PEMERINTRAH PROPINSI JAWA BARAT DINAS KESEHATAN RSUD JAMPANG KULON
Nama NO. RM Jenis Kelamin Tanggal Lahir
: : : :
INFORMASI RUJUKAN YANG DISERAH TERIMAKAN
Keluhan Keadaan Umum Kesadaran Sakala Nyeri
: : : :
Lokasi : Nyeri Hipertensi DM Jantung Vena Perifer Vena Sentral
Riwayat Penyakit : Lainnya .............................. ........................ ...... Pemasangan Infus : Cairan Infus : Alat Bantu Lain Yang Terpasang ................................................................................................................................................................... Tindakan Yang Sudah Dilakukan 1. ............................................................................................................................................................. 2. ............................................................................................................................................................. 3. ............................................................................................................................................................. Kelengkapan Rekam Medis Surat Pengantar Rujukan Resume Medis Pemeriksaan Penunjang Laboratorium EKG Radiologi Lainnya Keterangan Lainnya ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... MONITORING SELAMA TRANSPORTASI Jam
TD
HR
Yang Menyerahkan RSUD Jampang Kulon Propinsi Jawa Barat Penanggung Jawab Pasien
