DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MADIUN RUMAH SAKIT TK. IV MADIUN
BUKU PANDUAN Tentang PANDUAN TRANSFER PASIEN RUMAH SAKIT TK.IV MADIUN
DISAHKAN DENGAN KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT TK. IV MADIUN NOMER KEP /
/
/ 2016 TANGGAL 04 JANUARI 2016
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MADIUN RUMAH SAKIT TK. IV MADIUN
KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT TK.IV MADIUN NOMOR :
TENTANG
PANDUAN TRANSFER PASIEN RUMAH SAKIT TK.IV MADIUN
KEPALA RUMAH SAKIT TK.IV MADIUN
Menimbang : 1. Bahwa dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan rumah sakit, maka diperlukan standarisasi pemindahan pasien dari satu unit pelayanan ke unit pelayanan lain di dalam maupun di luar RS yang mendapatkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Tk.IV Madiun; 2. Bahwa agar proses transfer pasien terlaksana dengan baik dan terstandardisasi maka perlu suatu Panduan Transfer Pasien sebagai landasan bagi penyelenggaraan pendaftaran pasien; 3. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas, perlu ditetapkan berdasarkan Keputusan Kepala Rumah Sakit. Mengingat
: 1. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran; 2. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; 3. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit; 4. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
Indonesia
Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis; 5. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran; 6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit. 7. Peraturan Kepala Staf Angkatan Darat Nomor 74 /XII/2014 tanggal 02 Desember 2014 tentang Organisasi dan Tugas Detasemen
Kesehatan Wilayah (Orgas Denkesyah) diantaranya Organisasi dan Tugas Rumah Sakit.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KESATU
:
KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT TK. IV MADIUN TENTANG PANDUAN TRANSFER PASIEN DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT TK.IV MADIUN
KEDUA
:
Panduan Transfer Pasien di Lingkungan Rumah Sakit Tk.IV Madiun sebagaimana terlampir dalam Keputusan ini.
KETIGA
:
Panduan Transfer Pasien di lingkungan Rumah Sakit Tk.IV Madiun digunakan dalam pemindahan pelayanan pasien dari satu unit kerja ke unit kerja lain di Rumah Sakit Tk.IV Madiun.
KEEMPAT
:
Keputusanini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di Madiun, Pada tanggal : 14 Januari 2016
Kepala Rumah Sakit Tk.IV Madiun
dr. Setia Dewi Mayor Ckm (K) NRP 11010029520576
DAFTAR ISI Keputusan Kepala Rumah Sakit Tk IV Madiun Nomor Kep / 206 / I / 2016 tanggal 4 Januari 2016 tentang Buku Panduan Tentang Tranfer Pasien Rumah Sakit tk.IV Madiun.
LAMPIRAN BAB I PENDAHULUAN ...................................................................................................... 1 A.
Latar Belakang ....................................................................................................... 1
B.
Definisi .................................................................................................................... 1
BAB II RUANG LINGKUP .................................................................................................. 3 A.
Kategori Transfer Pasien ........................................................................................ 3
B.
Petugas Pelaksana Transfer Pasien ...................................................................... 3
C.
Komunikasi ............................................................................................................. 4
D.
Peralatan Medis Dan Obat-Obatan ........................................................................ 5
E.
Transportasi Rujukan ............................................................................................. 8
BAB III TATA LAKSANA ................................................................................................... 9 A.
Kriteria Transfer ...................................................................................................... 9
B.
Kriteria Masuk Dan Keluar Unit Khusus ................................................................. 9
C.
Tata Laksana Pengambilan Keputusan Transfer Pasien ...................................... 11
D.
Tata Laksana Persiapan Pasien ........................................................................... 11
E.
Tata Laksana Menentukan Rumah Sakit Penerima Rujukan Dapat Memenuhi Kebutuhan Pasien ................................................................................................ 12
F.
Tata Laksana Pencatatan Rekam Medis Pasien .................................................. 12
G.
Tata Laksana Monitoring Pasien Selama Proses Transfer ................................... 12
H.
Tata Laksana Serah Terima Pasien (Hand Off).................................................... 14
I.
Tata Laksana Hand Off Antar Shift Kerja ............................................................. 15
J.
Tata Laksana Rujukan Ke Rs Lain ....................................................................... 15
K.
Tata Laksana Pendokumentasian Proses Rujukan Di Lakukan Di Dalam Rekam Medis ....................................................................................................... 17
BAB IV DOKUMENTASI .................................................................................................. 18 A.
