FORM SERAH TERIMA RUJUKAN.docx

SERAH TERIMA PASIEN RUJUKAN

Nama Pasien / Sex Tgl. Lahir No.RM Alamat Status Pembayaran

: .................. ........................... ................... ................. ....... : ................................. ................ ............................ ........... : ................................. ................ ............................ ........... : ................................. ................ ............................ ........... : .................. ........................... ................... ................. .......

Cvgdhf 

RINGKASAN PASIEN YANG DILAKUKAN TRANSFER / RUJUK DARI RUMAH SAKIT LAIN Dari Rumah Sakit : Ke Rumah Sakit :

Alasan Merujuk : Klinikal : ……………………… Non Klinikal

Tidak ada tempat di ICU

Ruangan Rawat Inap penuh

Permintaan pasien / keluarga

Lain – Lain – lain : ……………………………………………………….

Diagnosa Medis : Dokter yang merujuk : Catatan klinis : (riwayat (riwayat klinis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik ) diagnostik )

1

Alergi

Tidak

Ya, …………………………………………………………………………………………………………………………….….

2

Obat / terapi yang sudah di berikan : 1. ……………………………………………….

4. ……………………………………………….

2. ……………………………………………….

5. ……………………………………………….

3. ……………………………………………….

6. ……………………………………………….

3

Riwayat Penyakit :

Tidak ada

Ada,

Stroke

Diabetes

4

Intake Oral terakhir : kapan ……………………………………………………………………………………………………………………….…………

5

Tindakan/ proseduryang telah dilakukan :

Tidak ada

Jantung

Lain-lain …………………………

Ada, yaitu :

…………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… Kondisi pasien saat ini : 1

Kesadaran : GCS : E : …. V : ……. M :……… Pupil Pupil : ….. ….. mm …..mm TD : ……./…… mmHg, Nadi : ….. x/mnt/ regular /ireguler

2

Reflek Cahaya : ……../……….

suhu : …….. 0C Pernafasan : …..x/mnt

Pasien memakai peralatan medis :

Tidak

Ya :

Infus

ETT

Oksigen

(kondisi khusus)

Bidai

DC

Pump

Lain 2 : ……………

SpO 2 : ….. %

CVC

Perawatan pasien lanjutan yang dibutuhkan :

Tanggal dan pukul serah terima pasien :



Staf yang melakukan rujukan

Staf yang menerima pasien

Nama dan tandan tangan

Nama dan tandan tangan

Original : MR,

Copy : Penerima Pasien Rujukan

RM : 016/III/2015/Rev. 0

NGT