasi bergema) o Pengulangan kata-kata yang didengar (ekolalia) o Kontak mata kurang atau tidak ada. Subyektif: o Mengatakan tidak ada perubahan o Mengatakan bosan minum obat o Mengatakan takut keracunan Obyektif: Membuang obat o Perilaku tidak berubah o Waktu menunggu efek obat lama Subyektif : o Mengatakan merasa takut o Mengatakan tidak bisa rileks atau tegang o Mengatakan tidak mampu berkonsentrasi

Data Minor

Subyektif: o Tidak yakin obat bisa menyembuhkan o Mempercayai Pengobatan alternatif Obyektif: o Ada obat yang seharusnya diminum o Kemajuan klien kurang

Subjektif : o Mengatakan merasa tidak berdaya o Mengatakan merasa gugup o Mengatakan kehilangan kepercayaan diri

N


Deskripsi

ancaman yang tidak spesifik

Data Mayor

Data Minor

o Mengatakan kepala pusing Objektif : o Peningkatan frekuensi nadi o Peningkatan tekanan darah o Peningkatan pernafasan o Diaforesis o Dada berdebardebar o Sering berkemih o Gelisah

o Megatakan kehilangan kontrol o Mengatakan mudah lupa Objektif : o Mulut kering o Tremor /gemetar o Marah yang meledak-ledak o Menangis o Cenderung menyalahkan orang lain o Perhatian yang berlebih terhadap suatu objek o Insomnia

12 .

Resiko kesepian

Oktober 2007

Suatu kondisi di mana pasien mengalami ketidaknyamana n yang dikaitkan dengan keinginan atau kebutuhan untuk kontak dengam orang lain

Subjektif : o Menyatakan hanya tinggal sendirian di rumah o Menyatakan hanya sebentar bisa berinteraksi dengan orang lain o Menyatakan perasaan takut/lkhawatir setelah pulang dari RSJ tidak ada orang yang mengenalinya lagi o Menyatakan sudah tidak kenal lagi

Subjektif : o Menyatakan kurang yakin dapat berinteraksi sosial dengan teman atau tetangga di rumah o Menyatakan jarang ada orang mau berbicara di rumah o Menyatakan tidak ada teman atau keluarga yang dipercayai dapat membantunya Onjektif : o Agresif o Egosentris o Sering jalan-jalan tanpa tujuan

N

13 .


Distres spiritual

Oktober 2007

Deskripsi

Suatu keadaan di mana pasien mengalami gangguan dalam kepercayaan atau system nilai yang memberikan kekuatan, harapan dan arti kehidupan

Data Mayor

dengan teman atau tetangga o Mengatakan tidak siap pulang ke rumah Objektif : o Dirawat di RSJ dalam waktu yang lama o Tampak banyak duduk sendiri o Sering mengeluh pada perawat Subjektif : o Menyatakan tidak melaksanakan keyakinan spiritual (doa, ibadah sholat, kebaktian) o Menyatakan penyakitnya karena digunaguna bukan karena cobaan dari Allah SWT Objektif : o Tampak raguragu dalam melaksanakan kegiatan spiritual o Menolak terlibat dalam kegiatan spirirtual dalan ruangan

Data Minor

Subjektif : o Pasien tidak mempunyai pemimpin/ tokoh spiritual yang dikagumi & dicontoh o Mengatakan tidak bisa doa, sholat atau tidak tahu cara mengikuti kebaktian o Mengatakan merasa batinnya kosong o Mengatakan merasa kecewa & putus asa Objektif : o Pasien tidak dapat mengungkapkan keyakinan/pandan gan penyakitnya dari segi spiritual maupun budaya o Bertanya arti

N


Deskripsi

Data Mayor

Data Minor

kehidupan, kematian dan penderitaan

Oktober 2007

PEDOMAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN FISIK Petunjuk: 1. Diagnosis keperawatan adalah pernyataan tunggal problem keperawatan. 2. Untuk merumuskan diagnosis keperawatan maka menggunakan data mayor dan data minor. 3. Data mayor adalah data yang harus ada untuk merumuskan diagnosa keperawatan (minimal 1 data) 4. Data minor adalah data yang boleh ada, boleh tidak ada untuk merumuskan diagnosa keperawatan yang bersangkutan.

