Format Askep Persistem

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

I. Pengkajian

A. Identitas klien

:

 Nama

:

Umur

:

Jenis kelamin

:

Status perkawinan : Pendidikan

:

Pekerjaan

:

Agama

:

 No. Medrek

:

Tgl masuk

:

Tgl pengkajian

:

Diagnosa medis

:

Identitas penanggung jawab  Nama

:

Umur

:

Jenis kelamin

:

Pendidikan

:

Pekerjaan

:

Hubungan dengan klien : Alamat

:

B. Riwayat penyakit Keluhan utama

Riwayat penyakit sekarang

Riwayat penyakit dahulu

:

Riwayat penyakit keluarga

Genogram

C.  Riwayat activity daily living   No. Kebututhan

Sebelum sakit

Setelah sakit

1.

Nutrisi a. BB/TB  b. Diet c. Kemampuan Mengunyah Menelan Bantuan total/sebagian d. Frekuensi e. Porsi makan f. Makan yang menimbulkan alergi g. Makanan yang disukai Cairan a. Intake Oral Jenis Jumlah .....cc/hari Bantuan total/sebgian Intervena Jenis Jumlah .....cc/hari  b. Output Jenis Jumlah ......cc/hari   





Eliminasi a. BAB Frekuensi Konsistensi Warna Keluhan Bantuan total/sebagian  b. BAK Frekuensi Konsistensi Warna Keluhan Bantuan total/sebagian Istirahat tidur a. Lama tidur  b. Kesulitan memulai tidur c. Gangguan tidur d. Kebiasaan sebelum tidur     

    

Personal hygiene a. Mandi Frekuensi 

Bantuan total/sebagian Kebiasaan mandi Gosok gigi Cuci rambut Gunting kuku Ganti pakaian  

 b. c. d. e.

Aktivitas a. Mobilisasi fisik  b. Plah raga c. rekreasi

D. Data psikologis

E. Data sosial

F. Data spiritual

G. Pemeriksaan fisik 1. Keadaan umum T: P: R: S: Kesadaran :

2. Sistem panca indra

3. Sistem kardiovaskuler

4. Sistem pernafasan

5. Sistem pencernaan

6. Sistem endokrin

7. Sistem integument dan imunitas

8. Sistem musculoskeletal

9. Sistem genitourinaria

10. Sistem persyarapan H. Data penunjang

I. Analisa data  No.

Data

Etiologi

Masalah

II. Diagnosa Keperawatan (diurutkan sesuai prioritas)

1. …………………………………………………………………………………..

2. …………………………………………………………………………………..

3. …………………………………………………………………………………..

4. …………………………………………………………………………………..

5. ………………………………………………………………………………….

6. dst.

III. Intervensi Keperawatan

 No.

Diagnosa

Tujuan

Intervensi

Rasional

IV. Implementasi Keperawatan dan Evaluasi

 No.

Diagnosa

Implementasi Jam ...... Tanggal............ (lengkapi dengan nama dan paraf mahasiswa  perawat)

Evaluasi Jam..... Tanggal........ (lengkapi dengan nama dan paraf mahasiswa  perawat)

V. Catatan Perkembangan

 No.

Diagnosa

Catatan Perkembangan Jam...Tanggal...... S: O:

Paraf dan nama mahasiswa  perawat

A: P: I: E: