FORM TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT
No dok Status revisi Tgl berlaku Halaman
: : : :
Unit Yang Diperiksa : LABORATORIUM Tanggal pemeriksaan : 16 – 20 Mei 2017 No
Uraian Ketidak sesuaian
Bukti bukti objektif
Ketdk sesuaian thd standar/instr
Standar / Kriteria yang digunakan
Analisis
Tindakan perbaikan
Tindakan pencegahan
1.
Jenis Layanan Laboratorium belum ditetapkan.
Tidak ditemukan SK penetapan jenis layanan laboratorium
Berdasarkan kriteria 8.1.1 harus ditetapkan jenis-jenis layananlaboratorium, sedangkan didapati belum ditetapkan jenis-jenis layanan laboratorium.Berdasarkan kriteria
Instrumen Akreditasi FKTP Bab.8, Standar 8.1.
Belum ditetapkannya Jenis-jenis layanan yang diberikan di Laboratorium, sehingga tidak sesuai dengan Standar 8.1 Instrumen Akreditasi FKTP.
Perlu ditetapkan SK tentang Jenis Layanan Laboratorium.
Dilakukan pemantauan berkala terhadap pelaksanaan prosedur.
Target Waktu penyelesaian
SOP Pemeriksaan Laboratorium belum ditempatkan di ruangan Laboratorium.
Tidak ditemukan SOP Pemeriksaan Laboratorium yang di ruangan Laboratorium.
Berdasarkan Instrumen Akreditasi FKTP Kriteria 8.1.2 yang menyatakan bahwa setiap tindakan layanan harus ditetapkan kebijakan dan prosedur, tetapi ditemukan bahwa di ruangan laboratorium tidak diletakkan SOP-SOP-nya sehingga petugas tidak melakukan tindakan sesuai prosedur.
Instrumen Akreditasi FKTP Bab.8, Standar 8.1.
Terdapat reagen yang kadaluarsa.
Ditemukan Reagen BTA yang sudah kadaluarsa.
Berdasarkan Instrumen Akreditasi FKTP Kriteria 8.1.5 tentang pengelolaan reagen, terdapat k etidaksesuaian pengelolaan reagen yang dilakukan.
Instrumen Akreditasi FKTP Bab.8, Standar 8.1.
Berdasarkan Instrumen Akreditasi FKTP Kriteria 8.1.6 tentang Penetapan Nilai Normal dan Rentang Nilai hasil pemeriksaan laboratorium, terdapat k etidaksesuaian karena belum ditetapkannya daftar rentang nilai dan nilai normal hasil pemeriksaan laboratorium.
Instrumen Akreditasi FKTP Bab.8, Standar 8.1.
Belum ada penetapan rentang nilai hasil pemeriksaan laboratorium.
Tidak ditemukan daftar rentang nilai normal/rujukan hasil pemeriksaan laboratorium.
SOP Pemeriksaan Laboratorium telah tersedia tetapi tidak ditempatkan di dalam ruangan laboratorium, sehingga petugas tidak memahami dan tidak melakukan sesuai dengan prosedur.
SOP-SOP Pemeriksaan Laboratorium harus ditempatkan di dalam ruangan Laboratorium.
Reagen yang ada tidak diberikan label identitas termasuk masa kadaluarsa.
Setiap reagen yang ada harus diberikan label identitas yang lengkap.
Rentang nilai hasil pemeriksaan laboratorium belum ditetapkan sehingga tidak ada acuan yang resmi dan baku untuk menentukan hasil pemeriksaan laboratorium.
Harus disusun dan ditetapkan rentang nilai hasil pemeriksaanlaboratorium, dan dicantumkan dalam form hasil pemeriksaan laboratorium.
Harus dilakukan sosialisasi SOP kepada petugas pemberi layanan.
Perlu dibuatkan check list untuk memonitor reagen dan masa kadaluarsanya.
Belum ditetapkannya ukuran kinerja.
Tidak ditemukan ukuran kinerja yang telah ditetapkan.
Sesuai dengan Instrumen Akreditasi FKTP Bab.3, Standar 3.1, Kriteria 3.1.1, bahwa perlu disusun Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja dan Kriteria 3.1.6 tentang adanya Kebijakan tentang Indikator Mutu dan Kinerja, ditemukan adanyaketi daksesuaian, dimana belum ditetapkan pedoman dan indikator mutu dan kinerja.
Instrumen Akreditasi FKTP Bab.3, Standar 3.1, Kriteria 3.1.1 – 3.1.6.
Petugas melakukan layanan secara tidak terstandar, hal ini dapat dikarenakan tidak adanya kebijakan tentang ukuran kinerja petugas.
