Form Ringkasan Temuan Audit Dan Rencana Tindak Lanjut

Form Ringkasan temuan audit dan Rencana Tindak Lanjut Unit yang di periksa

: laboratorium Puskesmas Puskesmas Muara Delang

Tanggal Pemeriksaan : 30 Mei 2017 No

Uraian ketidaksesuaian

Bukti-bukti objektif

Ketidaksesuaian Ketidaksesuaian thdp standar/instrumen Ketidaksesuain dengan standar kompetensi ( tidak memiliki surat izin Praktek/ sesuai permenkes 75 tahun 2014 pasal 17.)

Standar/kriteria Analisis yang digunakan Permenkes 75 Penggurusan tahun 2014 STR lambat ada pasal 17. di kepenggurusan Organisasi DPC PATELKI Jambi

1.

Tenaga yang memberikan pelayanan kesehatan tidak sesuai standar kompetensi ( tidak memiliki surat izin Praktek/ sesuai permenkes 75 tahun 2014 pasal 17.

Petugas laboratorium belum mempunyai STR / baru dalam pengurusan ( Ada bukti surat keterangan dalam pengurusan dari DPC PATELKI Jambi) Petugas belum mempunyai Surat Izin Kerja ( SIK) karena STR belum ada

2.

SOP pelaksanaan Petugas tidak tertib Penggunaan APD dalam memakai belum seluruhnya APD (tidak memakai memakai terlaksana ( masker) pemakaian masker)

Ketidaksesuaian dengan standar prosedur penggunaan APD

SOP penggunaan APD

3

Ketidaksesuaian dengan standar ( belum dilakukan kalibrasi dan Validasi

Ketidaksesuaian dengan standar ( belum dilakukan kalibrasi dan Validasi

Standar akreditasi 8.1 dilakukan kalibrasi atau

Tidak ada bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi

petugas lalai/tidak patuh prosedur penggunaan APD ( memakai memakai masker) Petugas laboratorium belum menggusulkan daftar

Tindakan perbaikan perbaikan

Tindakan Pencegahan

Target Waktu Penyelesaian

petugas k esehatan yang bekerja harus mempunyai surat izin praktek

selalu menginggatkan petugas yang bersangkutan terhadap STR tersebut

paling lambat akhir Desember 2017

Penegasan Petugas wajib memakai APD (Pemakaian masker)

Monitoring petugas dalam penggunaan pemakaian APD

SEGERA ( per tanggal 30 Mei 2017 sudah harus dilakukan)

Petugas laboratorium mengusulkan ke penanggung jawab barang untuk dikalibrasi dan

menginggatkan kepada petugas labor untuk segera melakukan usulan dan dilakukan

SEGERA ( per tanggal 30 Mei 2017 sudah harus dilakukan

No



instrument/alat ukur tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten sesuai dengan prosedur

4.

Belum dilakukan Pemantapan Mutu Eksternal (PME)

Belum dilakukan PME, tidak ada bukti hasil PME

Ketidaksesuaian thdp standar/instrumen instrument/alat ukur tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten sesuai dengan prosedur

Ketidaksesuaian dengan standar PME

Standar/kriteria Analisis yang digunakan Validasi instrument/alat instrument/alat kesehatan ukur tepat laboratorium waktu oleh yang akan di pihak yang kalibrasi/validasi kompeten sesuai prosedur Petugas belum Standar menggusulkan akreditasi untuk dilakukan Dilakukan Pemantapan pemantapan Mutu Eksternal mutu eksternal (PME) terhadap laboratorium pelayanan laboratorium oleh pihak yang berkompeten

Disiapkan oleh auditor

Anwar Sanusi

Tindakan perbaikan

Tindakan Pencegahan


validasi alat labor ke Dinkes Kabupaten

monitoring

inventarisasi instrument/alat kesehatan labor yang akan di usulan kalibrasi dan validasi )

penggusulan Pemantapan Mutu Eksternal (PME) laboratorium ke Dinas Kesehatan Kabupaten Merangin Petugas Laboratorium melaporkan ke Kepala Tatausaha untuk dilakukan permohonan

menginggatkan kepada petugas labor untuk segera melakukan usulan dan dilakukan monitoring

SEGERA per tanggal 30 Mei 2017 sudah harus dilakukan penggusulan Pemantapan Mutu Eksternal (PME)

Disetujui oleh Auditee

Teguh Wardoyo, Amd.AK


: Pendaftaran




1.