N 1

Diagnosa Keperawatan Defisit Perawatan diri

Oktober 2007

Deskripsi

Data Mayor

Ketidakmampua Subyektif: n pasien dalam o Menyatakan menjaga malas mandi kesehatan diri, o Tidak tahu cara termasuk makan yang menjaga baik kebersihan diri, o Tidak tahu cara termasuk dandan yang berdandan, baik berpakaian, o Tidak tahu cara makan minum eliminasi yang dan toileting. baik o Tidak tahu cara berpakaian baik Obyektif: o Badan kotor o Dandanan tidak rapi o Makan berantakan o Bab/bak sembarang tempat o Rambut, kuku panjang o Badan bau o Gigi kotor o Pakaian kotor dan tidak terkancing

Data Minor

Subyektif: o Merasa tak berguna o Merasa tak perlu mengubah penampilan o Merasa tidak ada yang peduli Obyektif: o Menolak ketika disarankan untuk makan, mandi dan berpakaian o Menolak buang air bersih dan buang air besar di tempat yang disediakan

N


Deskripsi

2

Gangguan pola tidur

Kekacauan waktu yang menyebabkan pasien merasa tidak nyama atau menganggu gaya hidup yang diharapkan oleh pasien

3

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Keadaan dimana seseorang pasien mengalami ketidakadekuata n masukan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan metabolik

4

Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Keadaan dimana seseorang pasien berisiko mengalami ketidakadekuata n masukan nutrisi untuk memenuhi

Oktober 2007

Data Mayor

dengan benar Subyektif: o Mengungkapkan kesukaran untuk jatuh tidur o Mengatakan terbangun pada dini hari dan tidak dapat tidur lagi Obyektif: o Sering menguap Subyektif: o Mengatakan tidak nafsu makan o Mengatakan mual Obyektif: o Hilangnya berat badan o Menolak makan o Konjungtiva dan membrane mukosa pucat o Tonos otot yang buruk o Kelemahan o Lipat kulit trisep kurang dari 5 mm Subyektif: o Menyatakan dalam makanannya ada racun o Menyatakan tidak ada gunanya makan

Data Minor

Subyektif: o Mendengar suarasuara o Mengatakan mimpi buruk Obyektif: o Tampak mondarmandir bercerita o Mata merah Subyektif: o Menyatakan dalam makanannya ada racun o Menyatakan tidak ada gunanya makan Obyektif: o Anemi o Edema pada ekstremitas o Menolak saat disuruh makan

Subyektif: o Mengatakan ada suara yang melarang untuk makan o Membuang makanan yang disediakan

N


Deskripsi

Data Minor

kebutuhan metabolik

Obyektif: o Memuntahkan makanan yang dimakan o Menolak makanan yang diberikan

Obyektif: o Tidak ada respon ketika disuruh makan o Tidak mau membuka mulut ketika disuapi

Subyektif: o Mengatakan malas untuk minum Obyektif: o Masuk cairan per oral yang kurang o Pengeluaran cairan lebih banyak dari pada pemasukan cairan tubuh o Membran mukosa dan mulut kering o Berat badan turun Subyektif: Obyektif: o Adanya luka akibat terbakar atau terluka sendiri o Luka tampak kotor

Subyektif: o Mengatakan haus, mual, anoreksia Obyektif: o Meningkatnya natrium darah o Menurunnya haluaran urine o sering berkemih o Turgor kulit menurun o Suhu tubuh meningkat

Subyektif: o Mengatakan nyeri pada daerah luka Obyektif:

Subyektif: Obyektif: o Menarik diri o MOndar-mandir o Perubahan tonus

5

Kekurangan volume cairan

Keadaan di mana seseorang yang tidak makan dan minum per oral yang mempunyai resiko terjadinya dehidrasi

6

Resiko infeksi

7.

Nyeri akut

Suatu kondisi di mana individu berisiko terkena agen oportunis atau patogenis dari berbagai sumber dari dalam maupun dari luar tubuh Keadaan di mana individu mengalami dan melaporkan adanya

Oktober 2007

Data Mayor

Subyektif: Obyektif: o suhu tubuh meningkat. o status gizi

N


Deskripsi

Data Mayor

ketidaknyamana n berat atau sensasi tidak nyaman yang berlangsung 1 detik sampai dengan 6 bulan

o Perilaku melindungi dari luka o Memfokuskan pada diri sendiri o Perilaku merintih/menan gis o Wajah tampak menahan nyeri Subyektif: o Mengatakan sulit mengeluarkan sekret Obyektif: o Batuk tidak efektif o Tidak mampu mengeluarkan secret di jalan nafas o Terdengar stridor, krekels & Wheezing Subyektif: o Mengatakan sulit bernafas o Mengatakan sesak nafas

8.

