LANGKAH - LANGKAH ANALISIS AKAR MASALAH ( AAM / RCA ) 1. 2. %.
Iden Identi tifi fika kasi si Insi Inside den n yan yang g aka akan n di di inv inves esti tiga gasi si ent!kan i i" In Investigat#$ K!"&!'kan data inf#$"asi • • •
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*etakan K$ K$#n#'#gi ke ke+adian • • • •
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!rainstorming, !rainwriting "
Ana'isis Inf#$"asi • • • •
.
Narrative Chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time Person Grid.
Iden Identi tifi fika kasi si CM* CM* ( Ca$ Ca$e e Man Manag age" e"en entt *$# *$#' 'e" e" ) •
.
Observasi Dokumentasi Interview
# $hy%s, &nalisis Perubahan &nalisis Penghalang 'ish!one ( &nalisis Tulang Ikan
Rek# Rek#"e "end ndas asii dan dan Ren0 Ren0an ana a Ke$ Ke$+a +a !nt !nt!k !k I"&$ I"&$#v #ve" e"en entt
LANGKAH 1 & 2
IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM
INSIN 3 )))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
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IM 3 *etua
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&1akah semua area yang terkait sudah terwakili 2
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TID&*
&1akah ma4am5ma4am 6 tingkat 1engetahuan yang berbeda, sudah diwakili didalam Tim tersebut2
3&
TID&*
7ia1a yang men8adi Notulen2 4444444444444444444444444444444444444444 Tanggal dimulai )))))))))))))))))))) Tanggal dilengka1i ))))))))))))))))))))))))))))))
LANGKAH 3
KUMPULKAN DATA & INFORMASI
5 Observasi 9angsung + ))))))))))))))))))))))))))))))))))
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5 Dokumentasi + . ::::::::::::::::::::. . ::::::::::::::::::::. /. ::::::::::::::::::::. -. :::::::::::::::::::: #. :::::::::::::::::::: 5 Interview Dokter(7ta; yang terlibat" + . ::::::::::::::::::::: . ::::::::::::::::::::: /. ::::::::::::::::::::: -. ::::::::::::::::::::: #.
LANGKAH 4
PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN
56RM A78LAR IMLIN $&*T< ( *=>&DI&N
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Good Pra4ti4e
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LANGKAH 5
IDENTIFIKASI CMP
56RM MASALAH / CAR MANAGMN *R67LM (CM*) @asalah
/
-
#
Instrumen ( Tools
LANGKAH 6
ANALISIS INFORMASI
56RM HNIK (,) MNGA*A MASALAH
@enga1a
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@enga1a
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56RM HNIK (,) MNGA*A MASALAH
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56RM HNIK (,) MNGA*A MASALAH
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56RM ANALISIS *R87AHAN *R6S8R 9G
*R6S8R 9G ILAK8KAN
A*AKAH RA*A 78KI
N6RMAL (S6*)
SAA INSIN
*R87AHAN LM *R6SS
56RM ANALISIS *NGHALANG &P& P=NGA&9&NG P&D& @&7&9&A INI 2
&P&*&A P=NGA&9&NG DI9&*<*&N 2
@=NG&P& P=NGA&9&NG G&G&9 2 &P& D&@P&*N3& 2
Fish Bone / Analisis Tulang Ikan
'aktor Pasien
'aktor 7ta;
'aktor Tugas
'aktor *omunikasi KET: Untuk pengisian lihat Faktor Kontributor
'aktor =ksternal diluar ?7
'aktor 9ingkungan *er8a
'aktor Tim
'aktor Organisasi 6 @ana8emen