Form Serah Terima Pasien – Transfer Pasien Intra Rumah Sakit ........................ 19
1 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MADIUN Lampiran keputusan kepala rumah sakit RUMAH SAKIT TK.IV MADIUN
Tk.IV madiun NOMOR :
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Seiring dengan Pelayanan Berfokus pada pasien (patient centered care), maka integrasi pelayanan tidak lagi dihambat oleh ketidaktahuan pemberi pelayanan dari satu unit pemberi layanan dengan pemberi pelayanan unit pemberi layanan lainnya dalam rumah sakit, maupun antar rumah sakit dalam memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien. Mengingat kompleksitas unit pemberi layanan di dalam suatu rumah sakit dan kesibukan para pemberi layanan, kerap kali menyebabkan terbentuknya “dinding pemisah“ antar unit pemberi layanan maupun antar pemberi pelayanan, berupa minimnya informasi yang tersampaikan kepada pemberi pelayanan pada unit layanan berikutnya, sehingga kesinambungan pelayanan kesehatan pasien menjadi kurang optimal, bahkan terjadi over treatment (pengobatan ganda) yang tidak diperlukan. Berdasarkan penelitian diketahui bahwa 20-30% informasi tidak tersampaikan kepada pemberi pelayanan berikutnya selama proses transfer dan tidak terdokumentasi pada berkas rekam medis pasien. Akibatnya menimbulkan dampak ikutan berupa tertundanya bahkan terulangnya penegakan diagnosis dan pengobatan medis, yang pada akhirnya berdampak pada rendahnya kualitas pelayanan klinis pasien, berkurangnya kepuasan pasien, bertambahnya lama perawatan pasien, dan bertambahnya biaya perawatan kesehatan pasien. Panduan ini memberikan ketentuan yang perlu diperhatikan oleh pemberi pelayanan, dokter, dokter spesialis, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan lainnya dalam memberikan pelayanan kepada pasien di unit layanan masing-masing. B. Definisi 1. Transfer Pasien Transfer pasien didefinisikan sebagai suatu proses pemindahan atau serah terima kewenangan primer (primary authority) dan tanggung jawab atas pemberian asuhan klinis pasien dari suatu unit pemberi asuhan pelayanan kepada unit penerima asuhan pelayanan selanjutnya di dalam rumah sakit maupun di luar rumah sakit. 2. Serah terima/Penyerahan Pasien (Handoff) Serah terima (handoff) adalah salah satu kegiatan utama transfer pasien yang bertujuan untuk menyediakan informasi yang akurat atas asuhan pasien, pengobatan pasien, kondisi terkini pasien, dan perubahan kondisi pasien yang mungkin terjadi untuk mencapai kesinambungan asuhan pelayanan pasien dan keselamatan pasien. 1
2 Handoff asuhan pasien dilaksanakan apabila terjadi perubahan pada lokasi asuhan pasien atau perubahan pemberi asuhan pasien, seperti: a. Perubahan tingkat asuhan pasien Pasien MRS dari klinik rawat jalan, IGD, atau unit pemberi asuhan lainnya (Kamar Operasi, Kamar Bersalin, dsb.) Transfer pasien dari IGD ke HCU Transfer pasien dari klinik rawat jalan ke IGD b. Transfer sementara asuhan pasien Transfer dari ruangan rawat inap, klinik rawat jalan, atau IGD ke unit penunjang diagnostik c. Pemulangan/discharge/keluar rumah sakit Transfer alih rawat ke rumah sakit lain Transfer pasien ke rumah tinggal Transfer pasien ke sarana pelayanan kesehatan lain untuk pemeriksaan penunjang diagnostik d. Pergantian shift pemberi asuhan Pergantian shift kerja Cuti DPJP didelegasikan ke DPJP pengganti Penerima dan sekaligus Pemberi Asuhan berikutnya bertanggung jawab atas asuhan pasien berikut: a. Melaksanakan kegiatan asuhan klinis secara kompeten b. Mengetahui narasi riwayat asuhan pasien (keluhan utama dan riwayat kesehatan pasien yang relevan) c. Menyadari data atau kejadian penting atas kondisi pasien d. Mengetahui data penting untuk monitoring perubahan dan tingkat ketidakpastian kondisi pasien e. Mampu menangani terulangnya kejadian sebelumnya dan mengantisipasi kemungkinan terjadinya kejadian yang akan datang f. Merencanakan strategi asuhan pasien selanjutnya g. Melakukan koordinasi ke atas maupun koordinasi ke bawah kewenangannya dan melakukan kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain dalam pemberian asuhan pasien selanjutnya h. Melibatkan pasien dan keluarganya dalam pengambilan keputusan
2
3 BAB II RUANG LINGKUP C. Kategori Transfer Pasien 1. Transfer Antar Rumah Sakit (Inter Hospital) a. Transfer antar Rumah Sakit b. Transfer antara Rumah Sakit ke Layanan Lain 2. Transfer Intra Rumah Sakit (Intra Hospital) a. Transfer antar Profesi Transfer yang dilakukan antara dokter operator bedah kepada dokter spesialis anestesi di ruang pulih sadar; perawat ambulance dengan perawat Instalasi Gawat Darurat b. Transfer Antar Unit Kerja Transfer yang dilakukan antar Tim IGD dengan Tim HCU atau dengan Tim Rawat Inap; antara Tim Rawat Inap dengan Tim Penunjang Diagnostik lain; antara Tim Rawat Inap dengan Tim Kamar Operasi atau Tim Kamar Bersalin; transfer antar Poli Spesialis di Unit Rawat Jalan. c. Transfer Antar Shift Kerja (Operan pasien) Transfer yang dilakukan antara Tim yang memberikan asuhan pasien pada suatu shift ke Tim pada shift berikutnya dalam satu Unit pemberi layanan, misalnya Tim IGD, Tim Rawat Inap. Kegiatan transfer pada kategori ini lebih menekankan pada serah terima (hand off) informasi asuhan pasien, tanpa memindahkan posisi pasien. D. Petugas Pelaksana Transfer Pasien 1. Tenaga Profesional yang Terlibat Yaitu Petugas IGD Dan HCU Yang Bertugas Dengan Kriteria : a. DPJP sebagai pengambil keputusan transfer pasien b. Dokter Umum Jaga Keterampilan bantuan hidup dasar dan lanjut c. Perawat Keterampilan bantuan hidup dasar dan lanjut 2. Kriteria dan kualifikasi tenaga pelaksana transfer Petugas pendamping Keterampilan yang Pasien Peralatan Utama (minimal) dibutuhkan Derajat 0 Tidak perlu dokter Bantuan hidup dasar perawat atau parmedis Derajat 0,5 Tidak perlu dokter Bantuan hidup dasar (orang perawat atau parmedis tua/delirium) Derajat 1 Perawat/petugas yang Bantuan hidup dasar Oksigen berpengalaman (sesuai Pelatihan tabung gas Suction dengan kebutuhan Pemberian obat Tiang infus pasien) obatan portabel Kenal akan tanda Pompa infus 3
4
Derajat 2
Perawat dan petugas yang berpengalaman (sesuai dengan kebutuhan pasien)
Derajat 3
Dokter, perawat petugas yang berpengalaman
deteriorasi Keterampilan trakeostomi dan suction Semua ketrampilan di atas, ditambah; Dua tahun pengalaman dalam perawatan intensif (oksigenasi, sungkup pernapasan, defibrillator, monitor) Standar kompetensi dokter harus di atas standar minimal Dokter: Keterampilan bantuan hidup dasar dan lanjut Perawat: Keterampilan bantuan hidup dasar dan lanjut
dengan baterai Oksimetri denyut
Semua peralatan di atas, ditambah; Monitor EKG dan tekanan darah Defibrillator Monitor HCU portabel yang lengkap Ventilator dan peralatan transfer yang memenuhi standar minimal.
