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FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : NIM : Tempat Pengkajian :

PENGKAJIAN KEPERAWATAN I. Identitas Klien Nama : Umur : Jenis Kelamin : Agama : Pendidikan : Alamat :

No. RM Pekerjaan Status Perkawinan Tanggal MRS Tanggal Pengkajian Sumber Informasi

: : : : : :

Jam : Jam :

II. Riwayat Kesehatan 1. Diagnosa Medik: ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… 2. Keluhan Utama: ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… 3. Riwayat penyakit sekarang: ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… FKEP UNEJ 2018

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4. Riwayat kesehatan terdahulu: a. Penyakit yang pernah dialami: ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… b. Alergi (obat, makanan, plester, dll): ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… c. Imunisasi: ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… d. Kebiasaan/pola hidup/life style: ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… e. Obat-obat yang digunakan: ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… 5. Riwayat penyakit keluarga: ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… Genogram: Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Menikah : Cerai // : Anak kandung : Anak angkat : Anak kembar : Pasien : Meninggal : Tinggal serumah

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III. Pengkajian Keperawatan 1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… Interpretasi : ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… 2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit) Antropometry ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… Interpretasi : ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… Biomedical sign : ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… Interpretasi : ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… Clinical Sign : ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… Interpretasi : ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… Diet Pattern (intake makanan dan cairan): Pola makan Sebelum sakit Saat di rumah sakit

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Interpretasi : ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… 3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit) BAK Sebelum sakit Saat di rumah sakit Frekuensi Jumlah Warna Bau Karakter BJ Alat bantu Kemandirian (mandiri/dibantu) Lainnya Interpretasi: ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… BAB Sebelum sakit Saat di rumah sakit Frekuensi Jumlah Warna Bau Karakter Alat bantu Kemandirian (mandiri/dibantu) Lainnya Interpretasi: ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… Balance cairan: ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… Interpretasi: ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……

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4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit) ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… Aktivitas harian (Activity Daily Living) Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4 Makan / minum Toileting Berpakaian Mobilitas di tempat tidur Berpindah Ambulasi / ROM Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu alat, 4: mandiri Status Oksigenasi : ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… Fungsi kardiovaskuler : ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… Terapi oksigen : ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… Interpretasi : ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… 5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit) Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Saat di rumah sakit Durasi Gangguan tidur Keadaan bangun tidur Lain-lain Interpretasi :

……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… 6. Pola kognitif & perceptual Fungsi Kognitif dan Memori : ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……

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Fungsi dan keadaan indera : ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… Interpretasi :

……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… 7. Pola persepsi diri Gambaran diri : ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… Ideal diri : ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… Harga diri : ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… Peran Diri : ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… Identitas Diri : ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… Interpretasi :

……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… 8. Pola seksualitas & reproduksi Pola seksualitas ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… Fungsi reproduksi ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… FKEP UNEJ 2018

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Interpretasi :

……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… 9. Pola peran & hubungan ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… Interpretasi :

……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… 10. Pola manajemen koping-stress ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… Interpretasi :

……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… 11. Sistem nilai & keyakinan ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… Interpretasi :

……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… IV. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum: ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… Tanda vital: - Tekanan Darah : mm/Hg - Nadi : X/mnt - RR : X/mnt - Suhu : C Interpretasi : ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……

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Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi) 1. Kepala ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… 2. Mata ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… 3. Telinga ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… 4. Hidung ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… 5. Mulut ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… 6. Leher ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… 7. Dada Jantung ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… Paru ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… Payudara dan Ketiak ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… Posterior ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… FKEP UNEJ 2018

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8. Abdomen ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… 9. Genetalia dan Anus ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… 10. Ekstremitas Ekstremitas atas ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… Ekstremitas bawah ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… 11. Kulit dan kuku Kulit ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… Kuku ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… 12. Keadaan lokal ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… FKEP UNEJ 2018

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V. Terapi Tanggal : Jam : ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……

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Deskripsi Terapi NO

Jenis Terapi

Farmako dinamik dan farmako kinetik

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Dosis

Rute

Indikasi dan Kontra Indikasi

Efek samping

Implikasi keperawatan

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VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium Nilai normal No Jenis pemeriksaan Nilai Satuan

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Hasil (Tanggal/Jam)

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Pemeriksaan Radiologi ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… Pemeriksaan Penunjang Lainnya ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….…… ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……

……………, …................................. Pengambil Data,

(_________________________________________) NIM.

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ANALISA DATA NO

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DATA PENUNJANG

ETIOLOGI

MASALAH

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DIAGNOSIS KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas) No

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Diagnosis Keperawatan

Tanggal perumusan

Keterangan

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PERENCANAAN KEPERAWATAN NO

DIAGNOSIS

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

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INTERVENSI

RASIONAL

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CATATAN PERKEMBANGAN DIAGNOSA: Tanggal Jam

IMPLEMENTASI

Paraf

EVALUASI

Paraf

Jam:

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