Bersihan jalan nafas inefektif

Suatu kondisi di mana pasien mengalami ancaman pada kondisi pernafasannya berkenaan dengan ketidakmampuan batuk efektif

10

Pola nafas inefektif regimen terapeutik tidak efektif

Suatu kondisi dimana individu mengalami actual atau potensial tidak adekuatnya ventilasi berhubungan dengan perubahan pola nafas

11

Kerusakan

Oktober 2007

Suatu kondisi di

Obyektif: o Perubahan frekuensi nafas o Perubahan frekuensi nadi, irama dan kualitas o Ekspansi dada tidak maksimal Subjektif :

Data Minor

otot o Perubahan tekanan darah dan nadi

Subyektif: o Menyatakan sulit bernafas Obyektif: o Suara nafas tidak ada o Frekuensi nafas meningkat o Irama & kedalaman pernafasan abnormal

Subyektif: o Mengatakan nafas terasa berat Obyektif: o Hiperventilasi o Hiperpnea o Irama pernafasan tidak teratur o Sianosis

Subjektif :

N


Deskripsi

Data Mayor

Data Minor

o Menyatakan lebih nyaman tidur pada posisi duduk o Menyatakan kepala pusing Objektif : o Nafas dengan bibir dengan fase ekspirasi yang lama o Agitasi o Letargi dan kelelahan o Penurunan Saturasi o Peningkatan PCO2 o Sianosis Subjektif : o Mengatakan malas untuk bergerak Objektif : o Adanya keterbatasan fisik

.

pertukaran gas

mana pasien mengalami secara actual penurunan pemasukan gas oksigen dan pengeluaran karbondioksida antara alveoli paru-paru dan system vaskuler

o Mengeluh sesak nafas Objektif : o Tampak sesak nafas/dispnea saat usaha bernafas

12 .

Kerusakan mobilitas fisik

Suatu keadaan di mana pasien mengalami keterbatasan gerakan fisik, tetapi tidak pada keadaan imobilisasi

13 .

Kerusakan integritas kulit

Suatu kondisi di mana pasien mengalami atau berada pada risiko kerusakan epidermis dan dermis

Subjektif : o Mengatakan takut nyeri jika bergerak Objektif : o Mampu bergerak untuk mobilisasi di tempat tidur & ambulasi o Keterbatasan menggerakkan sendi-sendi Subjektif : Objektif : o Terputusnya jeringan epidermal dan dermal

Oktober 2007

Subjektif : Objektif : o Eritema o Lesi (primer/sekunder) o Pruritus (gatalgatal) o Luka insisi dan ekskoriasi akibat terjatuh o Kulir edema

N


Deskripsi

Data Mayor

Data Minor

Subjektif : o Menyatakan kandung kemih tidak dapat dikosongkan setelah berkemih o Menyatakan nyeri tekan pada kandung kemih Objektif : o Residu urine 100 ml atau lebih Subjektif : o Menyatakan nyeri dan kelelahan o Tidak ada nafsu makan Objektif : o Kulit kemerahan o Hangat pada sentuhan

14 .

Perubahan eliminasi (retensi urine)

Suatu keadaan di mana pasien mengalami ketidakmampuan mengosongkan kandung kemihh

Subjektif : o Pasien menyatakan tidak bias berkemih Objektif : o Distensi kandung kemih o Berkemih hanya sedikir atau menetes

15 .

Hipertermi

Keadaan di mana pasien mengalami peningkatan suhu tubuh lebih dari 37 oC per oral atau 38,8oC per rectal

Subjektif : Objektif : o Suhu tubuh lebih tinggi dari 37 oC per oral atau 38,8oC per rectal

o Peningkatan frekuensi pernafasan o Takikardia o Menggigil/merindi ng o Dehidrasi

Oktober 2007

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA Tanggal masuk RS

:

Ruangan dirawat No Rekam Medik Tanggal Pengkajian

: : :

Informan : Identitas

A.

Tanggal dimana hari pertama pasien di rawat di rumah sakit Bangsal tempat pasien terakhir di rawat Nomer pasien berdasarkan No urut masuk rumah sakit Tanggal perawat melakukan pengkajian data, pengkajian dilakukan pada waktu perawat menjumpai pasien untuk pertama kali Pasien, status rekam medik, keluarga, perawat maupun dokter yang merawat

Identitas pasien : 1. 2. 3. 4. 5.

Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pekerjaan

:

6.

Pendidikan

:

7.

Suku Bangsa

:

: :

Nama inisial pasien (Ny. K / Tn.. S ) Umur dihitung sejak pasien dilahirkan Laki-laki/perempuan Tempat tinggal atau domisili pasien yang terakhir Jenis pekerjaan terakhir yang dilakukan oleh pasien dan menghasilkan uang atau pendapatan Jenjang pendidikan terakhir yang dicapai oleh pasien ( misalnya :lulus SMA)

B.