E. Komunikasi 1. Dalam proses transfer pasien perlu dilakukan komunikasi dalam bentuk tatap muka secara langsung, yang terdiri atas elemen informasi sebagai berikut: a. I-D-E-A-L I Identity Identitas pasien : nama, nomor Rekam Medis, tanggal lahir D Diagnosis Diagnosis dan kondisi saat ini E Events Kejadian/kondisi terakhir dan perubahan kondisi atau pengobatan A Anticipated Antisipasi terhadap perubahan kondisi dan pengobatan, monitoring L Leave Luangkan waktu untuk memberi kesempatan bertanya/klarifikasi b. I-S-O-B-A-R I Identification of Patient
S Situation and Status
O Observation
PERKENALAN DIRI PETUGAS DAN PASIEN Melakukan identifikasi untuk memastikan identitas pasien sesuai dengan pasien yang bersangkutan, terdiri atas Nama Pasien, Tanggal Lahir dan Nomor Rekam Medis PERNYATAAN SINGKAT PERMASALAHAN PASIEN Status klinis pasien, misalnya status kesadaran, tanda vital, instruksi asuhan selanjutnya, kebutuhan pasien, termasuk prospek/prognosis pasien saat transfer TANDA VITAL TERKAHIR & ASESMEN KLINIS Observasi terakhir yang dilakukan terhadap pasien, termasuk monitoring selama proses transfer yang barus 4
5 saja berlangsung B Background & PERNYATAAN SINGKAT RIWAYAT PENYAKIT History Riwayat penyakit dan penyakit penyerta, temuan alergi, pemeriksaan ifisk, pemeriksaan penunjang, dan diagnosis kerja A Assessment & PENYAMPAIAN RENCANA ASUHAN PASIEN Actions Sharing kondisi pasien yang telah teratasi selama asuhan sebelumnya, dan temuan abnormal pemeriksaan penunjang diagnostik atau hasil yang tertunda, termasuk rencana asuhan pasien selanjutnya R Responsibility & KONFIRMASI DAN SERAH TERIMA TANGGUNG JAWAB Risk Serah terima kewenangan dan tanggung jawab pasien Management berupa tanda tangan pada Form Serah Terima Pasien ; termasuk prosedur read-back atas temuan informasi kritis, dan penyampaian kewaspadaan terhadap risiko penyakit menular 2. Informasi yang disampaikan dan diterima tercatat dalam Form Serah Terima Pasien dan disatukan dengan rekam medis pasien. 3. Komunikasi dilaksanakan sedemikian sehingga penyampaian informasi diterima dan dimengerti dengan baik oleh penerima informasi, dan tidak terjadi: Informasi tidak disampaikan sebagian atau seluruhnya kepada penerima Informasi yang salah disampaikan kepada penerima Informasi disampaikan tetapi tidak diterima dan dimengerti dengan baik oleh penerima 4. Penerima informasi perlu melakukan klarifikasi dengan melakukan repeat-back dan read-back F. Peralatan Medis Dan Obat-Obatan 3. Peralatan Transfer Minimal Untuk Antar Rumah Sakit a. Manajemen jalan napas / oksigenasi (dewasa dan anak) 1) Sistem bag-valve dewasa dan anak dengan reservoir oksigen 2) Sungkup dewasa dan anak 3) Penghubung sistem bag-valve dengan endotracheal (ETT)/ tracheostomy tube 4) Monitor end-tidal carbon dioxide (dewasa dan anak) 5) Laringoskop Miller 6) Stilet / mandrin ETT (dewasa dan anak) 7) Forceps Magil (dewasa dan anak) 8) Selang ETT (5.0, 5.5, 6.0, 6.5, 7.0, 7.5, 8.0) 9) Pegangan laringoskop (dewasa dan anak) 10) Baterai cadangan dan bola lampu laringoskop 11) Nasopharyngeal airways (NPA) / Oropharyngeal airways (OPA) 12) Pisau bedah (scalpel) 13) Alat krikotiroidotomi 14) Pelumas / gel 5
