Form Serah Terima Pasien

FORM SERAH TERIMA PASIEN

Nama: RS SELARAS

Tanggal Lahir: No Rm: Jenis kelamin:

Informasi Yang Diserah-terimakan Keluhan

:

Keadaan Umum

:

Kesadaran

:

Tanda-tanda Vital : TD :

mmHg

Nadi :

x/m

RR :

Skala Nyeri

:

Resiko Jatuh

: □ rendah □ sedang □ tinggi

 Alergi Obat

x/m

Suhu :

°C

Lokasi :

:

Informasi Khusus :

Check List Gelang Identitas

:

Ya

□ merah muda □ biru □ kuning

□ merah

□ ungu

Obatan-obatan ( terlampir di form Daftar Obat )  Alat kesehatan yang terpasang ( terlampir di form Surv eilens Infeksi Nosokomial ) Form Pengkajian Pasien Masuk Form Rencana Asuhan Keperawatan Form Surat Keterangan Permintaan Rawat Form Surat Persetujuan Tindakan Rencana Tindakan Selanjutnya ( terlampir di form Catatan Terintegrasi ) Form Pelaksanaan Edukasi Pasien dan Keluarga Unit Yang Menyerahkan Dokter

Perawat

Unit Yang Menerima Dokter

Perawat

Tidak