Alasan Masuk 1. Apa yang menyebabkan klien di bawa oleh keluarga ke rumah sakit untuk saat ini ? 2. Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga untuk mengatasi masalah tersebut ? 3. Bagaimanakah hasilnya ? (Alasan masuk ditulis singkat tapi jelas, dipilih yang menurut keluarga paling menyebabkan membawa keluarganya opname di rumah sakit, misalnya karena mengamuk, banyak diam, mudah tersinggung)

C. 1.

Faktor Predisposisi dan Presipitasi Faktor Predisposisi 1. Apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa pada masa lalu, bila Ya, bagaimana hasil dari pengobatan sebelumnya ?  Berhasil : Pasien dapat beradaptasi di masyarakat tanpa adanya gejala-gejala gangguan jiwa  Kurang berhasil : Pasien dapat beradaptasi di masyarakat tetapi masih ada gejala-gejala gangguan jiwa

Oktober 2007

Tidak berhasil : Tidak ada kemajuan atau gejala-gejala bertambah atau menetap Pasien opname atau kambuh yang ke berapa kali ? Apakah ada riwayat putus obat ? 2. Apakah pernah melakukan, mengalami dan menyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal ?, Bila Ya kapan dan pada usia berapa dan sebagai apa (korban, pelaku atau saksi) ? 3. Apakah ada anggota keluarga yang menderita gangguan jiwa ?, apa bila ada bagaimana hubungan dengan pasien dan anggota keluarga yang lain? Bagaimana riwayat pengobatannya ? 4. Apakah ada riwayat kejang, riwayat trauma kepala, riwayat menderita sakit panas yang tinggi pada masa tumbang ? Terjadi waktu umur berapa ? Pengalaman Masa lalu yang tidak menyenangkan 5. Faktor yang dianggap menyebabkan pasien sakit jiwa atau menyebabkan pasien mengalami kekambuhan. 6. Pengalaman yang tidak menyenangkan yang dialami pasien selama fase perkembangan (kegagalan, kehilangan, perpisahan, kematian, trauma selama tumbang,) yang pernah klien alami. 7. Bila dalam pengkajian tidak ditemukan adanya kejadian atau pengalaman tersbut diatas tetapi ada riwayat putus obat atau berhenti minum obat, maka dapat dianggap bahwa factor presipitasi pasien mengalami kekambuhan adalah karena putus obat 8. Bila pasien dirawat untuk yang pertama kali, sedangkan tidak ada riwayat pengobatan sebelumnya dan tidak ditemukan adanya factor presipitasi tersebut diatas, maka dapat dikatakan factor presipitasi yang menyebabkan pasien mengalami gangguan jiwa adalah tidak jelas.



D.

Fisik 1. Ukur tanda-tanda vital 2. Ukur BB dan TB 3. Tanyakan apakag berat badannya naik atau turun ? 4. Tanyakan adanya keluhan fisik baik pada pasien maupun keluarganya 5. Lakukan pemeriksaan fisik dari kepala sampai ujung kaki ? 6. Bila dijumpai adanya temuan abnormal pada pemeriksaa fisik, maka dilanjutkan dengan pengkajian tiap sistem. 7. Tanyakan riwayat pengobatan penyakit fisik yang pernah atau sedang dijalani oleh pasien pada keluarga ?

E. 1.

Psikososial Genogram a. Genogram dibuat 3 generasi b. Gambarkan adanya riwayat perceraian