6 15) Nasal kanul (dewasa dan anak) b. Lem perekat c. Nebulizer d. Kapas alkohol e. Brankar (dewasa dan anak) f. Jarum untuk bone marrow (sum-sum tulang belakang) untuk infus pada anak g. Pengukur tekanan darah h. Winged needle i. Telepon genggam j. Gel / bantalan elektroda defibrillator k. Stik gula darah sewaktu (GDS) l. Monitor EKG / defibrillator m. Elektroda EKG n. Senter dengan baterai cadangan o. Pompa infus (infusion pumps) p. Selang infus q. Three-way r. Kateter intravena s. Cairan infus (normal saline-NS, ringer laktat-RL, dekstrosa 5%) t. Spuit u. Klem Kelley v. Oksimetri denyut w. Nasogastric tube (NGT) x. Tali penahan untuk ekstremitas y. Stetoskop z. Suction aa. Kassa bb. Tourniquet cc. Gunting dd. Tambahan: 1) Alat imobilisasi spinal 2) Ventilator portable 4. Standar Obat-obatan Minimal untuk Transfer Pasien antar Rumah Sakit
6
7 a. Adenosine, 6mg/2ml v. Lidokain, 2g/10ml b. Albuterol, 2,5mg/2ml w. Manitol, 50g/50ml c. Amiodaron, 150mg/3ml x. MgSO4, 1g/2ml d. Atropine, 1mg/10ml y. Metilprednisolon, 125mg/2ml e. Kalsium klorida, 1g/10ml z. Metoprolol, 5mg/5ml f. Catacaine/hurricaine spray aa. Nalokson, 2mg/2ml g. Dekstrosa 25%, 10ml bb. Nitrogliserin IV, 50mg/10ml h. Dekstrosa 50%, 50ml cc. Nitrogliserin tablet, 0,4mg i. Digoksin, 0,5mg/2ml dd. Nitroprusid, 50mg/2ml j. Diltiazem, 25mg/5ml ee. Normal Saline – NS, 30 ml untuk k. Difenhidramin, 50mg/1ml injeksi l. Dopamine, 200mg/5ml ff. Fenobarbital, 65mg/ml atau m. Epinefrin, 1mg/10ml (1:10.000) 130mg/ml n. Epinefrin, 1mg/1ml (1:1.000) gg. KCl, 20 mEq/10ml o. Fosfenitoin, 750mg/10ml hh. Prokainamid, 1.000mg/10ml p. Furosemide, 100mg/10ml ii. Natrium bikarbonat, 5mEq/10ml q. Glucagon, 1mg (vial) jj. Natrium bikarbonat, 50mEq/50ml r. Heparin, 1.000 U/1ml kk. Akua bidestilata, 30ml untuk s. Isoproterenol, 1mg/5ml injeksi t. Labetalol, 40mg/8ml ll. Terbutalin, 1mg/1ml u. Lidokain, 100mg/10ml mm. Verapamil, 5mg/2 Obat-obatan berikut ini ditambahkan ke tas emergency segera sebelum transfer sesuai dengan indikasi pasien: a. Analgesik narkose (morfin, fentanil) b. Sedasi / hypnosis (lorazepam, midazolam, propofol, etomidat, ketamin) c. Agen neuromuscular blocker (suksinilkolin, pankuronium, atrakurium, rokuronium) d. Prostaglandin E1 e. Surfaktan paru G. Transportasi Rujukan 1. Gunakan mobil ambulan. Mobil dilengkapi soket listrik 12 V, suplai oksigen, monitor, dan peralatan lainnya 2. Sebelum melakukan transfer, pastikan kebutuhan-kebutuhan untuk mentransfer pasien terpenuhi (seperti suplai oksigen, baterai cadangan, dll). 3. Standar Peralatan di Ambulan a. Suplai oksigen b. Ventilator c. Jarum suntik d. Suction e. Baterai cadangan f. Syringe / infusion pumps (tinggi pompa sebaiknya tidak melebihi posisi pasien g. Alat penghangat ruangan portabel (untuk mempertahankan temperatur pasien) h. Alat kejut jantung (defibrillator)
7
8 4. 5.
6. 7. 8. 9.
Tim transfer/ SDM pendamping dapat memberi saran mengenai kecepatan ambulan yang diperlukan, dengan mempertimbangkan kondisi klinis pasien. Keputusan untuk menggunakan sirene diserahkan kepada supir ambulans. Tujuannya adalah untuk memfasilitasi transfer yang lancar dan segera dengan akselerasi dan deselerasi yang minimal. Pendampingan oleh polisi dapat dipertimbangkan pada area yang sangat padat penduduknya Petugas harus tetap duduk selama transfer dan menggunakan sabuk pengaman. Jika terdapat kegawatdaruratan medis dan pasien membutuhkan intervensi segera, berhentikan ambulan di tempat yang aman dan lakukan tindakan yang diperlukan. Jika petugas diperlukan untuk turun dari kendaraan / ambulan, gunakanlah pakaian yang jelas terlihat oleh pengguna jalan lainnya.
