MAKALAH PEMERISAAN FISIK PER SISTEM
Disusun untuk memenuhi tugas tugas IKD III Dosen: Ns. Theresia Anita P., S.Kep
Disusun Kel. 3: 1. Joko Ek Eko S. S. 2. Rio Agus P 3. Sugeng S. 4. Tin Av Avika.
1
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES BORNEO CENDEKIA MEDIKA KALIMANTAN TENGAH 2013
KATA PENGANTAR Puji syukur kita panjatkan panjatkan kehadirat kehadirat Allah SWT. karena dengan dengan hidayah-Nya hidayah-Nya sehingga sehingga makalah kami yang berjudul “pemerisaan fisik per sistem “ ini dapat terselesaikan tepat pada waktunya. Dan makalah ini disusun guna untuk memenuhi tugas Keperawatan semester II yang dibimbing oleh Ns. Theresia Anita P., S.Kep. Dan penulis mengucapkan banyak terima kasih pada pihak teman semua pihak yang telah memban membantu tu dalam dalam penyel penyelesai esaian an makalah makalah ini. ini. Semoga Semoga makala makalah h ini dapat dapat berman bermanfaa faatt bagi bagi pembaca khususnya mahasiswa mahasis wa Sikes Borneo Cendekia Medika. Seperti untuk menegakkan diagnosis, perencanaan dan data objektif dari pasien. Kritik dan saran yang membangun sangat kami butuhkan demi kesempurnaan makalah kami selanjutnya. Besar harapan kami agar makalah ini bisa bermanfaat bagi para perawat pada khususnya dan tenaga kesehatan pada umumnya. umumnya. Pangkalan Bun,May 2013
Penyusun
2
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES BORNEO CENDEKIA MEDIKA KALIMANTAN TENGAH 2013
KATA PENGANTAR Puji syukur kita panjatkan panjatkan kehadirat kehadirat Allah SWT. karena dengan dengan hidayah-Nya hidayah-Nya sehingga sehingga makalah kami yang berjudul “pemerisaan fisik per sistem “ ini dapat terselesaikan tepat pada waktunya. Dan makalah ini disusun guna untuk memenuhi tugas Keperawatan semester II yang dibimbing oleh Ns. Theresia Anita P., S.Kep. Dan penulis mengucapkan banyak terima kasih pada pihak teman semua pihak yang telah memban membantu tu dalam dalam penyel penyelesai esaian an makalah makalah ini. ini. Semoga Semoga makala makalah h ini dapat dapat berman bermanfaa faatt bagi bagi pembaca khususnya mahasiswa mahasis wa Sikes Borneo Cendekia Medika. Seperti untuk menegakkan diagnosis, perencanaan dan data objektif dari pasien. Kritik dan saran yang membangun sangat kami butuhkan demi kesempurnaan makalah kami selanjutnya. Besar harapan kami agar makalah ini bisa bermanfaat bagi para perawat pada khususnya dan tenaga kesehatan pada umumnya. umumnya. Pangkalan Bun,May 2013
Penyusun
2
DAFTAR ISI .................................................................... .............................................. ...................................ii ............ii KATA PENGANTAR ............................................. DAFTAR ISI.............................................. ..................................................................... .............................................. .............................................. ..........................iii ...iii BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang....................................... Belakang.............................................................. .............................................. ..................................................1 ...........................1 B. Tujuan................................... Tujuan.......................................................... .............................................. ................................................................... ............................................ 1 BAB II PEMBAHASAN
A. Pengertian Pemeriksaan Fisik........................................... Fisik.................................................................. .............................................. ....................... 2 B. Tujuandan Prinsip Pemeriksaan Pemeriksaan Fisik............................................. Fisik.................................................................... ................................2 .........2 C. Teknik Pemeriksaan Fisik........................................... Fisik.................................................................. ....................................................2 .............................2 D. Hal yang Perlu Dilakukan............................... Dilakukan...................................................... .............................................. .........................................4 ..................4 E. Pemeriksaan Fisik Per Sistem................................ Sistem....................................................... .........................................................12 ..................................12 F. Evaluasi Pemeriksaan Fisik............................................ Fisik................................................................... ..................................... ......................... ...........24 24 G. Dokumentasi Pemeriksaan Fisik..................................... Fisik............................................................ ................................................24 .........................24 BAB III PENUTUP
A. Kesimpulan....................................... Kesimpulan.............................................................. .............................................. ...................................................... ............................... .25 B. Saran........................................... Saran.................................................................. .............................................. ...................................................... ............................... .......25 ....... 25 DAFTAR PUSTAKA........................................................................................................26
3
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang
Perawat saat ini dituntut menguasai dan mengaplikasikan metode pendekatan pemecahan
masalah
( problem
solving
approach)
didalam
memberikan
asuhan
keperawatan kepada klien. Perawat harus mempunyai pengetahuan dan keterampilan mengkaji, merumuskan diagnosis keperawatan, memformulasikan rencana tindakan keperawatan, dan membuat evaluasi.Pengkajian merupakan tahap yang paling utama dalam proses keperawatan, dimana pada tahap ini perawat melakukan pengkajian data yang diperoleh dari hasil waawancara/anamnesis, laporan teman sejawat, catatan kesehatan lain dan hasil dari pengkajian fisik.Anamnesis keperawatan untuk memperoleh data subjektif tentang kondisi klien dan pemeriksaan fisik atau pemeriksaan klinis adalah sebuah proses dari seorang ahli medis memeriksa tubuh pasien untuk menemukan tanda klinis penyakit. Biasanya, pemeriksaan fisik dilakukan secara menyeluruh, mulai dari sistem neurologis dan sampai pada muskuloskeletal. Teknik biasa digunakan seperti inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi.Rekam medis dan pemeriksaan fisik akan membantu dalam penegakkan diagnosis dan perencanaan perawatan pasien. Beberapa tes akan dilakukan untuk meyakinkan penyebab tersebut.Sebuah pemeriksaan yang lengkap akan terdiri diri penilaian kondisi pasien secara umum dan sistem organ yang spesifik. Dalam praktiknya, tanda vital atau pemeriksaan suhu, frekuensi pernapasan, denyut dan tekanan darah selalu dilakukan pertama kali. B. Tujuan
1. Umum Mengetahui segala yang berhubungan dengan pemeriksaan fisik per sistem. 2. Khusus a. Memahami pengertian pemeriksaan fisik. b. Memahami tujuan pemeriksaan fisik. c. Memahami teknik dan prinsip pemeriksaan fisik. d. Mengerti hal yang perlu dilakukan. e. Mengerti pemeriksaan fisik sistem f. Mengerti evaluasi pemeriksaan fisik.
g. Mengerti dokumentasi pemeriksaan fisik.