Oktober 2007

c. Gambarkan adanya anggota keluarga yang meninggal & penyebab meninggal d. Gambarkan pasien tinggal dengan siapa ? e. Bagaimana pola komunikasi antar anggota keluarga yang dilakukan dalam keluarga ? f. Pengambilan keputusan dalam keluarga oleh siapa g. Tanyakan bagaimana pola asuh orang tua terhadap anak terutama pada pasien ? h. Genogram mencakup situasi lingkungan rumah (Posisi kamar tidur pasien dengan anggota keluarga yang lain) 2. Konsep diri a. Gambaran diri atau citra tubuh o Bagaimanakan persepsi pasien terhadap bentuk dan fungsi tubuhnya ? o Menurut pasien, apakah ada bagian dari tubuh pasien yang tidak atau kurang disukai oleh pasien ? o Menurut pasien, apakah ada bagian dari tubuh pasien yang mengalami kehilangan atau penurunan fungsi ? o Bila tidak ada bagian tubuh yang bentuk tidak disukai dan fungsinya tidak menurun, apakah pasien mampu menerima keadaan fisiknya tersebut ? o Jika ada bagian tubuh yang bentuknya tidak disukai dan fungsinya menurun, bagaimana perasaan pasien terkait dengan perubahan tersebut, apakah sampai mempengaruhi dalam berhubungan sosial dengan orang lain ? b. Identitas diri o Berisi status dan posisi pasien sebelum dirawat o Bagaimana kepuasan pasien terhadap sekolahnya, tempat kerjanya dan kelompoknya ? o Tanyakan jenis kelamin pasien, apakah merasa puas dengan jenis kelaminnya dan apakah perilakunya sesuai dengan jenis kelaminnya o Tanyakan pada pasien bagaimana kepuasannya terhadap sekolah, pekerjaan dan kelompoknya serta jenis kelaminnya Apakah mempengaruhi hubungan sosial dengan orang lain ? o Bila pasien puas dengan posisinya dalam sekolah, pekerjaan, kelompok dan jenis kelaminnya, apakah pasien mampu menerima keadaan tersebut? c. Peran diri o Peran terkait dengan tugas & peran pasien sebagai individu, anggota keluarga, anggota kelompok dan anggota masyarakat o Apakah pasien dalam menjalankan perannya dari segi individu, keluarga, kelompok dan masyarakat ? o Sebagai individu sekarang usianya berapa (sesuai tahap berkembangan) pasien dapat menjalankan perannya atau tidak. Misalnya pasien berusia 35 tahun termasuk usia dewasa, sudah bekerja atau

Oktober 2007

menikah atau belum, jika belum apakah kondisi ini mempengaruhi hubungannya denga orang lain ? o Sebagai anggota keluarganya, apakah sudah menikah atau belum, jika belum apakah pasien dapat membantu pekerjaan orang tua di rumah ?. Misalnya sebagai seorang laki-laki : apabila sudah apakah ada hambatan menjalankan peran sebagai ayah, sebagai suami, sebagai pencari nafkah ?. Jika ada hambatan dalam menjalankan peran sebagai anggota keluarga apa sampai mengganggu hubungan dengan orang lain ? o Sebagai anggota masyarakat, apakah pasien dapat mengikuti kegiatan kemasyarakatan yang ada di masyarakat (misalnya gotong royong, pengajian, arisan) ?, jika tidak dapat mengikuti kegiatan-kegiatan tersebut, apakah mempengaruhi hubungannya dengan orang lain ? d. Ideal diri o Bagaimanakah harapan pasien tentang tubuh, posisi, status, tugas dan fungsi ? o Bagaimanakah harapan pasien terkait dengan sekolahmya, pekerjaannya, keluarganya , terhadap penyakitnya dan terhadap citacitanya? o Apabila pasien tidak mampu mencapai harapannya tersebut, apa yang dirasakan ? e. Harga diri o Bagaimana hubungan pasien dengan orang lain terkait kondisi gambaran diri, identitas diri, peran , ideal diri o Bagaimana pandangan pasien tentang penilaian atau penghargaan orang lain terhadap dirinya dan kehidupannya. Pengkajian konsep diri tidak dapat dilakukan pada pasien yang masih agitasi/gaduh gelisah, bicaranya kacau, ada gangguan memori, pasien yang autistik dan mutisme 3. Hubungan sosial a. Di rumah Ketika di rumah, tanyakan orang yang paling dekat dengan pasien, misalnya sebagai tempat mengadu, tempat berbicara, tempat minta bantuan ? b. Di rumah sakit Ketika di rumah sakit , tanyakan orang yang paling dekat dengan pasien, misalnya sebagai tempat mengadu, tempat berbicara, tempat minta bantuan ? c. Tanyakan kegiatan kelompok apa saja yang diikuti pasien dalam masyarakat ? d. Tanyakan kegiatan kelompok apa saja yang diikuti pasien di rumah sakit ? e. Apakah ada ketergantungan pasien terhadap seeorang atau orang lain yang mempengaruhi hubungan pasien dengan kelompok dan masyarakat Pengkajian hubungan sosial tidak dapat dilakukan pada pasien yang masih agitasi/gaduh gelisah, bicaranya kacau, ada gangguan memori, pasien yang autistik dan mutisme 4. Oktober 2007

Spiritual

a. Nilai dan keyakinan : Tanyakan pandangan dan keyakinan pasien tentang gangguan jiwa sesuai dengan budaya & agama yang dianut ?. Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa ? b. Kegiatan ibadah : Tanyakan kegiatan ibadah yang dikuti secara individu atau kelompok, misalnya berdoa, sholat, kebaktian dll ? c. Tanyakan kepada pasien dan keluarga pandangannya tentang kegiatan ibadah ? Pengkajian spiritual tidak dapat dilakukan pada pasien yang masih agitasi/gaduh gelisah, bicaranya kacau, ada gangguan memori, pasien yang autistik dan mutisme dan daya tiliknya jelek

F.