Belum dilakukan kalibrasi dan validasi alat di laboratorium.
Tidak ada bukti pelaksanaan kalibrasi dan validasi.
Berdasarkan Instrumen Akreditasi FKTP Bab.8, Standar 8.1, Kriteria 8.1.7 tentang Kalibrasi dan Validasi, maka ditemukan juga ketidaksesuaian dengan standar ini karena belum pernah dilakukan validasi dan kalibrasi alat di laboratorium.
Instrumen Akreditasi FKTP Bab.8, Standar 8.1, Kriteria 8.1.7
Dengan tidak ditemukannya bukti pelaksanaan validasi dan kalibrasi alat di laboratorium, dapat dinyatakan bahwa validasi dan kalibrasi tersebut belum pernah dilakukan.
Spesimen yang diambil tidak diberi identitas yang jelas.
Ditemukan spesimen yang tidak diberi label identitas.
Berdasarkan Instrumen Akreditasi FKTP Bab.8, Standar 8.1, Kriteria 8.1.2 tentang penerimaan dan pengelolaan spesimen, terdapat ketidaksesuaian dimana belum dilakukan identifkasi spesimen dengan baik dan jelas.
Instrumen Akreditasi FKTP Bab.8, Standar 8.1, Kriteria 8.1.2
Beberapa spesimen ditemukan tidak diberi label, hal ini menunjukkan ketidaksesuaian tindakan dengan prosedur yang telah ditetapkan sesuai standar.
Perlu ditetapkan Kebijakan tentang Indikator Mutu dan Kinerja serta Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja.
-
-
Harus dilakukan validasi dan kalibrasi alat di laboratorium. Susun rencana dan jadwal validasi dan kalibrasi alat.
Lakukan identifikasi spesimen dengan baik dan secara spesifik sehingga tidak terjadi kesalahan, yaitu dengan pemberian label untuk setiap spesimen yang diambil.
Reagensia belum disediakan sesuai dengan kebutuhan.
Ditemukan beberapa reagen yang tidak ada.
Berdasarkan Instrumen Akreditasi FKTP Bab.8, Standar 8.1, Kriteria 8.1.5 tentang pengelolaan reagen, disyaratkan harus ditetapkan bagaimana cara pengelolaan reagen, termasuk pengadaan reagen yang sesuai kebutuhan.
Instrumen Akreditasi FKTP Bab.8, Standar 8.1, Kriteria 8.1.5
Dengan tidak ditemukannya beberapa reagen yang seharusnya ada untuk pemeriksaan laboratorium, menunjukkan bahwa pengelolaan reagen belum sesuai kebijkan dan prosedur yang telah ditetapkan.
Perlu disusun perencanaan reagensia dan BMHP untuk laboratorium yang baik di Puskesmas (buffer stock).
Identifikasi pasien tidak dilakukan dengan cara yang benar.
Ditemukan identitas pasien yang tidak lengkap.
Berdasarkan Instrumen Akreditasi FKTP Bab.7, Standar 7.1, Kriteria 7.1.1 yang mengatur tentang adanya prosedur identifikasi pasien yang akan menjamin keselamatan pasien, ditemukan adanya ketidaksesuaian karena identifikasi belum dilakukan dengan tepat.
Instrumen Akreditasi FKTP Bab.7, Standar 7.1, Kriteria 7.1.1
Identitas pasien yang akan diperiksa tidak lengkap akan berisiko salah identifikasi dan salah tindakan yang tidak menjamin keselamatan pasien.
Lakukan identifikasi pasien dengan lengkap dan benar.
Belum dilakukan prosedur penggunaan APD dengan benar.
Petugas tidak mengganti sarung tangan saat melakukan pemeriksaan kepada pasien yang berbeda.
Berdasarkan Instrumen Akreditasi FKTP Bab.8, Standar 8.1, Kriteria 8.1.8 tentang keselamatan pasien, yang menggambarkan juga penggunaan APD untuk petugas yang akan mencegah penyebaran infeksi, ditemukan juga ketidaksesuaian, dimana petugas telah menggunakan APD tetapi tidak sesuai dengan
Instrumen Akreditasi FKTP Bab.8, Standar 8.1, Kriteria 8.1.8
APD telah digunakan oleh petugas, tetapi tidak sesuai dengan prosedur, yaitu tidak mengganti sarung tangan untuk pasien yang berbeda. Hal ini tidak
Lakukan SOP Penggunaan APD dengan benar dan taat.
prosedur yang terstandar.
sesuai dengan panduan keselamatan pasien karena memungkinkan terjadinya penyebaran infeksi.