BAB II PEMBAHASAN A. Pengertian Pemeriksaan
Pemeriksaan fisik adalah pemeriksaan tubuh klien secara keseluruhan atau hanya bagian tertentu yang dianggap perlu, untuk memperoleh data yang sistematif dan komprehensif, memastikan/membuktikan hasil anamnesa, menentukan masalah dan merencanakan tindakan keperawatan yang tepat bagi klien. (Sartika, 2010). Keakuratan pemeriksaan fisik mempengaruhi pemilihan terapi yang diterima klien dan penentuan respon terhadap terapi tersebut(Potter & Perry, 2005). B. Tujuan dan Prinsip Pemeriksaan Fisik
Tujuan pemeriksaan fisik meliputi: 1. Mengetahui riwayat kesehatan 2. Menegakkan diagnosis dan rencana asuhan keperawatan 3. Menangani masalah pasien 4. Evaluasi asuhan keperawanan Prinsip dasar pemeriksaan fisik meliputi: 1. Selalu meminta kesediaan atau izin pada pasien untuk setiap pemeriksaan. 2. Jagalah privasi pasien. 3. Pemeriksaan harus seksama dan sistematis. 4. Menjelaskan apa yang akan dilakukan sebelum pemeriksaan (tujuan,kegunaan,cara dan bagian yang akan diperiksa). 5. Berikan instruksi spesifik yang jelas. 6. Ajaklah pasien untuk bekerjasama dalam pemeriksaan. 7. Perhatikan ekspresi/ bahasa non verbal dari pasien. C. Teknik Pemeriksaan Fisik
Dilakukan dengan 4 cara ialah inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi 1. Inspeksi Adalah memeriksa dengan melihat dan mengingat.Pemeriksaansuatu sistem tunggal atau bagian dan
biasanya menggunakan
alat
khusus seperti
optalomoskop,
otoskop,spekulum dan lain-lain(Talbot & Meyers, 1997).Fokus inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi, kesimetrisan, lesi, dan
penonjolan/pembengkakan. Setelah inspeksi perlu dibandingkan hasil normal dan abnormal bagian tubuh satu dengan bagian tubuh lainnya. Cara kerja : a. Atur pencahayaan yang cukup b. Atur suhu dan suasana ruangan nyaman c. Posisi pemeriksa sebelah kanan pasienuntuk memudahkan pemeriksaan. d. Buka bagian yang diperiksa e. Perhatikan kesan pertama pasien seperti perilaku, ekspresi, penampilan umum, pakaian, postur tubuh, dan gerakan dengan waktu cukup. f.Lakukan inspeksi secara sistematis, bila perlu bandingkan bagian sisi tubuh pasien. 2. Auskultasi Adalah pemeriksaan mendengarkan suara dalam tubuh dengan menggunakan alat stetoskop. Bagian-bagian stetoskop : a. Ear Pieces dihubungkan dengan telinga b. Sisi Bell (Cup) pemeriksaan toraks atau bunyi dengan nada rendah c. Sisi diafragma (membran) pemeriksaan abdomen atau bunyi dengan nada tinggi Cara kerja : a. Ciptakan suasana tenang dan aman b. Pasang Ear piece pada telinga c. Pastikan posisi stetoskop tepat dan dapat didengar d. Pada bagian sisi membran dapat digosok biar hangat e. Lakukan pemeriksaan dengan sistematis sesuai dengan kebutuhan. 3. Palpasi Adalah pemeriksaan dengan perabaan, menggunakan rasa propioseptif ujung jari dan tangan. Hal yang di deteksi adalah suhu, kelembaban, tekstur, gerakan, vibrasi, pertumbuhan atau massa, edema, krepitasi dan sensasi. Cara kerja : a. Daerah yang diperiksa bebas dari gangguan yang menutupi b. Cuci tangan c. Beritahu pasien tentang prosedur dan tujuannnya d. Yakinkan tangan hangat, tidak dingin e. Lakukan perabaan secara sistematis, untuk menentukan ukuran, bentuk, konsistensi dan permukaan :
1)
Jari telunjuk dan ibu jari untuk menentukan besar/ukuran
2)
Jari 2,3,4 bersama untuk menentukan konsistensi dan kualitas benda
3)
Jari dan telapak tangan untuk merasakan getaran
4)
Sedikit tekanan untuk menentukan rasa sakit
4. Perkusi Adalah pemeriksaan dengan cara mengetuk permukaan badan dengan cara perantara jari tangan, untuk mengetahui keadaan organ-organ di dalam tubuh. Cara kerja : a. Lepas pakaian sesuai dengan keperluan b. Luruskan jari tengah kiri dengan ujung jari tekan pada permukaan yang akan diperkusi. c. Lakukan ketukan dengan ujung jari tengah kanan di atas jari kiri, dengan lentur dan cepat, dengan menggunakan pergerakan pergelangan tangan. d. Lakukan perkusi secara sistematis sesuai dengan keperluan. D. Hal yang Perlu Dilakukan
1. Pengkajian penampilan umum dan status mental Pertimbangkan tahap perkembangan klien, latar belakang budaya, status sosio ekonomi, pekerjaan, tingkat kecerdasan dan faktor-faktor lainnya yang berhubungan. 2. Derajat kesadaran Secara kualitatif: a. Compos mentis yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya. b. Apatis yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh. c. Somnolen (obtundasi, letargi) yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal. d. Stupor yaitu gerakan spontan, menjawab secara refleks terhadap rangsangan nyeri, pendengaran dengan suara keras dan penglihatan kuat. Verbalisasi mungkin terjadi tapi terbatas pada satu atau dua kata saja. Non verbal dengan menggunakan kepala. e. Semi Koma yaitu tidak terdapat respon verbal, reaksi rangsangan kasar dan ada yang menghindar (contoh menghindari tusukan). f. Koma yaitu tidak bereaksi terhadap stimulus.
Sedangkan derajat kesadaran kuantitatif menurut GCS ( Glasgow Coma Scale ) seperti : a. Membuka mata Respon Spontan Perintah Nyeri Tak buka mata
Nilai 4 3 2 1
Respon Orientasi baik dan mampu berkomunikasi Mampu membentuk kalimat, tetapi arti
Nilai 5
b. Respon verbal
4
keseluruhan kacau mengucapkan kata-kata tidak berupa kalimat
3
Tidak mengucapkan kata, hanya suara
2
mengerang ( groaning ) Tidak ada suara c. Respon motorik Respon Menurut perintah Mengetahui lokasi nyeri Menolak rangsangan nyeri pada anggota
1 Nilai 6 5
gerak Menjauhi rangsangan nyeri ( flexion) Ekstensi spontan Tidak ada gerakan Hasil pemeriksaan tingkat kesadaran berdasarkan GCS disajikan
4 3 2 1 dalam simbol E…
V…M… Selanjutnya nilai-nilai dijumlahkan. Nilai GCS yang tertinggi adalah 15 yaitu E4V5M6 dan terendah adalah 3 yaitu E1V1M1. Setelah dilakukan skoring disimpulan bahwa compos Mentis (GCS: 15-14), apatis (GCS: 13-12), somnolen (GCS:11-10), delirium atau stupor (GCS: 9-7), sporo coma (GCS: 6-4), coma (GCS: 3)
3. Pengukuran nutrisi
Bertujuan untuk mendapatkan data dasar dan membantu menentukan status kesehatan. a. Tinggi badan (TB) Gunakan alat ukur standar seperti alat ukur yang menempel dengan skala timbangan TB atau yang terletak di dinding. Instruksikan klien untuk melihat lurus ke depan dan berdiri tegak dengan kaki dirapatkan . Adapun rumus mengitung TB: TB pria
= 64,19 – (0,04 x usia dalam tahun) + (2,02 x tinggi lutut (cm))
TB wanita
= 84,88 – (0,24 x usia dalam tahun) + (1,83 x tinggi lutut (cm))
b. Berat badan (BB) Gunakan timbangan yang standard untuk mengukur BB terutama untuk orang dewasa dan anak yang telah beranjak besar. Cara menentukan BB normal ialah: 1) Body Mass Index (BMI) Merupakan ukuran dari gambaran berat badan seseorang dengan tinggi badan.BMI dihubungkan dengan total lemak dalam tubuh dan sebagai panduan untuk mengkaji kelebihan berat badan (over weigth) dan obesitas.Rumus BMI diperhitungkan : BB(kg)
atau
BB(pon) x 704,5
TB(m)2
TB(inci)2
BB = Berat badan TB = Tinggi badan
Dimana dengan ketentuan: a. Underweight : >18 b. Normal : 18-23 c. Overweight : >23 2) Ideal Body Weight (IBW) Merupakan perhitungan berat badan optimal dalam fungsi tubuh yang sehat.Berat badan ideal adalah jmlah tinggi dalam sentimeter dikurangi 100 dan dikurangi 10% dari jumlah itu. 4. Tanda vital a. Suhu tubuh Langkah 1) Kaji tanda dan gejala perubahan suhu dan faktor yang mempengaruhi.