9 BAB III TATA LAKSANA A. Kriteria Transfer 1. Derajat 0: Pasien yang dapat terpenuhi kebutuhannya dengan ruang rawat biasa di unit/ rumah sakit yang dituju; biasanya tidak perlu didampingi oleh dokter, perawat, atau paramedis (selama transfer). 2. Derajat 1: Pasien dengan risiko perburukan kondisi, atau pasien yang sebelumnya menjalani perawatan di High Care Unit (HCU); di mana membutuhkan perawatan di ruang rawat biasa dengan saran dan dukungan tambahan dari tim perawatan kritis; dapat didampingi oleh perawat, petugas ambulan, dan atau dokter (selama transfer). 3. Derajat 2: Pasien yang membutuhkan observasi / intervensi lebih ketat, termasuk penanganan kegagalan satu sistem organ atau perawatan pasca-operasi, dan pasien yang sebelumnya dirawat di HCU; harus didampingi oleh petugas yang kompeten, terlatih, dan berpengalaman (biasanya dokter dan perawat / paramedis lainnya). 4. Derajat 3: Pasien yang membutuhkan bantuan pernapasan lanjut (advanced respiratory support) atau bantuan pernapasan dasar (basic respiratory support) dengan dukungan / bantuan pada minimal 2 sistem organ, termasuk pasien-pasien yang membutuhkan penanganan kegagalan multi-organ; harus didampingi oleh petugas yang kompeten, terlatih, dan berpengalaman (biasanya dokter anestesi dan perawat ruang intensif / IGD atau paramedis lainnya). B. Kriteria Masuk Dan Keluar Unit Khusus 5. Indikasi Masuk Kamar Bersalin a. Tanda-tanda inpartu b. Usia kehamilan cukup c. Tidak didapatkan faktor risiko tinggi pada ibu bersalin dengan indikasi operasi 6. Indikasi Keluar Kamar Bersalin a. Partograf tidak menunjukkan kemajuan persalinan b. Terjadi kegawatdaruratan obstetric yang memerlukan tindakan operasi c. Pasca persalinan, bayi dan pplacenta telah dilahirkan, perawatan perineum dan vulva hygiene, dan ibu dalam keadaan stabil 7. Indikasi Masuk HCU a. Pasien Prioritas 1 Pasien sakit kritis, tidak stabil yang memerlukan terapi intensif dan titrasi, seperti dukungan/bantuan centilasi dan alat bantu suportif kontinyu; pengobatan kontinyu, obat anti aritmia kontinyu, pengobatan kontinyu titrasi dan lain-lainnya. Contoh pasien kelompok ini antara lain: pasca bedah
10 kardiotorasik, pasien sepsis berat, gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit yang mengancam nyawa. b. Pasien Prioritas 2 Pasien yang memerlukan pelayanan pemantauan canggih di HCU, yang sangat berisiko bila tidak mendapatkan terapi intensif segera, misalnya pemantauan intensif menggunakan pulmonary arterial catheter. Contoh pasien kelompok ini antara lain: penyakit dasar jantung-paru, gagal ginjal akut dan berat atau yang telah mengalami pembedahan mayor. c. Pasien Prioritas 3 Pasien yang tidak stabil status kesehatan sebelumnya, penyakit yang mendasarinya, atau penyakit akutnya, secara sendirian atau kombinasi. Kemungkinan sembuh dan/atau manfaat terapi di HCU pada golongan ini sangat kecil. Contoh pasien kelompok ini antara lain: penyakit dengan keganasan metastatic dengan penyulit infeksi, pericardial tamponade, sumbatan jalan napas, atau pasien penyakit jantung, penyakit paru terminal disertai komplikasi penyakit aku berat. Pengelolaan pada pasien golongan ini hanya untuk mengatasi kegawatan akutnya sajam dan usaha terapi mungkin tidak sampai melakukan intubasi atau resusitasi jantung paru. 8. Indikasi Keluar HCU a. Pasien tidak lagi memerlukan alat atau obat untuk life-support b. Terapi telah dinyatakan gagal, prognosis jangka pendek jelek dan manfaat kelanjutan terapi intensif kecil (gagal multi organ tidak berespons terhadap terapi agresif). c. Pasien dalam kondisi stabil normal (sesuai parameter base line) dan kemungkinan kebutuhan terapi intensif secara mendadak kecil/ kurang d. Manfaat terapi intensif kecil karena penyakit primernya sudah terminal, tidak berespons terhadap terapi HCU untuk penyakit akutnya, prognosis jangka pendek kecil dan tidak ada terapi potensial untuk memperbaiki prognosisnya e. Pengaturan untuk perawatan non HCU yang sesuai hendaknya dipertimbangkan sehingga kelanjutan perawatan yang memadai tetap terjamin Indikasi pasien yang dipindahkan dari HCU berdasarkan pertimbangan medis oleh kepala HCU dan tim yang merawat pasien. 9. Indikasi Masuk Ruang Pemulihan Semua pasien yang telah menjalani tindakan anestesi harus masuk ruang pulih sadar kecuali yang membutuhkan penanganan intensif di HCU 10. Indikasi Keluar Ruang Pemulihan a. Jalan nafas, ventilasi, oksigenasi, sirkulasi dan temperatur dalam kondisi baik dan stabil. b. Tidak membutuhkan penatalaksanaan dan pemantauan intensif pasca bedah. c. Skor Aldrette > 8. ( terlampir ) d. Skor Bromage 0. ( terlampir ) e. Skala nyeri < 4 . ( terlampir ) f. Tidak mual / muntah g. Disetujui oleh dokter anestesi dan ditandatangani pada rekam medis anestesi pasien