Status Mental 1. Penampilan Penampilan fisik : kondisi Rambut, kuku, kulit, gigi, cara berpakaian 2. Pembicaraan a. Pembicaraan pasien apakah : cepat, keras, gagap, membisu, apatis atau lambat ? b. Berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat yang lain tetapi tidak ada kaitan dan sulit dipahami (inkoheren) atau bicara kacau c. Tidak dapat memulai pembicaraan 3. Aktivitas motorik a. Lesu, pasif (hipomotorik), segala aktivitas sehari-hari dengan bantuan perawat atau orang lain b. Tegang, gelisah, tidak bisa tenang (hipermotorik) c. TIK (gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol) d. Agitasi (kegelisahan motorik, mondar-mandir) e. Grimasen (gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat dikontrol pasien) f. Tremor (Jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan tangannya dan menrentangkan jari-jari) g. Kompulsif ( kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti berulang kali mencuci tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan) 4. Alam perasaan Data ini didapatkan melalui hasil wawancara dengan pasien meliputi adanya perasaan : sedih, putus asa, gembira, khawatirm takut (hasil wawancara divalidasi dengan hasil observasi, apakah disforia, efori) Ditanyakan bukan dilihat. 5. Afek a. Data afek didapatkan dari respon pasien selama wawancara bukan didapatkan dari status pasien b. Jenis afek  Apprópiate (tepat)  Inapropiate (tidak tepat)

Oktober 2007

- Datar (saat dilakukan wawancara pasien tidak menunjukkan perubahan roman muka atau ekpresi wajah, juga saat diberikan stimulus yang menyenangkan atau menyedihkan ) - Tumpul (Pasien hanya mau bereaksi atau memberi respon jika diberikan stimulus yang kuat, misalnya ditepuk atau diberikan pertanyaan dengan intonasi yang keras) - Labil ( Emosi pasien yang cepat berubah) - Tidak sesuai (emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada, misalnya ketika diajak berbicar hal-hal yang sedih, pasien malah tertawa terbahak-bahak) 6. Interaksi selama wawancara a. Interaksi selama wawancara apakah bermusuhan, tidak kooperatif atau mudah tersinggung b. Kontak mata selama wawancara (tidak ada kontak mata, mudah beralih dan dapat mempertahankan kontak mata) c. Defensif (selama wawancara pasien selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenarannya dirinya) d. Curiga (selama wawancara menunjukkan sikap perasaan tidak percaya pada orang lain Dikaji selama proses wawancara dengan perawat 7. Persepsi a. Kaji adanya pengalaman pasien tentang halusinasi dan ilusi b. Bila pasien mengalami halusinasi, tanyakan jenis halusinasinya, isi halusinasinya, waktu terjadinya halusinasi, frekuensi halusinasi muncul, respon atau perasaan selama halusinasi muncul, tindakan yang sudah dilakukan pasien untuk mengontrol atau menghilangkan halusinasi serta keberhasilan dari tindakan tersebut 8. Proses pikir Data diperoleh melalui observasi selama wawancara dengan pasien a. Sirkumtansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan pembicaraan b. Tangensial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampi pada tujuan yang diinginkan perawat c. Kehilangan asosiasi : pembicaraan tidak ada hubungan antara satu kalimat dengan kalimat lainnya dan pasien tidak menyadarinya d. Flight of ideas : pembicaraan yang meloncat dari satu topic ke topic lainnya tetapi masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan, akan tetapi perawat dapat memahami kalimat yang diucapkan oleh pasien e. Blocking : pembicaraan yang terhenti secara tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian dapat melanjutkan pembicaraan lagi f. Reeming : pembicaraan yang secara perlahan intonasinya menurun dan kemudian berhenti dan pasien tidak sanggup melanjutan pembicaraan lagi (misalnya pada pasien depresi) g. Perseverasi : pembicaraan yang diulang berkali-kali 9. Isi pikir Oktober 2007

a. Dapat diketahui dari wawancara dengan pasien b. Obsesi : pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha menghilangkannya c. Phobia : ketakutan yang pathologis/tidak logis terhadap onjek/situasi tertentu, misalnya takut ditempat keramaian, takut gelap, takut darah dan sebagainya d. Ide terkait : keyakinan pasien terhadap kejadian yang terjadi dilingkungannya yang bermakna dan terkait dengan dirinya e. Depersonalisasi : perasaan pasien yang asing terhadap dirinya sendiri, orang atau lingkungannya f. Waham :  Agama : keyakinan pasien terhadap suatu agama secara berlebihan dan diucapkan secara berulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan, kadang perilaku sudah sesuai dengan isi wahamnya  Somatik : pasien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dikatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan  Kebesaran : pasien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya yang berlebihan dan dikatakan dan ditampilkan dalam bentuk perilaku secara berulang yang kenyataan, misalnya mengaku sebagai nadi, kyai, tentara, dokter, orang yang paling pandai, kaya  Curiga : pasien mempunyai keyakinan bahwa sesorang atau kelompok yang berusaha merugikan atau mencederai dirinya yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan. Pasien menolak makan makanan yang disajikan karena merasa ada racunnya.  Nihilistik : pasien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia atau sudah meninggal yang dinyatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan. Misalnya mengatakan dirinya adalah mayat dan sudah meninggal, perilaku kadang sudah mengikuti isi wahamnya yaitu tidak mau melakukan aktivitas sehari-hari termasuk mandi dan makan.  Hipokondria : Keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuhnya yang sebenarnya tidak ada, misalnya merasa menderita penyakit tertentu  Magik mistik : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang mustahil.diluarkemampuannya, misalnya bisa menghidupkan orang yang mati, menyembuhkan penyakit, bisa menenun atau menyantet orang (mengguna-guna orang) g. Waham yang bizar :  Sisip pikir : Pasien yakin ada ide pikiran orang lain yang disisipkan di dalam pikirannya yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan, pasien kadang tampak bicaranya kacau, fligh of ideas dan sering juga ide atau gagasan menyerang orang lain, merusak lingkungan dan melakukan upaya bunuh diri

Oktober 2007

 Siar pikir : pasien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan walaupun dia tidak menyatakan kepada orang tersebut yang dinyatakan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan. Biasanya pasien menjadi defensif, menolak interaksi atau wawancara dengan perawat, karena merasa perawat sudah tahu apa yang pasien pikirkan.  Kontrol pikir: pasien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar, misalnya pasien melakukan percobaan bunuh diri karena ada yang menyuruh bunuh diri atau ingin membunuh orang lain karena meras ada orang lain yang memerintahkan untuk membunuh. 10. Tingkat kesadaran dan orientasi Data tingkat kesadaran diperoleh selama pasien menjalani wawancara dengan perawat. a. Kesadaran pasien :  Bingung : tampak bingung dan kacau  Sedasi : mengatakan merasa melayang-layang antara sadar dengan tidak sadar  Stupor : gangguan motorik seperti kekakuan, gerakan –gerakan yang diulang, anggota tubuh klien dapat diletakkan dalam sikap canggung dan dipertahankan klien, tetapi klien mengerti semua yang terjadi di lingkungannya b. Orientasi pasien terhadap waktu, tempat dan orang diperoleh melalui wawancara 11. Memori Data diperoleh melalui wawancara a. Gangguan daya ingat jangka panjangan : tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih dari satu bulan b. Gangguan daya ingat jangka pendek : tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi dalam minggu terakhir c. Gangguan daya ingat saat ini : tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi d. Konfabulasi : pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukkan cerita yang tidak benar untuk menutupi gangguan daya ingatnya 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung Data diperoleh selama wawancara a. Mudah dialihkan : perhatian pasien mudah berganti dari satu objek ke objek yang lain b. Tidak mampu berkomunikasi : pasien selalu minta agar pertanyaan diulang/tidak dapat menjelaskan kembali pembicaraan c. Tidak mampu berhitung : tidak dapat melakukan penambahan/pengurangan pada benda-bendan yang nyata 13.

Kemampuan penilaian a. Gangguan kemampuan penilaian ringan : dapat mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan orang lain, misalnya

Oktober 2007

beri kesempatan pasien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi dan jika diberikan penjelasan pasien dapat mengambil keputusan, misalnya memakai baju kancingnya tidak terpasang, diberikan penjelasan, pasien baru membetulkan kancing bajunya b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna, Tidak mampu mengambil keputusan walaupun dibantu orang lain. Misalnya ketika diberikan penjelasan mau makan dulu atau mandi dulu pasien tetap tidak dapat memilih atau mengambil keputusan : pada pasien akut, sering tampak klien telanjang, tidak mau mandi dan menolak makan 14. Daya tilik diri Data diperoleh dari hasil wawancara a. Tanyakan saat ini berada dimana ? b. Mengapa pasien berada di rumah sakit jiwa? c. Klien biasanya tidak menyadari dirinya di rumah sakit, tidak menyadari penyakitnya atau menyalahkan orang lain karena telah membawa dirinya di rumah sakit jiwa d. Tidak tahu tujuan di berada di rumah sakit jiwa e. Menuduh orang tua atau saudara yang sakit jiwa dan dirawat

G.