2) Ketahui aktivitas klien sebelumnya. Jika klien baru saja selesai merokok atau makan, tunggu sekitar 20-30 menit sebelum mengukur suhu oral. 3) Tentukan alat dan lokasi pengukuran suhu sesuai untuk klien. 4) Jelaskan lokasi pengukuran suhu dan pentingnya mempertahankan posisi selama suhu diukur. 5) Bersihkan tangan terlebih dahulu 6) Bantu klien mengambil posisi pengukuran suhu. Pengambilan keputusan penting : 1) Jika tak dapat memasukan termometer secara adekuat, lepaskan termometer dan pertimbangkan metode pengukuran suhu lainnya ( pengukuran suhu oral dengan termometer elektronik, rektal, aksioma, membran timpani, kulit atau arteri temporalis). 2) Jangan melakukan pengukuran aksila bila terdapat lesi karena mengubah suhu dan menimbulkan nyeri bila disentuh. b. Denyut nadi Langkah 1) Tentukan kebutuhan pengkajian denyut radial atau apikas a) Kaji faktor resik perubahan denyut b) Kaji tanda dan gejala perubahan SV dan curah jantung seperti dispnea, lelah nyeri dada, ortopna, sinkope, palpitasi, asistensi vena jugularis, edema bagian tubuh, sianosis, atau kulit pucat. c) Kaji gejala dan tanda penyakit vaskular perifer seperti pucat, ekstremitas dingin; kulit mengilat dan tipis dengan rambut sedikit; kuku menebal 2) Periksa faktor mempengaruhi frekuensi denyut dan ritme; usia, olahraga; perubahan posisi, keseimbangan cairan, pengobatan, suhu, dan rangsangan saraf simpatik 3) Tentukan frekuensi denyut apikal dasar (jika ada) dari rekam medis klien. Jika tak ada, catat frekuensi denyut dasar sekarang. 4) Jelaskan bahwa anda akan mengukur denyut jantung. Minta klien tenang dan tak bersuara. Jika klien aktif, tunggu 5-10 menit pemeriksaan. 5) Bersihkan tangan 6) Jika dibutuhkan, tutup tirai atau pintu 7) Periksa frekuensi denyut. 8) Bersihkan tangan
9) Bicarakan temuan pada klien seperlunya 10)Bandingkan hasil pengukuran dengan catatan sebelumnya 11)Bandingkan denyut perifer dengan apikal, periksa jika ada ketidakcocokan. 12)Bandingkan kesamaan denyut radial, periksa jika ada ketidakcocokan 13)Hubungkan denyut nadi dengan data tekanan darah dan tanda atau gejala berhubungan (palpitasi, pusing) Pengambilan keputusan penting: 1) Jika denyut nadi tak teratur, ukur denyut nadi apikal atau radial untuk mendekteksi defisit denyut. Hitung denyut apikal sementara rekan sejawat menghitung denyut radial. Mulai perhitungan apikal dengan suara keras agar perhitungan dilakukan bersamaan. Jika perhitungan berbeda lebih dari 2, terdapat defisit denyut, yang terkadang mengindikasikan perubahan curah jantung 2) Jika denyut jantung tak teratur atau klien sedang menerima obat kardiovaskular, hitung selama 1 menit. Denyut ireguler lebih akurat diukur dengan interval yang panjang (Eva et al., 2004). c. Pernapasan Langkah 1) Tentukan kebutuhan mengkaji pernapasan klien: a) Kenali faktor resik pernapasan seperti demam, nyeri, kegelisahan, penyakt dinding dada atau otot, balutan luka area dada ada abdomen, asistensi lambung, PPOK, trauma dinding dada dengan atau tanpa kolaps jaringan paru, adanya selang dada, infeksi pernapasan, edema paru dan emboli, cedera kepala dengan kerusakan batang otak, dan anemia. b) Periksa tanda dan gejala perubahan pernapasan seperti tampilan biru atau sianotik di kuku, bibir, membran mukosa, dan kulit, kegellisahan, iritabilitas, kebingungan, penurunan kesadaran, nyeri inspirasi, kesulitan bernapas, pernapasan adventisia, ketidakmampuan bernapas spontan, sputum tebal, berwarna darah dan banyak saat batuk. 2) Periksa nilai laboratorium a. Gas darah arteri (analisis gas darah/AGD). AGD normal: 1) pH: 7,35-7,45 2) PaCO2:35-45 mmHg 3) PaO2:80-100 mmHg 4) SaO2: 95-100%
b. Hitung darah lengkap (CBC), normal dewasa ialah Hb (pria:14-18 g/100ml ; wanita:12-16g/100ml), hematokrit (pria:42-52% ; wanita:37-47%), eritrosit (pria:4,7-6,1 juta/mm3;wanita : 4,2-5,4 juta/mm 3) 3) Tentukan frekuensi pernafasan dasar (jika ada) dari rekam medis klien. 4) Bersihkan tangan tutup tirai atau pintu. 5) Pastikan klien berada dalam posisi nyaman, terutama duduk atau baring dengan kepala elavasi 45-60o. pastikan dada klien terlihat. Jika perlu, buka seprai atau pakaian klien. 6) Letakan lengan klien di abdomen atau dada bagian bawah,atau letakan tangan perawat tepat di atas abdomen bagian atas dari klien (lihat ilustrasi). 7) Perhatikan siklus pernapasan lengkap (satu inspirasi dan satu ekspirasi). 8) Setelah siklus di amati, lihat jarum detik pada jam dan mulai menghitung.Satu di anggap sebagai satusiklus pernapasan penuh. 9) Jika ritmenya teratur, hitung jumlah pernapasaan dalam 30 detik dan kalikan 2. Jika tidak teratur,kurang dari 12,atau lebih dari 20, hitung selama 1 menit. 10)Perhatikan kedalaman pernapasan secara subjektif dengan melihat pergerakan dinding dada. Pengukuran objektif dilakukan dengan palasi gerakan dinding dada atau auskultasi toraks posterior setelah frekuensi di hitung, kelompokan pernapasan menjadi dangkal, normal, atau dalam. 11)Perhatikan ritme siklus ventilasi. Pernafasan normal bersifat teratur dan tidak terinspirasi. Jangan menyalah artikan pernapasan dalam dengan ritme abnormal. 12)Pasang kembali seprai dan baju. 13)Bersihkan tangan 14)Diskusikan hasil pemeriksaan dengan klien. 15)Jika ini pengukuran pertama, catat sebagai data dasar (jika berada dalam kisaran normal). 16)Bandingkan pernapasan dengan data dasar klien dan frekuensi, ritme, dan kedalaman pernapasan normal. Pengambilan keputusan penting: 1) Periksa klien dengan kesulitan pernapasan (dispnea), seperti pada penyakit jantung kongestif, asistes abdomen, atau kehamilan lanjut, pada posisi yang paling nyaman. Reposisi kadang meningkatkan kerja pernapasan sehingga meningkatkan frekuensi pernapasan.