Belum Tersedia media informasi di tempat pendaftaran

Media informasi belum ada

2.

Petugas belum melakukan pemberian informasi prosedur pelayanan klinis kepada pasien/keluarga

Prosedur pemberian informasi pelayanan klinis belum dilakukan oleh petugas sesuai SOP Tidak semua pasien/klg diberikan informasi tentang alur pelayanan pasien

Ketidaksesuaian thdp standar/instrumen Ketidaksesuaian dengan standar 7.1 tersedia media informasi di pendaftaran

Standar/kriteria Analisis yang digunakan standar Media informasi akreditasin belum 7.1. tersedia/dicetak oleh pihak manajemen

Ketidaksesuaian dengan standar 7.1.4 ( tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan)

standar akreditasin 7.1.4

Disiapkan oleh auditor

Anwar Sanusi

petugas tidak patuh dalam pelaksanaan prosedur penyampaian informasi tentang pelayanan klinis kepada seluruh pasien/keluarga

Tindakan perbaikan

Tindakan Pencegahan


Pengadaan media informasi ditempat pendaftaran seperti leaflet, brosur tentang pelayanan Puskesmas, hak dan kewajiban pasien Petugas WAJIB melaksana kan prosedur penyampai an informasi tentang pelayanan klinis kepada pasien/klg

monitoring pengadaan dan ketersediaan media informasi berupa leaflet, brosur maupun spanduk di pendaftaran Monitoring pelaksanaan prosedur/SOP penyampaian informasi tentang pelayanan klinis kepada pasien/klg

1 minggu ( paling lambat 2 Juni 2017)

Segera (per tanggal 27 Mei 2017 sudah dilaksanakan )

Disetujui oleh Auditee

JAMANI


: REKAM MEDIS




1.

Ketidaksesuaian dengan standar rekam medis berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan

Tempat penulisan riwayat penyakit terlalu kecil dan kolom penulisan hasil pemeriksaan dan pengobatan dengan asuhan pengobatan

2

Tempat penulisan REKAM MEDIS terlalu kecil/ sempit Ketidaksesuaian dengan standar akreditasi 8.4.3 ( adanya system yg memandu penyimpanan dan prosesan rekam

Tidak ada tempat penyimpanan rekam medis, Tempat rekam medis masih bisa diakses dengan

Ketidaksesuaian thdp standar/instrumen Standar rekam medis berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan

Standar/kriteria Analisis yang digunakan Standar Puskesmas akreditasi.8.4 belum mencocokkan isi rekam medis dengan ketentuan penulisan rekam medis yang standar dan luas kolom penulisan hasil pemeriksaan, pengobatan

Tindakan perbaikan/Rencana tindak lanjut Mengusulkan Perbaikan dan pencetakan lembar isi rekam medis dan disesuaikan kebutuhan luas kolom untuk kebutuhan penulisan hasil pemeriksaan serta pengobatan

Tindakan Pencegahan


monitoring ketersediaan lembar form rekam medis sesuai standar

Paling lambat perbaikan 2 minggu.

Ketidaksesuaian dengan standar akreditasi 8.4.3 ( adanya system yg memandu penyimpanan dan prosesan rekam

standar akreditasi 8.4.3 ( adanya system yg memandu penyimpanan dan prosesan

Puskesmas membuat ruangan khusus tempat penyimpanan rekam medis dan kerahasiaan dokumen rekam

melaporkan kepada kepala puskesmas dalam pembuatan ruangan baru khusus untuk penyimpanan Rekam medis Puskesmas Muara

1 minggu ( paling lambat 3 Juni 2017)

Puskesmas belum merenovasi ruangan untuk penyimpanan rekam medis

No

23



medis) dan permenkes 269/menkes/Per/III/ 2008 pasal 9, 10 tentang penyimpanan dan kerahasiaan rekam medis Petugas rekam medis memenuhi standar kompetensi tetapi belum pernah mendapatkan pelatihan tentang rekam medis

bebas oleh orang lain

Ijazah sesuai dengan standar kompetensi yg ditetapkan puskesmas, namaun belum mengikuti pelatihan tentang rekam medis