11 C. Tata Laksana Pengambilan Keputusan Transfer Pasien 1. Sesuai kondisi dan indikasi pasien, DPJP mengambil keputusan untuk melakukan transfer pasien dan mencatat pada berkas rekam medis pasien, setelah menginformasikan dan melibatkan pasien dan keluarga atas keputusan tersebut. 2. Pada kondisi khusus DPJP meminta persetujuan tertulis pasien dan atau keluarga atas keputusan transfer pasien tersebut. 3. Instruksi transfer pasien meliputi informasi mengenai unit tujuan transfer, waktu pelaksanaan transfer, monitoring dan asuhan klinis yang perlu dilaksanakan selama proses transfer, instruksi khusus yang perlu dilaksanakan oleh unit penerima transfer 4. Perawat pelaksana pada unit kerja tersebut terlebih dahulu mengkomunikasikan kepada perawat unit penerima transfer dan memastikan bahwa unit tersebut dapat menerima dan melanjutkan asuhan pasien. D. Tata Laksana Persiapan Pasien 1. Meskipun berpotensi memberikan risiko tambahan terhadap pasien, transfer yang aman dapat dilakukan bahkan pada pasien yang sakit berat / kritis (extremely ill). 2. Transfer sebaiknya tidak dilakukan bila kondisi pasien belum stabil (pasien kalau kondisi sudah stabil) 3. Hipovolemia adalah kondisi yang sulit ditoleransi oleh pasien akibat adanya akselerasi dan deselerasi selama transfer berlangsung, sehingga hipovolemia harus sepenuhnya dikoreksi sebelum transfer. 4. Unit/ rumah sakit yang dituju untuk transfer harus memastikan bahwa ada prosedur / pengaturan transfer pasien yang memadai. 5. Perlu waktu hingga beberapa jam mulai dari setelah pengambilan keputusan dibuat hingga pasien ditransfer ke unit/ rumah sakit lain. 6. Hal yang penting untuk dilakukan sebelum transfer: a. Amankan patensi jalan napas Beberapa pasien mungkin membutuhkan intubasi atau trakeostomi dengan pemantauan end-tidal carbondioxide yang adekuat. b. Analisis gas darah harus dilakukan pada pasien yang menggunakan ventilator portabel selama minimal 15 menit. c. Terdapat jalur / akses vena yang adekuat (minimal 2 kanula perifer atau sentral) d. Pengukuran tekanan darah invasif yang kontinu / terus-menerus merupakan teknik terbaik untuk memantau tekanan darah pasien selama proses transfer berlangsung. e. Jika terdapat pneumotoraks, selang drainase dada (Water-Sealed DrainageWSD) harus terpasang dan tidak boleh diklem. f. Pasang kateter urin dan nasogastric tube (NGT), jika diperlukan g. Pemberian terapi /tatalaksana tidak boleh ditunda saat menunggu pelaksanaan transfer 7. Unit/ rumah sakit yang dituju dapat memberikan saran mengenai penanganan segera / resusitasi yang perlu dilakukan terhadap pasien pada situasi-situasi khusus, namun tanggung jawab tetap pada tim transfer.
12 8. Tim transfer harus familiar dengan peralatan yang ada dan secara independen menilai kondisi pasien. 9. Seluruh peralatan dan obat-obatan harus dicek ulang oleh petugas transfer. E. Tata Laksana Menentukan Rumah Sakit Penerima Rujukan Dapat Memenuhi Kebutuhan Pasien 1. DPJP menentukan kebutuhan akan pemeriksaan penunjang, misal pemeriksaan lab, radiologi . 2. Dokter memberikan informasi kepada pasien dan keluarga bahwa diperlukan pemeriksaan penunjan pasien dan keluarga pasien setuju dan menandatangani persetujuan. 3. DPJP menuliskan permintaan pemeriksaan penunjang pada form lab/radiologi. 4. Perawat membawa pengantar pemeriksaan penujang ke unit penunjang. Unit penunjang melakukan konfirmasi dan klarifikasi tentang pemeriksaan pemeriksaan penunjang yang dimaksud. 5. Unit penunjang memberikan informasi kepada ruangan tempat pasien dirawat mengenai tempat dan waktu pemeriksaan. 6. Unit penunjang melakukan pencatatan pasien yang melakukan pemeriksaan dalam buku ekspedisi. 7. Pasien diantar oleh perawat dengan memakai ambulance rumah sakit. F. Tata Laksana Pencatatan Rekam Medis Pasien 1. Gunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar, hindari penulisan singkatan dan istilah yang tidak baku yang dapat menyebabkan salah interpretasi. 2. Isilah Form Serah Terima Pasien dengan tinta hitam 3. Apabila salah menulis, jangan dihapus. Coretlah tulisan yang salah, tuliskan yang benar di atas atau di samping tulisan yang salah, kemudian berikan paraf. 4. Form Serah Terima Pasien setelah ditandatangani, dijadikan satu dalam berkas Rekam Medis pasien G. Tata Laksana Monitoring Pasien Selama Proses Transfer 1. Pasien dengan kebutuhan perawatan kritis memerlukan pemantauan selama proses transfer. 2. Standar pelayanan dan pemantauan pasien selama transfer setidaknya harus sebaik pelayanan di RS/RS tujuan. 3. Peralatan pemantauan harus tersedia dan berfungsi dengan baik sebelum transfer dilakukan. Standar minimal untuk transfer pasien antara lain: a. Kehadiran petugas yang kompeten secara kontinu selama transfer b. EKG kontinu c. Pemantauan tekanan darah (non-invasif) d. Saturasi oksigen (oksimetri denyut) e. Terpasangnya jalur intravena f. Terkadang memerlukan akses ke vena sentral g. Peralatan untuk memantau cardiac output h. Pemantauan end-tidal carbon dioxide pada pasien dengan ventilator