2) Pengambilan keputusan penting: setiap pola pernapasan tidak teratur atau periode apnea (penghentian pernapasan selama beberapa detik) pada orang dewasa adalah gejala penyakit yang harus dilaporkan kepada penyedia layanan kesehatan atau kepala perawat.pengkajian lebih lanjut dan intervensi segea harus dilakukan. Frekuensi pernapasan yang tidak teratur dan periode apnea pendek pada neonatus (masa kehidupan pertama di luar rahim sampai dengan usia 28 hari) adalah normal. c. Tekanan darah Langkah 1) Tentukan kebutuhan untuk memeriksa tekanan darah: a) Identifikasi faktor resik seperti riwayat pemyakit kardiovaskuler, ginjal, diabetes, syok sirkulasi (hipovelamik, septik, kardiogenik, atau neuro genik), nyeri akut/kronis, infuse cairan/darah intervena dengan cepat,peningkatan tekanan interaknial, kondisi pasca oprasi, troksemia graviderum. b) Awasi tanda dan gejala TD: I. TD tinggi (hipertensi) seperti nyeri kepala ( biasanya oksipital), wajah kemerahan, mimisan dan kelelahan pada lansia. II. TD rendah (hipotensi) seperti pusing, kebingungan gelisah, kulit dan membrane mukosa pucat atau sianotik, kulit ekstremitas dingin dan pucat. 2) Tentukan lokasi pengukuran tekanan darah yang terbaik. Hindari pemasangan manset pada ekstremitas yang terpasang infuse; Gunakan ekstremitas bawah jika arteri brakialis tidak dapat diakses. 3) Tentukan tekanan darah (TD) dasar berdasarkan rekam medik klien. 4) Dorong klien untuk menghindari kafein dan merokok selama pemeriksaan TD. 5) Jelasnkan pada klien bahwa anda akan mengukur TD. Biarkan klien beristirahat setidaknya 5 menit sebelum mengukur TD duduk atau baring; tunggu selama satu menit jika klien sedang berdiri. Jika mungkin minta klien duduk di kursi (NHBPEP, 2003). Minta klien untuk tidak berbicara selama pengukuran TD. 6) Pilih ukuran manset yang sesuai. 7) Bersihkan tangan. 8) Minta klien mengambil posisi duduk atau berbaring. Pastikan ruangan memiliki hangat tenang, dan nyaman. 9) Pada posisi duduk atau berbaring, letakan tangan klien setinggi jantung, paha dalam keadaan lurus (sediakan sandaran sesuai kebutuhan). Untuk lengan, putar
telapak tangan menghadap ke atas. Untuk paha, posisikan dengan lutut sedikit flaksi. Jika duduk istruksikan klien untuk menjaga kaki tetap rata pada lantai tanpa bersila. 10)Buka pakaian sehingga ekstremitas dapat terlihat (lengan atau kaki). 11)Palpasi arteri radalis (pergelangan tangan). Dengan kantung dalam keadaan kempis, letakan manset diatas arteri sesuai panah penanda. Posisikan manset 2,5 cm di atas lokasi palpasi (antacubiti atau ruang popliteal). Pasang manset mengelilingi ekstremitas. 12)Jauhkan jarum aneroid tidak lebih dari 1 meter. 13)Ukur tekanan darah. 14) Joint national commission (NHBPEP, 2003) menyarankan rata-rata dua pengukuran TD yang di selangi waktu 2 menit. Gunakan pemeriksaan kedua sebagai dasar. 15)Lepaskan menset dari ekstremitas, kecuali dibutuhkan pengukuran ulang. Jika ini merupakan pengukuran pertama, ulangi pengukuran pada ekstremitas lainnya. 16)Bantu klien kembali ke posisi yang nyaman dan kembalikan posisi pakaian klien. 17)Diskusikan hasil pemeriksaan dengan klien. 18)Bersihkan tangan. 19)Bandingkan pengukuran dengan nilai dasar sebelumnya atau kisaran nilai normal untuk usia klien. 20)Hubungan TD dengan data denyut dan tanda serta gejala kardiovaskuler. Pengambilan keputusan penting: Pada situasi tertentu (klien kritis atau penyakit vaskuler perifer),dibutuhkan perbandingan TD pada kedua lengan dan kaki. Jika pada ekstremitas atas, gunakan lengan dengan TD yang lebih tinggi untuk pengkajian selanjutya kecuali terdapat kontraindikasi. Ukuran TTV Nadi Pernapasan 70-75x/ 15-20x/
Umur 18 thn
Suhu 37,0oC
atau lebih 65 thn
(98,6oF) 36,0oC
Menit 70-75x/
menit 15-20x/
atau lebih
(98,8oF)
Menit
menit
Tekanan darah 120/80 mmHg 140-90 mmHg
E. Pemeriksaan Fisik Per Sistem
1. Sistem Kardiovaskuler a. Mata Inspeksi pada konjungtiva dan skelera. Pada kondisi normal konjungtiva pink dan skelera putih. b. Leher Inspeksi pada vena jugularis seperti bendungan. Normalnya tak ada bendungan vena jugularis. Auskultasi pada bising pembuluh darah Palpasi pada arteri karotis. Normalnya teraba. c. Dada Inspeksi pada prekordial (dada) penderita. Secara topografik jantung berada di bagian depan rongga mediastinum. Auskultasi: Dengarkan BJ(bagian jantung) I pada : a. ICS IV linea sternalis(garis khayal tepi) kiri (BJ I Trikuspidalis (katup serambi kanan)) b. ICS V linea midclavicula (garis khayal sejajar 1 mediana melalui pertengahan clavikunca/ICS III linea sternalis kanan (BJ I Mitral) Dengarkan BJ II pada: a. ICS II lines sternalis kanan (BJ II Aorta) b. ICS II linea sternalis kiri/ICS III linea sternalis kanan (BJ II Pulmonal) Dengarkan BJ III (kalau ada) a. Terdengar di daerah mitra b. BJ III terdengar setelah BJ II dengan jarak cukup jauh, tetapi tidak melebihi separuh dari fase diastolik, nada rendah Normal: Terdengar lub-dub, lub-dub, lub-dub. Lub adalah suara penutupan katup mitral dan katup trikuspid, menandai awal sistol yang suaranya pecah saat bernafas.Pada anak-anak dan dewasa muda, BJ III adalah normal
Palpasi: a. Denyut apeks jantung (iktus kordis) Keadaaan normal, dengan sikap duduk, tidur terlentang atau berdiri iktus terlihat didalam ruangan interkostal V sisi kiri agak medial dari linea midclavicularis sinistra. Pada anak-anak iktus tampak pada ruang interkostal IV. b. Denyutan nadi pada dada Aneurisma aorta ascenden dapat menimbulkan denyutan di ruang interkostal II kanan, sedangkan denyutan dada di daerah ruang interkostal II kiri menunjukkan adanya dilatasi arteri pulmonalis dan aneurisma aorta descenden. c. Getaran Adanya getaran sering kali menunjukkan adanya kelainan katup bawaan atau penyakit jantung kongenital. Terabanya getaran maka pada auskultasi nantinya akan terdengar bising jantung. Perkusi: Perkusi jantung mempunyai arti pada dua macam penyakit jantung yaitu efusi perikardium dan aneurisma aorta. Batas kiri jantung: a. Lakukan perkusi dari arah lateral ke medial. b. Perubahan antara bunyi sonor dari paru-paru ke redup relatif ditetapkan sebagai batas jantung kiri. Normal seperti: Atas seperti ICS (interkosta(antar rusuk))II kiri di linea parastrenalis kiri (pinggang jantung) dan bawah seperti ICS V kiri agak ke medial linea midklavikularis (tempat iktus) kiri. Batas Kanan Jantung: a. Perkusi juga dilakukan dari arah lateral ke medial.
