044. Form Serah Terima APD

FORM SERAH TERIMA APD Nama  Jabatan $ari%Tanggal No. 1 2 3 4 +

Nomor Formulir  Tanggal  Tanggal terbit  Tanggal  Tanggal efektif e!i"i

044-FM- G 01 Juni 20 01 Juli 201 01

JUMLAH

KETER

# # #

JENIS APD Safe Safet& t& S'oe S'oe" " % Se(a Se(atu tu Safe Safet& t& Safe Safet& t& Gla" Gla""e "e" " % Ka)a a)a Mat Mata a Safe Safet& t& Glo Glo!e !e % Saru Sarung ng Tanga angan n *nif *nifor orm m % Ser Seragam agam ,ar ,ar lu lug g % en enut utu( u( Telin elinga ga Lain-lain #

5enar 5enar tela' tela' meneri menerima ma kelen kelengka gka(an (an lat lat elin elin/un /ung g 7iri 7iri "ebaga "ebagaiman imana a terin) terin)ii /i ata" ata" /an /an akan akan " gunakan gunakan "ebagaima "ebagaimana na me"tin&a me"tin&a "ebagai "ebagai atribut atribut kelengk kelengka(an a(an kera kera aman aman "a&a. "a&a. 5ila 5ila "a&a "a&a terbu terbu melakukan (en&im(angan # a. Ti/ak menggunakann&a "aat bekera. b. Menual kelengka(an ter"ebut ke(a/a (i'ak lain. Mau(un (en&im(angan (en&im(angan lainn&a lainn&a &ang &ang ti/ak ti/ak "e"uai "e"uai aturan aturan (eru"a'a (eru"a'aan an "a&a "a&a "ia( "ia( menerima menerima re"i re"i /iberlakukan T. Gatra Kaltim Ja&a.

 ang  ang Menerima

............................................

.......................... .....%.....% ang Memberi

...............................

 J-SMK3LL 6 6

NGAN

&a ti

o &ang

0.... an

.............