13 i. Mempertahankan dan mengamankan jalan napas j. Pemantauan temperatur pasien secara terus-menerus (untuk mencegah terjadinya hipotermia atau hipertermia)1 4. Pengukuran tekanan darah non-invasif intermiten, sensitif terhadap gerakan dan tidak dapat diandalkan pada mobil yang bergerak. Selain itu juga cukup menghabiskan baterai monitor. 5. Pengukuran tekanan darah invasif yang kontinu (melalui kanula arteri) disarankan. 6. Idealnya, semua pasien derajat 3 harus dipantau pengukuran tekanan darah secara invasif selama transfer (wajib pada pasien dengan cedera otak akut; pasien dengan tekanan darah tidak stabil atau berpotensi menjadi tidak stabil; atau pada pasien dengan inotropik). 7. Kateterisasi vena sentral tidak wajib tetapi membantu memantau filling status (status volume pembuluh darah) pasien sebelum transfer. Akses vena sentral diperlukan dalam pemberian obat inotropic dan vasopressor. 8. Pemantauan tekanan intracranial mungkin diperlukan pada pasien-pasien tertentu. 9. Pada pasien dengan pemasangan ventilator, lakukan pemantauan suplai oksigen, tekanan pernapasan (airway pressure), dan pengaturan ventilator.2 10. Tim transfer yang terlibat harus memastikan ketersediaan obat-obatan yang diperlukan, antara lain: (sebaiknya obat-obatan ini sudah disiapkan di dalam jarum suntik) a. Obat resusitasi dasar: epinefrin, anti-aritmia3 b. Obat sedasi c. Analgesik d. Relaksans otot e. Obat inotropik 11. Hindari penggunaan tiang dengan selang infus yang terlalu banyak agar akses terhadap pasien tidak terhalang dan stabilitas brankar terjaga dengan baik. 1 12. Semua infus harus diberikan melalui syringe pumps. 13. Penggunaan tabung oksigen tambahan harus aman dan terpasang dengan baik. 14. Petugas transfer harus familiar dengan seluruh peralatan yang ada di ambulans. 2 15. Pertahankan temperature pasien, lindungi telinga dan mata pasien selama transfer. 16. Seluruh peralatan harus kokoh, tahan lama, dan ringan. 17. Peralatan listrik harus dapat berfungsi dengan menggunakan baterai (saat tidak disambungkan dengan stop kontak/listrik). 18. Baterai tambahan harus dibawa (untuk mengantisipasi terjadinya mati listrik) 19. Monitor yang portabel harus mempunyai layar yang jernih dan terang dan dapat memperlihatkan elektrokardiogram (EKG), saturasi oksigen arteri, pengukuran tekanan darah (non-invasif), kapnografi, dan temperatur. 20. Pengukuran tekanan darah non-invasif pada monitor portabel dapat dengan cepat menguras baterai dan tidak dapat diandalkan saat terdapat pergerakan ekternal / vibrasi (getaran). 21. Alarm dari alat harus terlihat jelas dan terdengar dengan cukup keras. 22. Ventilator mekanik yang portabel harus mempunyai (minimal): a. Alarm yang berbunyi jika terjadi tekanan tinggi atau terlepasnya alat dari tubuh pasien
14 b. Mampu menyediakan tekanan akhir ekspirasi positif (positive end expiratory pressure) dan berbagai macam konsentrasi oksigen inspirasi c. Pengukuran rasio inspirasi : ekspirasi, frekuensi pernapasan per-menit, dan volume tidal. d. Mampu menyediakan ventilasi tekanan terkendali (pressure-controlled ventilation) dan pemberian tekanan positif berkelanjutan (continuous positive airway pressure) 23. Semua peralatan harus terstandarisasi sehingga terwujudnya suatu proses transfer yang lancar dan tidak adanya penundaan dalam pemberian terapi / obatobatan.1 24. Catatlah status pasien, tanda vital, pengukuran pada monitor, tatalaksana yang diberikan, dan informasi klinis lainnya yang terkait. Pencatatan ini harus dilengkapi selama transfer. 25. Pasien harus dipantau secara terus-menerus selama transfer dan dicatat di lembar pemantauan. 26. Monitor, ventilator, dan pompa harus terlihat sepanjang waktu oleh petugas dan harus dalam posisi aman di bawah level pasien. H. Tata Laksana Serah Terima Pasien (Hand Off) 1. Setibanya di Unit penerima transfer, perawat pelaksana transfer segera melakukan serah terima informasi mengenai asuhan pasien, sebelum memindahkan pasien ke Unit penerima transfer, meliputi identitas pasien, diagnosis kerja, ringkasan riwayat kesehatan, catatan alergi, kondisi medis pasien (vital sign), hasil pemeriksaan diagnostik penting, pengobatan sebelumnya, saat ini, dan selanjutnya, kewaspadaan khusus yang perlu dilakukan terhadap pasien, dan catatan monitoring selama proses transfer. 2. Kegiatan serah terima pasien dilakukan dengan cara bertatap muka langsung, dimana kedua belah pihak tidak sedang melakukan kegiatan lain. 3. Perawat penerima transfer melakukan verifikasi atas informasi yang diterima, termasuk proses pengulangan (repeat-back) dan pembacaan kembali (read-back) seperlunya. 4. Apabila diperlukan, perawat penerima/petugas transfer melakukan review atas data riwayat kesehatan pasien, berupa asuhan pasien dan pengobatan sebelumnya, dan segera melakukan pemeriksaan vital sign atas pasien tersebut. 5. Seyogyanya selama proses serah terima (hand off) tidak dilakukan interupsi untuk meminimalkan informasi yang tertinggal atau terlupakan. 6. Perawat pelaksana transfer menyerahkan obat-obatan yang diperlukan, hasil pemeriksaan diagnostik yang telah dilakukan kepada perawat penerima transfer, yang selanjutnya memeriksa dan melakukan verifikasi atas penyerahan tersebut. 7. Apabila perawat penerima transfer mendapati bahwa asuhan yang seharusnya diterima sesuai dengan kondisi pasien tersebut, namun belum tercantum dalam berkas rekam medis serah terima tersebut, maka wajib dilakukan klarifikasi kepada perawat pengirim. Misalnya: didapatkan keluhan nyeri pada pasien, namun dalam dokumen serah terima belum dicantumkan adanya pemberian obat anti nyeri, maka perawat penerima wajib menanyakan apakah pasien tersebut sudah atau belum