b. Disini agak sulit menentukan batas jantung karena letaknya agak jauh dari dinding depan torak Normal: Batas bawah kanan jantung adalah di sekitar ruang interkostal III-IV kanan, di linea parasternalis kanan. Sedangkan batas atasnya di ruang interkostal II kanan linea parasternalis kanan.
d. Perut Auskultasi pada friction rub :aorta, a.renalis, a. illiaka. Normalnya terdengar denyutan arteri renalis, arteri iliaka dan aorta. e. Ekstrimitas Inspeksi pada warna kulit. Kondisi normal sama dengan kulit lainnya. Membran mukosa dan kulit pucat dapat menandakan hipotensi. Sedangkan kemerahan pada wajah dapat berarti hipertensi. Palpasi pada denyutan a.brachialis dan a. radialis, a. femoralis, a. poplitea, a. dorsalis pedis denyutan ,capillary refile (pengisian kapiler) pada kuku, temperatur kulit. Kondisi normal seperti kulit hangat, nadi teraba jelas, dan aliran darah kuku akan kembali < 3 detik. 2. Sistem pernafasan a. Hidung Inspeksi pada rongga, hidung (sekret, sumbatan, pendarahan), dan tanda-tanda infeksi. Keadaan normal, tidak ada sumbatan, perdarahan dan tanda-tanda infeksi. Palpasi pada sekitar hidung. Keadaan normal tak ada nyeri dan massa b. Dada Inspeksi pada kesimetrisan, gerakan nafas (frekuensi, irama, kedalaman, dan penggunaan otot-otot bantu pernafasan), edema, ukuran dada. Normalya tidak ada tanda-tanda distress pernapasandan tidak ada pembengkakan/penonjolan/edema, rasio anteroposterior (AP(pojok)) dengan diameter lateral/tranversal (T) berkisar 1:2 sampai 5:7 (tergantung dari cairan tubuh klien), dan simetris . Auskultasi
padasuara
nafas, trakea,
bronkus, paru.
(dengarkan dengan
menggunakan stetoskop di lapang paru kika, di RIC 1 dan 2, di atas manubrium dan di atas trakea). Normalnya bunyi napas vesikuler, bronkovesikuler, brokial, trakeal.
Palpasi pada pergerakan dada, massa, nyeri, tractile fremitu (perawat berdiri dibelakang pasien, instruksikan pasien untuk mengucapkan angka “77” atau “66” sambil melakukan perabaan dengan kedua telapak tangan pada punggung pasien.) Perkusi pada paru, eksrusi diafragma. Normanya resonan (“dug dug dug”), jika bagian padat lebih daripada bagian udara=pekak (“bleg bleg bleg”), jika bagian udara lebih besar dari bagian padat=hiperesonan (“deng deng deng”), batas jantung=bunyi rensonan hilang>>redup. c. Ekskrimitas Inspeksi pada warna kulit dan kuku. Normalnya kulit sama dan kuku tak sianosis. 3. Sistem pendengaran a. Telinga luar Inspeksi pada pinna (daun telinga) seperti ukuran, posisi, bentuk, ditengah, pengeluaran cairan, alat bantu dengar dan liang telinga (serumen/tanda-tanda infeksi). Normalnya :bentuk dan posisi simetris kika, tidak ada tanda-tanda infeksi, dan alat bantu dengar. Palpasi pada pinna seperti nyeri tekan, pembengkakan, nodulus. Normalnya tak ada nyeri, pembengkakan maupun nodulus. b. Membran timpani Inspeksi pada keutuhan selaput, translusen, warna pada akhir kanal. Normalnya selaput utuh dan abu-abu seperti mutiara. 4. Sistem penglihatan a. Skelera Inspeksi pada nodul, hiperemia, perubahan warna. Normalnya putih, kulit gelap agak seperti lumpur. b. Kornea Inspeksi pada kejernihan dan arkus senilis (cincin keputih-putihan pada perimeter kornea). Normalnya kornea jernih, tanpa kekeruhan / kabut dan arkus senilis pada usia di atas 40 tahun. Abnormalnya cincin Kayser-Fleischer (cincin kuning kehijauan abnormal dekat limbus) disebabkan penimbunan tembaga pada kornea dan arkus senilis pada < 40 tahun. c. Pupil
Inspeksi pada ukuran, reaksi terhadap cahaya dan akomodasi. Normalnya ukuran sama, bereaksi terhadap cahaya dan akomodasi. Abnormalnya pupil miotonik Adie (dilatasi pupil 3-6 mm yang sedikit berkontraksi terhadap cahaya dan akomodasi), dan pupil Argyll Robertson (pupil yang mengecil 1-2 mm, bereaksi terhadap akomodasi, tidak bereaksi terhadap cahaya pengaruh neurosifilis). d. Iris Inspeksi pada warnanya, nodul, dan vaskularitas. Normalnya pembuluh darah iris tidak dapat terlihat dengan mata telanjang e. Mata Palpasi pada mata kearah hidung dan daerah sekitar mata.
5. Sistem endokrin a. Rambut Inspeksi rambut. Hirsutism atau meningkatnya pertumbuhan rambut pada wajah, tubuh, atau pubis merupakan salah satu penemuan abnormal. Hal ini dapat ditemukan pada wanita menopause, gangguan endokrin, dan terapi obat tertentu (kortikosteroid, androgenik). b. Leher Auskultasi pada daerah leher diatas tiroid dapat mengidentifikasi bunyi "bruit“ karena turbulensi pada pembuluh darah tiroid. Normalnya tidak ada bunyi. Palpasi pada kelenjar tiroid (nodus/difus, pembesaran,batas, konsistensi, nyeri, gerakan/perlengketan pada kulit), kelenjar limfe
(letak, konsistensi, nyeri,
pembesaran), kelenjar parotis (letak, terlihat/ teraba). Normalnya tidak teraba pembesaran gondok, tidak ada nyeri, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada nyeri. 6. Sistem pencernaan a. Kavum oris Inspeksi dan palpasi pada gigi lengkap/penggunaan gigi palsu, perdarahan atau radang gusi, kesimetrisan, warna, posisi lidah, dan keadaan langit-langit. Normalnya gigi lengkap, tidak ada tanda-tanda gigi berlobang atau kerusakan gigi, tidak ada
perdarahan atau radang gusi, lidah simetris, warna pink , langit-langit utuh dan tidak ada tanda infeksi. b. Kerongkongan Inspeksi adanya peradangan dan lendir/sekret. c. Abdomen Inspeksi warna abdomen, bentuk perut, simetrisitas, jaringan parut, luka, pola vena, dan striae serta bayangan vena dan pergerakkan abnormal. d. Lambung Perkusi pada tulang iga bagian bawah anterior dan bagian epigastrium kiri. Gelembung udara lambung bila di perkusi akan berbunyi timpani e. Hepar Palpasi di bawah torak/ dada kanan posterior pada iga kesebelas dan kedua belas dengan tangan kiri dan tekanan ke arah atas (pemeriksa di sebelah kanan). Selanjutnya telapak tangan kanan di atas abdomen, jari-jari mengarah ke kepala/superior pasien dan ekstensikan sehingga ujung-ujung jari terletak di garis klavikular di bawah batas bawah hati. Minta pasien menarik napas dan cobalah meraba tepi hati saat abdomen mengempis. Perkusi pada garis midklavikular kanan setinggi umbilikus, geser perlahan keatas, sampai terjadi perubahan suara dari timpani menjadi pekak, tandai batas bawah hati tersebut.Batas hati bagian bawah berada ditepi batas bawah tulang iga kanan.Batas hati bagian atas terletak antara celah tulang iga ke 5 sampai ke celah tulang iga ke 7. Jarak batas atas dengan bawah hati berkisar 6 – 12 cm dan pergerakan bagian bawah hati pada waktu bernapas yaitu berkisar 2 – 3 cm. f. Kantong empedu Palpasi dengan telapak tangan kiri dibawah dada kanan posterior pada iga XI dan XII dan tekananlah kearah atas. Telapak tangan kanan di atas abdomen, jari-jari mengarah ke kepala/superior pasien dan ekstensikan sehingga ujung-ujung jari terletak di garis klavikular di bawah batas bawah hati. Palpasi di bawah tepi hati pada sisi lateral dari otot rektus. g. Limpa Palpasi dengan menyilang telapak tangan kiri pemeriksa di bawah pinggang kiri pasien dan tekanlah keatas. Letakkan telapak tangan kanan dengan jari-jari ektensi
diatas abdomen dibawah tepi kiri kostal. Palpasilah tepi limpa saat limpa bergerak ke bawah kearah tangan pemeriksa h. Usus Auskultasi pada suara peristaltik (bising usus) di semua kuadran (bagian diafragma dari stetoskop). Normalnya suara peristaltik terdengar setiap 5-20x/detik. i. Anus dan rektum Pemeriksaan pada feses, nyeri, massa edema, haemoroid, fistula ani pengeluaran dan
perdarahan.