Ketidaksesuaian thdp standar/instrumen medis) dan permenkes 269/menkes/Per/III/2 008 pasal 9, 10

Standar/kriteria Analisis yang digunakan rekam medis) Permenkes 269/menkes/P er/III/2008 pasal 9, 10

Tindakan perbaikan/Rencana tindak lanjut medis

Tindakan Pencegahan

Belum mengikuti pelatihan tentang relkam medis

Standar akreditasi

Petugas rekam medis di magangkan tentang rekam medis ke rumah sakit

Memonitor dan meminta bukti surat pengusulan magang dan bukti selesai magang dari tempat pelatihan

petugas belum mengerti tentang rekam medis

Disiapkan oleh auditor Rampiandi Damanik, AMK, SKM


Delang Monitoring pengusulan dan pembuatan ruangan rekam medis

segera paling lama 3 hari (31 Mei 2017)

Disetujui oleh Auditee FITRIYATI,AM.Kep


: Poli umum




1.

Peralatan poli umum belum standar

Set pemeriksaan umum belum sesuai standar permenkes 75 tahun 2014

2.

Bukti pendelegasian wewenang

Tidak ada bukti pendelegasian wewenang jika petugas/dokter tidak ada

3.

Petugas pemberi pelayanan belum menerapkan tatanilai yang ditetapkan Puskesmas

Petugas belum ramah dalam memberikan pelayanan

Ketidaksesuaian thdp standar/instrumen standar permenkes 75 tahun 2014

Terdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang secara tertulis(apabila petugas tidak sesuai dengan kewenangannya) Tata nilai puskesmas

Standar/kriteria Analisis yang digunakan Lampiran Ketidakmampuan Permenkes 75 puskesmas tahun 2014 dalam memenuhi sarana dan peralatan Standar Petugas belum akreditasi SOP patuh terhadap pendelegasian prosedur wewenang pendelegasian wewenang

Tindak lanjut/Tindakan perbaikan Menggusulkan peralatan yang kurang

Tindakan Pencegahan


Monitoring pengusulan permintaan peralatan Cek alat setiap bulan

Segera paling lambat 3 hari

Di buatkan bukti pendelegasian wewenang

Monitoring bukti pendelegasian


Standar akreditasi

Sosialisasi tentang maksud dan tujuan penerapan tata nilai dalam pelayanan Mengingatkan kembali dan memonitor pelaksanaan tatanilai Puskesmas

Mengingatkan kembali dan memonitor pelaksanaan tatanilai Puskesmas

Segera dilakukan perubahan sikap, paling lambat 3 hari sudah ada perubahan

Petugas lalai dan belum memahami dan menerapkan dengan kesadaran sendiri.


Disetujui oleh Auditee Laili Suprihatiningsih Am.Kep


: Poli KIA




1.

Peralatan poli KIA belum standar

2.

Petugas yang memberikan pelayanan sesuai standar kompetensi

Set pemeriksaan Kesehatan Ibu belum sesuai standar permenkes 75 tahun 2014 Petugas belum mempunyai surat izin praktek/ SIKB

3.

Petugas pemberi pelayanan belum menerapkan tatanilai yang ditetapkan Puskesmas


Ketidaksesuaian thdp standar/instrumen standar permenkes 75 tahun 2014

Standar akreditasi ( pemeriksaan dan pelayanan dilakukan oleh tenaga yang kompeten) Tata nilai puskesmas

Standar/kriteria Analisis yang digunakan Lampiran Ketidakmampuan Permenkes 75 puskesmas tahun 2014 dalam memenuhi sarana dan peralatan Standar Petugas belum akreditasi mempunyai surat izin praktek/SIKB

Tindak lanjut/Tindakan perbaikan Menggusulkan peralatan yang kurang ke dinas kesehatan kabupaten Petugas menggurus surat izin praktek/SIKB ke dinkes kabupaten

Tindakan Pencegahan




Monitoring bukti pengajuan SIKB dan bukti riel SIKB

Segera di usulkan paling lambat selesai 1 minggu

Standar akreditasi

Sosialisasi tentang maksud dan tujuan penerapan tata nilai dalam pelayanan Mengingatkan kembali dan memonitor pelaksanaan tatanilai Puskesmas


Segera dilakukan perubahan sikap, paling lambat 3 hari sudah ada perubahan

Petugas lalai dan belum memahami dan menerapkan dengan kesadaran sendiri.