5AK6R K6NRI786R: K6M*6NN S87K6M*6NN ALAM IN;SIGASI INSIN KLINIS 1. 5AK6R K6NRI786R KSRNAL IL8AR RS K#"&#nen a. ?egulator dan =konomi b. Peraturan 6 *ebi8akan De1kes 4. Peraturan Nasional d. Aubungan dengan Organisasi lain
2. 5AK6R K6NRI786R 6RGANISASI MANA<MN K#"&#nen Organisasi 6 @ana8emen
*ebi8akan, 7tandar 6 Tu8uan
S!K#"&#nen a. 7truktur Organisasi b. Pengawasan 4. >en8ang Pengambilan *e1utusan a. Tu8uan 6 @isi b. Penyusunan 'ungsi @ana8emen 4. *ontrak 7ervi4e d. 7umber *euangan e. Pelayanan In;ormasi ;. *ebi8akan diklat g. Prosedur 6 *ebi8akan h. 'asilitas 6 Perlengka1an i. @ana8emen ?isiko 8. @ana8emen */ k. Buality Im1rovement
&dministrasi
7istem &dministrasi
!udaya *eselamatan
a. &ttitude *er8a b. Dukungan mana8emen oleh seluruh sta; a. *etersediaan b. Tingkat Pendidikan 6 *eteram1ilan 7ta; yang !erbeda
7D@
4. !eban *er8a yang o1timal Diklat
@ana8emen Training(Pelatihan(?e;reshing
%. 5AK6R LINGK8NGAN KR
9ingkungan
Perlengka1an
S!K#"&#nen a. @ana8emen Pemeliharaan b. Penilaian =rgonomik 4. 'ungsionalitas a. Aousekee1ing b. Pengawasan 9ingkungan 'isik 4. Per1indahan Pasien antar ?uangan a. @al;ungsi &lat b. *etidaktersediaan 4. @ana8emen Pemeliharaan d. 'ungsionalitas e. Desain, Penggunaan 6 @aintenana4e Peralatan
. 5AK6R K6NRI786R 3 IM K#"&#nen 7u1ervisi 6 *onsultasi
S!K#"&#nen a. &danya kemauan sta; 8unior berkomunik asi b. Ce1at Tangga1
*onsistensi
a. *esamaan tugas antar 1ro;esi
*e1emim1inan 6 Tanggung >awab
a. *e1emim1inan =;ekti;
b. *esamaan tugas antar sta; yang setingkat b. >ob Des4 >elas ?es1on terhada1 Insiden
Dukungan 1er grou1 setelah insiden
,. 5AK6R K6NRI786R 3 SA5 K#"&#nen *om1etensi
S!K#"&#nen a. eri;ikasi *uali;ikasi b. eri;ikasi Pengetahuan 6 *eteram1ilan
7tressor 'isik dan @ental
a. @otivasi b. 7tresor @ental+ e;ek beban ker8a beban mental 4. 7tresor 'isik+ =;ek beban ker8a Gangguan 'isik
. 5AK6R K6NRI786R 3 8GAS K#"&#nen *etersediaan 7OP
S!K#"&#nen a. Prosedur Penin8auan 6 ?evisi 7OP b. *etersediaan 7OP 4. *ualitas In;ormasi d. Prosedur Investigasi
*etersediaan 6 akurasi hasil test
a. Test Tidak Dilakukan
'aktor Penun8ang dalam validasi alat medis
a. *etersediaan, 1enggunaan, reliabilitas
b. *etidaksesuaian antara inter1retasi hasil test b. *alibrasi Desain Tugas
Penyelesaian tugas te1at waktu dan sesuai 7OP
. 5AK6R K6NRI786R 3 *ASIN K#"&#nen
S!K#"&#nen
*ondisi
Penyakit yang kom1leks, berat, multikom1likasi
Personal
a. *e1ribadian b. !ahasa 4. *ondisi 7osial d. *eluarga @engetahui risiko yang berubungan dengan 1engobatan
Pengobatan ?iwayat
a. ?iwayat @edis b. ?iwayat *e1ribadian 4. ?iwayat =mosi
Aubungan 7ta; dan Pasien
Aubungan yang baik
=. 5AK6R K6NRI786R K6M8NIKASI K#"&#nen *omunikasi erbal
S!K#"&#nen a. *omunikasi antar sta; 8unior dan senior b. *omunikasi antar Pro;esi 4. *omunikasi antar 7ta; dan Pasien d. *omunikasi antar
LANGKAH 7
&*&? @&7&9&A
TIND&*&N
FORM REKOMENDASI & RENCANA TINDAKAN
TING*&T ?=*O@=ND&7I Individu, Tim, Direktorat, ?7
P=N&NGG&$&!
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