Normalnya
tidak
ada
nyeri,
tidak
terdapat
edema/ hemoroid/polip/tanda-tanda infeksi dan pendarahan. 7. Sistem perkemihan a. Ginjal Palpasi adanya distesi bladder (sumbatan kandung kemih). Kemudian palpasi ginjal kanan dengan tangan kiri diletakkan di belakang penderita, paralel pada kosta ke-12, ujung cari menyentuh sudut costovertebral (angkat untuk mendorong ginjal ke depan). Tangan kanan diletakkan dengan lembut pada kuadran kanan atas di lateral otot rektus, minta pasien menarik nafas dalam, pada puncak inspirasi tekan tangan kanan dalam-dalam di bawah arkus aorta untuk menangkap ginjal di antar kedua tangan (tentukan ukuran, nyeri tekan). Pasien diminta membuang nafas dan berhenti napas, lepaskan tangan kanan, dan rasakan bagaimana ginjal kembali waktu ekspirasi. Palpasi ginjal kiri di sebelah kiri penderita, tangan kanan untuk menyangga dan mengangkat dari belakang. Tangan kiri diletakkan dengan lembut pada kuadran kiri atas di lateral otot rektus, minta pasien menarik nafas dalam, pada puncak inspirasi tekan tangan kiri dalam-dalam di bawah arkus aorta untuk menangkap ginjal di antar kedua tangan (normalnya jarang teraba) Perkusi dengan satu tangan diletakkan pada sudut kostovertebra kanan setinggi vertebra lumbal 1 dan memukul dengan sisi ulnar dengan kepalan tangan (ginjal kanan). Satu tangan diletakkan pada sudut kostovertebra kanan setinggi vertebra torakalis 12 dan lumbal 1 dan memukul dengan sisi ulnar dengan kepalan tangan (ginjal kiri). Penderita diminta untuk memberikan respons terhadap pemeriksaan bila ada rasa sakit. b. Penggunaan alat bantu kemih
Inspeksi penggunaan kondom kateter, folleys kateter, silikon kateter atau urostomi atau supra pubik kateter. 8. Sistem muskulaskeletal a. Tulang belakang Inspeksi kelurusan tulang belakang, diperiksa dengan pasien berdiri tegak dan membungkuk ke depan, amati kenormalan susunan tulang dan adanya deformitas. b. Ekstrimitas Inspeksi penggunaan otot tambahan, adanya otot dan tendo untuk mengetahui kemungkinan kontraktur yang ditunjukkan oleh malposisi suatu bagian tubuh, persendian untuk mengetahui adanya kelainan persendian dan pergerakkan. Untuk mengetahui kekuatan otot dapat mengunakan skala lovett’s (0-5).Keterangan: 1) Tidak ada kontraksi sama sekali bernilai 0. 2) Gerakan kontraksi bernilai 1. 3) Kemampuan untuk bergerak, tetapi tidak kuat kalau melawan tahanan atau gravitasi bernilai 2. 4) Cukup kuat untuk mengatasi gravitasi bernilai 3. 5) Cukup kuat tetapi bukan kekuatan penuh bernilai 4. 6) Kekuatan kontraksi yang penuh bernila 5. Palpasi pada saat otot istirahat dan pada saat otot bergerak secara aktif dan pasif untuk mengetahui adanya kelemahan (flasiditas), kontraksi tiba-tiba secara involunter (spastisitas(tak terkontrol)), palpasi untuk mengetahui adanya edema atau nyeri tekan. Palpasi sendi sementara sendi digerakkan secara pasif akan memberikan informasi mengenai integritas sendi, adanya benjolan, rheumatoid arthritis (rematik), gout, dan osteoarthritis (radang sendi) menimbulkan benjolan yang khas.Normalnya, sendi bergerak secara halus. Perkusi dilakukan pada reflek-reflek seperti berikut: 1) Refleks patela, Tendon patella (ditengah-tengah patella dan tuberositas tibiae) dipukul dengan refleks hammer. Respon berupa kontraksi otot quadriceps femoris yaitu ekstensi dari lutut. 2) Refleks biseps, lengan difleksikan terhadap siku dengan sudut 90º, supinasi dan lengan bawah ditopang pada alas tertentu (meja periksa). Jari pemeriksa ditempatkan pada tendon. Biseps (diatas lipatan siku), kemudian dipukul dengan
refleks hammer. Normal jika timbul kontraksi otot biseps, sedikit meningkat bila terjadi fleksi sebagian dan gerakan pronasi. 3) Refleks trikeps, lengan ditopang dan difleksikan pada sudut 90º, tendon triceps diketok dengan refleks hammer (tendon triceps berada pada jarak 1-2 cm diatas olekranon). Respon yang normal adalah kontraksi otot triceps, 4) Refleks akhilles, posisi kaki adalah dorsofleksi, untuk memudahkan pemeriksaan refleks ini kaki yang diperiksa bisa diletakkan/disilangkan diatas tungkai bawah kontralateral. Tendon akhilles dipukul dengan refleks hammer, respon normal berupa gerakan plantar fleksi. 5) Refleks abdominal, dilakukan dengan menggores abdomen diatas dan dibawah umbilikus. 6) Respon Babinski timbul jika ibu jari kaki melakukan dorsifleksi dan jari-jari lainnya tersebar. Respon yang normal adalah fleksi plantar semua jari kaki. Pada orang dewasa (-) dan bayi (+). 9. Sistem genetalia a. Wanita 1) Labia mayor Inspeksi karakteristik permukaan labia mayor seperti : a) Kulit perineum tampak mulus, bersih dan sedikit lebih gelap dibandingkan kulit lain, Membran mukosa tampak merah muda gelap dan lembap. b) Labia Mayora dapat terbuka ataupun tertutup dan tampak kering atau lembab biasanya ini tampak simetris. c) Setelah melahirkan, labia mayor akan terpisah sehingga labia minor lebih jelas terlihat. d) Saat mencapai menopause, labia mayor akan menipis dan mengalasmi atrofi seiring usia. Labia mayora yang normal tak mengalami inflamasi, edema, lesi, atau laserasi. Palpasi pada nodul dan nyeri tekan. Normalnya tak ada nyeri dan nodul. 2) Labia minor Inspeksi adanya atrofi, inflasi, atau adhesi Palpasi kelembutan dan nyeri. Normalnya jaringan terasa lembut dan tak ada nyeri.