Disetujui oleh Auditee Norita


: UGD



1.

Peralatan ruang UGD belum standar

2.


Set pemeriksaan tindakan medis/ Gawat darurat belum sesuai standar permenkes 75 tahun 2014 Petugas yang Ada Petugas belum memberikan mempunyai surat pelayanan sesuai izin praktek/SIP, standar kompetensi SIKB

3

Petugas belum melakukan prioritas untuk penangganan dan pengobatan pasien dengan kebutuhan darurat

Sebagian petugas belum ada sertifikat /pelatihan kegawatdaruratan Triease belum dilakukan sesuai prosedur Bukti pelatihan petugas UGD belum ada

34

Petugas pemberi pelayanan belum menerapkan tatanilai yang ditetapkan


Ketidaksesuaian thdp standar/instrumen Set tindakan medis/gawat darurat sesuai lampiran permenkes nomor 75 tahun 2014

Standar/kriteria Analisis yang digunakan Lampiran Ketidakmampuan Permenkes 75 puskesmas tahun 2014 dalam memenuhi sarana dan peralatan

Tindak lanjut/Tindakan perbaikan Menggusulkan peralatan yang kurang ke dinas kesehatan kabupaten

Tindakan Pencegahan




Standar akreditasi ( pemeriksaan dan pelayanan dilakukan oleh tenaga yang kompeten) Standar akreditasi SOP triase

Standar akreditasi

Petugas belum mempunyai surat izin praktek/SIKB

Petugas menggurus surat izin praktek/SIKB ke dinkes kabupaten

Monitoring bukti pengajuan SIKB dan bukti riel SIPP, SIKB


Standar akreditasi SOP triase

SDM belum mengikuti pelatihan kegawatdarurata n

Dilakukan pelatihan kegawatdaruratan bagi petugas UGD Petugas melakukan prosedur triase bagi pasien dengan kebutuhan kegawatdaruratan

Monitoring prosedur triase Bukti pelatihan ( KAK

Paling lambat sebulan

Tata nilai puskesmas

Standar akreditasi

Petugas lalai dan belum memahami dan menerapkan dengan

Sosialisasi tentang maksud dan tujuan penerapan tata nilai dalam pelayanan Mengingatkan


Segera dilakukan perubahan sikap, paling lambat 3 hari

No

Uraian ketidaksesuaian Puskesmas


Ketidaksesuaian thdp standar/instrumen

Standar/kriteria Analisis yang digunakan kesadaran sendiri.


Tindak lanjut/Tindakan perbaikan kembali dan memonitor pelaksanaan tatanilai Puskesmas

Tindakan Pencegahan

Target Waktu Penyelesaian sudah ada perubahan

Disetujui oleh Auditee Eny Darmanyanti, S.St


: Kamar Obat




1.

Petugas yang memberikan pelayanan belum sesuai standar kompetensi Petugas belum tertib dalam penyampaian informasi tentang obat

Ada Petugas belum mempunyai surat izin praktek/SIK Farmasi

2.

Petugas belum secara tertib Penyampaian pemakaian obat , penyimpanan, obat dan efek samping obat

Ketidaksesuaian thdp standar/instrumen Standar akreditasi ( pemeriksaan dan pelayanan dilakukan oleh tenaga yang kompeten) Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat di pandu kebijakan dan prosedur yang efektif

Standar/kriteria Analisis yang digunakan Standar Petugas belum akreditasi mempunyai surat izin praktek/SIK Farmasi

Tindak lanjut/Tindakan perbaikan Petugas menggurus surat izin praktek/SIK Farmasi ke dinkes kabupaten

Tindakan Pencegahan


Monitoring bukti pengajuan SIK Farmasi dan bukti riel SIK Farmasi


Standar 8.2

Petugas mengikuti prosedur penyampain informasi obat

Monitoring SOP pemberian informasi obat

segera

Petugas lalai dan tidak patuh terhadap prosedur


Disetujui oleh Auditee Elia Wira Susanti, AM.Farm

Form Ringkasan Temuan Audit Dan Rencana Tindak Lanjut

Recommend Documents