Kebutuhan persiapan pulang 1. Makan : Kemampuan dalam menyiapkan makanan, makan dan membersihkan alat-alat makanan, kemampuan pasien dalam menempatkan alat makan dan minum (mandiri, dengan bantuan minimal atau bantuan total) 2. BAK/BAB : Kemampuan pasien dalam mengotrol untuk BAB/BAK ditempatnya yang sesuai serta membersihkan WC, membersihkan diri dan merapikan pakaian (mandiri, dengan bantuan minimal atau bantuan total) 3. Mandi : Kemampuan pasien dalam mandi, sikat gigi, cuci rambut gunting kuku, cukur rambut dan jenggot (mandiri, dengan bantuan minimal atau bantuan total) 4. Berpakaian : Kemampuan mengambil, memilih, memakai pakaian dan frekuensi ganti pakaian (mandiri, dengan bantuan minimal atau bantuan total) 5. Istirahat dan tidur : Kemampuan untuk tidur, adanya gangguan tidur dengan bantuan obat atau tidak. Kemampuan pasien dalam menempatkan waktu istirahat, Termasuk merapikan sprei, selimut, bantal (mandiri, dengan bantuan minimal atau bantuan total) 6. Penggunaan obat : Penggunaan obat (frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara pemberian diawasi dan dibimbing perawat atau tidak 7. Pemeliharaan kesehatan : fasilitas kesehatan yang dapat digunakan untuk perawatan lanjutan setelah pulang 8. Aktivitas di dalam rumah : merapikan rumah, mencuci pakaian sendiri dan mengatur kebutuhan biaya sehari-hari (mandiri, dengan bantuan minimal atau bantuan total) 9. Aktivitas di luar ruamah : belanja keperluan sehari-hari, pergi keluar rumah menggunakan kendaraan atau jalan kaki (mandiri, dengan bantuan minimal atau bantuan total)

Oktober 2007

H.

Mekanisme Koping Data dari hasil wawancara : 1. Meliputi koping adaptif sampai dengan maladaptif 2. Ketika menghadapi masalah, tekanan dan peristiwa traumatik yang hebat, apa yang dilakukan pasien dalam menyelesaikan masalah tersebut : 3. Cerita dengan orang lain (asertif), diam (represi/supresi), menyalahkan orang lain (sublimasi), mengamuk/merusak alat-alat rumah tangga (displacement), Mengalihkan kekegiatan yang bermanfaat (konversi), memberikan alasan yang logis (Rasionalisasi). mundur ke tahap perkembangan sebelumnya (Regresi), Dialihkan ke objek lain seperti memarahi televisi, memarahi tanaman atau memarahi binatang (proyeksi).

I.

Masalah psikososial dan lingkungan 1. Adanya penolakan di lingkungan tempat tinggal atau masyarakat 2. Adanya penolakan di tempat kerja atau sekolah 3. Adanya penolakan dari keluarga terhadap pasien 4. Tinggal di daerah yang berisiko seperti perumahan kumuh, pelacuran dan perumahan yang padat penduduknya 5. Tinggal di keluarga yang berada di bawah garis kemiskinan 6. Bagaimanakah kepuasan pasien terhadap kondisi diatas, apakah pasien mampu menerima keadaan tersebut ?

J.

Pengetahuan  Pemahaman pasien tentang penyakit, tanda dan gejala kekambuhan, obat yang diminum, dan cara menghindari kekambuhan.  Pemahaman pasien tentang kesembuhan (sembuh sosial), misalnya pasien mampu melakukan ADLs secara mandiri, mampu berhubungan sosial, mampu menggunakan waktu luang untuk kegiatan yang positif dan mampu mengendalikan emosi  Pemahaman tentang sumber koping yang adaptif  Pemahaman tentang manajemen hidup sehat

K.

Aspek Medik Diagnosa medis : F. 20.5 ( Skizoprenia Residual) Program terapi obat yang diberikan :  Chlorpromazine 2 x 100 mg  Haloperidole 2 x 5 mg  Triheksipenidile 2 x 2 mg  Injeksi Lodomer 2 x 5 mg intra vena Pagi – Sore  Injeksi Diazepam 2 x 10 mg intra vena Pagi - Sore

Oktober 2007

FORMAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN JIWA

Recommend Documents