3) Genetalia internal Inspeksi orifisium vagina mendekteksi inflamasi, edema, cairan, dan lesi. Normalnya tampak sebagai celah tipis, vertikal atau orifisium besar. Jaringan tampak lembab. Pada perawan, hymen membatasi pembukaan vagina. Setelah hubungan seksual, hanya sedikit hymen (selaput dara) yang terlihat. Palpasi ke bawah ke arah perineum (daerah sekitar vulva dan anus). Serviks di palpasi, perhatikan konsistensinya (lunak, keras, nodular, rapuh). Palpasi septum rektovagina mengetahui penebalan atau nyeri tekan, nodulus atau massa. Palpasi dilakukan di adneksa kanan dan kiri Perhatikan ukuran, bentuk, konsistensi, mobilitas dan nyeri tekan struktur-struktur adneksa. Ovarium normal peka terhadap tekanan. Palpasi ligamentum uterosakral (lipatan peritoneal yang mengandung jaringan ikat, saraf otonom, dan otot polos, timbul pada setiap sisi dinding) dan kantong Douglas. Nyeri tekan yang jelas dan nodularitas mengarah kepada adanya endometriosis. Normalnya genetalia internal tidak ada nyeri, tidak terdapat edema/hemoroid/polip/tanda-tanda infeksi dan pendarahan. b. Pria 1) Penis Inspeksi batang, korona, preputium, glans, dan meatus uretra (pangkal penis). Vena dorsal tampak jelas. Pada glans dan meatus uretra terkadang terdapat segma putih tebal di bawahnya. Meatrus uretra tampak seperti celah dan berada dipermukaan ventral, beberapa milimeter dari ujung glans. Meatur uretra dibuka untuk inspeksi lesi, edema, dan inflasi. Meatus tampak berkilau dan merah muda tanpa cairan. Inspeksi batang penis termasuk permukaan bawah, untuk melihat lesi, jaringan parut, atau edema. Palpasi meatrus uretra perlahan untuk mendeteksi nyeri tekan, ukuran, konsistensi, dan bentuk. Palpasi batang penis di antara ibu jari dan dua jari pertama untuk mendeteksi nyeri tekan atau kekerasan lokal Normalnya penis tidak ada masa atau pembengkakan, tidak ada pengeluaran pus atau darah 2) Skrotum Inspeksi ukuran, bentuk, dan kesimetrisan skrotum sambil mengamati adanya lesi atau edema. Normalnya kulit skrotum kendur dan kasar,ukuran sesuai suhu
karena otot dartos berkontraksi di suhu dingin dan berelaksasi pada suhu hangat,tidak ada nyeri, tidak terdapat edema /hemoroid/ polip/ tanda-tanda infeksi dan pendarahan 3) Cincin dan analis ingusinalis Inspeksi ada tidaknya pembengkakan di area inguinalis. Palpasi nodus limfa inguinalis. Nodus normal terasa kecil, tak nyeri, dan dapat digerakkan. 4) Genetalia internal Inspeksi adanya nodul atau pembengkakan pada vas deferensi. Normalnya, mulus. Palpasi testis dan epididimis di antara ibu jari dan dua jari pertama. Normalnya testis mulus seperti karet dan bebas nodul sertaepididimis terasa kenyal. 10. Sistem neurologi a. Tingkat kesadaran Inspeksi dengan melakukan pertanyaan tentang kesadaran terhadap waktu, tempat dan orang. Normal kompos mentis (E4V5M6). b. Persepsi sensoris Palpasi tingkat kenyamanan seperti adanya nyeri dan termasuk lokasi, durasi, tipe dan pengobatannya. Palpasi fungsi sensoris seperti adanya hilang rasa, rasa terbakar/panas dan baal. Palpasi fungsi motorik seperti
genggaman tangan,
kekuatan otot, pergerakan dan postur. Perkusi pada refleks patela (diketuk pada regio patela (ditengah tengah patela)) dan pada refleks Achilles (lutut), dipukul dengan refleks hammer, respon normal berupa gerakan plantar fleksi kaki.
11. Sistem integumen a. Kulit Inspeksi Kulit N o
Indikator
Keadaan
1)
Warna
Sianosi, ikterus, kerotenemia,perubahan melamin Kecoklatan–coklat tua, bisa datar atau sedikit
2)
Tahi lalat
menonjol Umumnya datar, warnanya bisa kecokelatan,
3)
Tanda lahir
merah, atau cokelat Keputihan atau pink, dapat disebabkan karena
4)
Stretch mark (striae)
berat yang berlebih atau kehamilan a) Lokasi dan distribusi seperti merata,telokalisasi anatomisnya b) Susunan
dan
bentuknya seperti
linier,
berkumpul, dermatomal c) Tipe seperti: I.
Primer seperti makula (bercak kecil), papula (tonjolan sampai 0,5 cm), vesikel (tonjolan sampai 0,5), pustula (berisi nanah), bulai (tonjolan lebih 0,5),
5)
Adanya lesi
II.
Sekunder
seperti
erosi
(lecet),ulkus
(kehilangan permukaan lebih dalam dapat berdarah
atau
meninggalkan
jaringan
parut), fisura (pecahnya kulit membentuk garis
lurus, keropeng (residu serum,
nanah, atau darah kering), sale (kulit tipis epidermis mengalami eksfolasi misalnya ketombe. d) Warna sepertimerah, putih, cokelat, lembayung
Adanya ruam
muda e) Kemerahan pada kulit mengindikasikan adanya infeksi atau reaksi obat
Lanjutan Inspeksi Warna Kulit No.
1)
Warna / Mekanisme Cokelat
peningkatan
seperti melanin
Penyebab Khusus
Terpajan sinar matahari, kehamilan (melasma), penyakit addison.
(lebih
besar
kuantitasnya
dari
norma
genetik
seseorang). 2)
Biru (sianosis) seperti
peningkatan deoksihemoglobin karena
hipoksia,
perifer,
hemoglobin
Ansietas atau lingkungan yang dingin, penyakit jantung,
paru–paru,
Methemoglobinemia,
atau
sulfhemoglobinemia.
abnormal. 3)
seperti
Merah
peningkatan visibilitas oksihemoglobin karena : pembuluh Demam, kulit menyemu, asupan alkohol, inflamasi
a. Dilatasi
superfisial setempat,
darah
pemajanan
terhadap
dingin(misalnya
peningkatan telinga dingin).
atau
aliran darah kekulit b. Penurunan penggunaan 4)
oksigen Kuning
seperti
peningkatan
bilirubin
ikterik (sklera tampak kuning),
karotenemia
(sklera tidak tampak
Penyakit hepar, hemilisis sel-sel darah merah, peningkatan asupan karoten dari buah-buahan atau sayuran yang berwana kuning.
kuning) 5)
seperti Albinisme, vitiligo, tinea versikolor, sinkope atau
Pucat
penurunan atau
melanin penurunan
visibilitas oksihemoglobin karena aliran
penurunan darah
kekulit
syok, anemia, sindrom nefrotik.
ataup enurunan jumlah oksihemoglobin Adema
(dapat
menyamarkan pigmen kulit) Palpasi pada tekstur permukaan kulit, kelembaban, dideskripsikan dengan kering, berminyak, berkeringat, atau lembab, temperatur dideskripsikan dengan panas dingin, mobilitas dan turgor, dan edema dengan nonpitting atau piting (cekungan jaringan parut). Normalnya lembab, turgor baik/elastic, tidak ada edema, dan suhu 36,5°-37,5 0C. b. Rambut Inspeksi rambut. Normalnya tidak menunjukkan tanda-tanda
kekurangan
gizi(rambut jagung dan kering), distribusi rambut merata, tak terjadi alopesia berhubungan dengan adanya kehilangan rambut dan menyebar, merata, dan lengkap, biasanya dikarenakan terapi obat seperti kemoterapi. c. Kuku Inspeksi pada kebersihan, bentuk, dan warna kuku. Normalnya bersih, bentuk normal, tidak
ada
tanda-tanda
jari tabuh
(clubbing
finger),
dan
tidak
ikterik/sianosis. Palpasi pada ketebalan kuku. d. Bau, catat bau badan dan adanya bau pada pernapasan, berhubungan erat dengan kualitas perawatan diri klien. F. Evaluasi Pemeriksaan Fisik
Perawat bertanggung jawab untuk asuhan keperawatan yang mereka berikan dengan mengevaluasi hasil intervensi keperawatan. Keterampilan pengkajian fisik meningkatkan evaluasi tindakan keperawatan melalui pemantauan hasil asuhan fisiologis, perilaku dan dapat di gunakan sebagai tindakan evaluasi setelah asuhan diberikan Perawat membuat pengukuran yang akurat, terperinci, dan objektif melalui pengkajian fisik sebagai penentu tercapainya atau tidak hasil asuhan yang diharapkan.
G. Dokumentasi Pemeriksaan Fisik
Data didokumentasikan berdasarkan format SOAPIE, yang hampir sama dengan langkah-langkah proses keperawatan. Format SOAPIE terdiri dari: 1.
Data (riwayat) subjektif, yaitu apa yang dilaporkan klien.
2.
Data (fisik) objektif, yaitu apa yang di observasi, inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi oleh perawat.
3.
Assessment (pengkajian) yaitu diagnosa keperawatan dan pernyataan tentang kemajuan atau kemunduran klien.
4.
Plan (Perencanaan), yaitu rencana perawatan klien
5.
Implementation (pelaksanaan), yaitu intervensi keperawatan dilakukan berdasarkan rencana.
6.
Evaluation (evaluasi), yaitu tinjauan hasil rencana yang sudah di implementasikan.
BAB III PENUTUP A. Kesimpulan
Pemeriksaan fisik dalah pemeriksaan tubuh klien secara keseluruhan atau hanya bagian tertentu yang dianggap perlu, untuk memperoleh data yang sistematif dan komprehensif, memastikan/membuktikan hasil anamnesa, menentukan masalah dan merencanakan tindakan keperawatan yang tepat bagi klien(Sartika, 2010).Tujuan pemeriksaan fisik meliputi mengetahui riwayat kesehatan dan lain-lain. Prinsip dasar pemeriksaan fisik meliputi selalu meminta kesediaan atau izin pada pasien untuk setiap pemeriksaan dan sebagainya. Pemeriksaan fisik dilakukan dengan 4 cara ialah inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi. Hal yang perlu dilakukan seperti pengkajian penampilan umum dan status mental, derajat, pengukuran nutrisi, dan tanda vital. Pemeriksaa fisik sistem kardiovaskular meliputi inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi.Pemeriksaan fisik sistem pernapasan meliputi inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi. Pemeriksaan fisik sistem pendengaran meliputi inspeksi struktur telinga luar, palpasi struktur telinga luar, inspeksi kanalis eksternus, dan inspeksi membran timpani.Pemeriksaan fisik sistem penglihatan meliputi inspeksi sklera, inspeksi kornea, inspeksi pupil, inspeksi iris dan palpasi mata.Pemeriksaan fisik sistem endokrin meliputi inspeksi, palpasi, dan auskultasi.Pemeriksaan fisik sistem perkemihan meliputi inspeksi, palpasi, dan perkusi.Pemeriksaan fisik sistem perkemihan meliputi inspeksi, palpasi, dan perkusi. Pemeriksaan fisik sistem genitalian meliputi genitalian wanita (inspeksi,palpasi bimanual (dipakai untuk palpasi uterus dan adneksanya), palpasi servikal, palpasi adneksa), dan genitalia pria (inspeksi kulit genitalia inspeksi ukuran, bentuk, dan kesimetrisan skrotum, palpasi testis dan epididimis, palpasi vas deferensi, dan inspeksi
cincin dan analis ingusinalis). Pemeriksaan fisik sistem
integumen meliputi inspeksi (kulit, adanya ruam, kondisi rambut, pemeriksaan kuku, dan bau) dan palpasi
(tekstur, kelembaban, temperatur, mobilitas dan turgor, dan
edema).Perawat bertanggung jawab untuk asuhan keperawatan yang mereka berikan dengan mengevaluasi hasil intervensi keperawatan.Data didokumentasikan berdasarkan format SOAPIE. B. Saran
1. Bagi pembaca sebaiknya mengetahui dan memperdalam pemeriksaan fisik per sistem.
2. Bagi pihak kampus lebih bisa meningkatkan dan memperbaiki penyediaan fasilitas belajar dan pelayanan pendidikan.
DAFTAR PUSTAKA A. Azis Alimul Hidayat, S.Kep, & Musriful Uliyah, S.Kep. (2004). Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: EGC. Delicious, S. a. (2010, November 30). Pemeriksaan Fisik Sistem Integumen. Smart and Delicious:
http://smartanddelicious.blogspot.com/2010/11/pemeriksaan-fisik-sistem-
integumen.html Dikta, P. B. (2012, Desember 02 ). Pemeriksaan Fisik . Kumpulan Makalah : http://pratiwibenedikta.blogspot.com/2012/12/pemeriksaan-fisik.html Enthusiast,
H.
(2012,
Juli
16).
Pemeriksaan
Fisik
Sistem
Tubuh:
http://healthyenthusiast.com/pemeriksaan-fisik-sistem-tubuh.html Faisal, D. M. (2012). Dalam Buku Panduan Skill Lab Urogenetalia Semester IV. Aceh: Fakultas
Kedokteran
Universitas
Abulyatama
Aceh.
http://www.fileserver.abulyatama.ac.id/Fakultas_Kedokteran/Skill_Lab_2010/panduan_sk ill_lab_urogenitalia.pdf Malik, R. R. (2012, November 16 ). Pemeriksaan Fisik . Makalah Keperawatan: http://sumbermakalahkeperawatan.blogspot.com/2012/11/pemeriksaan-fisik.html Ns.Anik Indriono, S. ( 2011, April 03). Pengkajian Pemeriksaan Fisik . Nursing Science : http://anikindriono.blogspot.com/2011/04/pemeriksaan-fisik.html Ns.M. Askar, S. ,. (2011, Februari 28). Pemeriksaan Fisik Review Of System (ROS). Stikes Nani
Hasanuddin
Makassar:
httpseperti//askarnh.blogspot.com/2011/02/pemeriksaan-
fisik-review-of-system.html Patricia A. Potter, & Anne G. Perry. (2010). Fundamental Keperawatan, edisi 7 buku 2. Jakarta: Salemba Medika. Ruhyanudin,F. (2011). PemeriksaanNeurologis.http://faqudin.staff.umm.ac.id/files/2011/09/Pemeriksaan Neurologis.pdf