15 mendapatkan obat anti nyeri tersebut; pasien yang baru selesai dioperasi, pada saat hand off antar shift didapatkan fakta bahwa pasien belum pernah bangun dari tempat tidur, maka perlu dilakukan klarifikasi kepada perawat shift selanjutnya bahwa pasien perlu mendapatkan pengawasan atas risiko jatuh. 8. Seluruh serah terima pasien ditulis pada Form Serah Terima Pasien (terlampir) dan ditandatangani oleh kedua belah pihak dengan mencantumkan nama terang. 9. Tanggung jawab asuhan pasien dipindahkan kepada Unit penerima setelah dilakukan tanda tangan. I. Tata Laksana Hand Off Antar Shift Kerja 1. Sedikitnya 30 menit sebelum shift kerja berakhir, petugas yang masih mempunyai tanggung jawab asuhan pasien di Unit kerjanya, wajib melaksanakan handoff kepada petugas shift berikutnya. 2. Penanggung jawab shift saat itu dengan penanggung jawab shift berikutnya diikuti oleh petugas lainnya melakukan rekapitulasi dan melaporkan hasil asesmen kondisi terakhir pasien di ruangan perawat. 3. Laporan berupa identitas pasien, diagnosis kerja, hasil pemeriksaan diagnostic kritis, pengobatan, monitoring, dan rencana pelayanan kesehatan yang sudah, sedang, dan akan dilaksanakan terhadap pasien. 4. Setelah laporan selesai dilaksanakan, tim menuju ke masing-masing pasien; penanggung jawab shift saat itu memperkenalkan penanggung jawab shift berikutnya dan atau anggota tim yang ditunjuk bertanggung jawab khusus atas pasien tersebut, serta memberitahukan bahwa pelayanan asuhan pasien selanjutnya akan dilaksanakan oleh tim tersebut. J. Tata Laksana Rujukan Ke Rumah Sakit Lain 1. Dokter memberikan informasi kepada pasien dan keluarga mengenai kasus pasien bahwa pasien perlu /dapat ditangani ditempat lain. 2. Dokter melengkapi RM pasien dan menyiapkan berkas penunjang yang akan diperlukan di rumah sakit rujukan. 3. Dokter melengkapi resume medis pasien dan menuliskan nama Rumah Sakit & Dokter yang dituju. Dan Perawat yang ditunjuk sebagai tim transfer melengkapi form catatan perpindahan pasien antar RS. 4. Keluarga pasien menyelesaikan biaya administrasi di RS TK. IV Madiun 5. Pastikan bahwa rumah sakit tujuan dapat dan setuju untuk menerima pasien sebelum dilakukan transfer. 6. Kontak pertama harus dilakukan oleh konsultan/ dokter penanggung jawab di kedua rumah sakit, untuk mendiskusikan mengenai kebutuhan medis pasien. 7. Untuk kontak selanjutnya, tunjuklah satu orang lainnya (biasanya perawat senior). Bertugas sebagai komunikator utama sampai transfer selesai dilakukan. a. Jika selama transfer terjadi pergantian jaga perawat yang ditunjuk, berikan penjelasan mengenai kondisi pasien yang ditransfer dan lakukan penyerahan tanggung jawab kepada perawat yang menggantikan.
16 b. Komunikator utama harus menghubungi pelayanan ambulan, jika ingin menggunakan jasanya dan harus menjadi kontak satu-satunya untuk diskusi selanjutnya antara rumah sakit dengan layanan ambulans. c. Harus memberikan informasi terbaru mengenai kebutuhan perawatan pasien kepada rumah sakit tujuan. 8. Tim transfer harus berkomunikasi dengan rumah sakit asal dan tujuan mengenai penanganan medis yang diperlukan dan memberikan update perkembangannya melalui telfon perihal rujukan kepada rumah sakit yang dituju. 9. Tim Transfer memberikan informasi kepada RS rujukan data pasien yang tercantum dalam surat rujukan 10. Tim transfer mengantar pasien ke tempat rujukan dan tim melakukan observasi pasien selama perjalanan dan form hasil observasi disatukan dengan RM pasien. 11. Perawat melakukan serah terima pasien setelah tiba di rumah sakit yang dituju K. Tata Laksana Pendokumentasian Proses Rujukan Di Dalam Rekam Medis 1. Di status pasien yang pindah dicatat nama rumah sakit dan nama staf yang menerima tujuannya mengetahui dengan jelas rumah sakit yang dituju dan nama petugas yang setuju menerima pasien a. Mencatat nama rumah sakit yang dituju serta nama petugas yang dituju b. Menginformasikan kondisi/ status pasien kepada petugas rumah sakit yang dituju c. Menginformasikan kepada keluarga nama dan alamat rumah sakit 2. Di rekam medis pasien yang pindah dicatat hal- hal lain yang diperlukan sesuai dengan kebijakan rumah sakit yang merujuk Pengertiannya adalah catatan kondisi pasien selama proses pemindahan pasien dan dokumentasi pasien. Pencatatan dan pendokumentasian dilakukan pada saat pasien masuk ataupun rawat jalan. Prosedur pengiriman pasien ke rumah sakit lain diatur dalam SPO dan kebijakan MOU antar rumah sakit. Adapun Tata Laksana dalam dokumentasinya adalah Perawat mencatat keadaan pasien dari awal sampai dirujuk secara rinci : i. Mengisi Formulir Monitor pasien antara lain a. Nama Pasien b. Umur c. Jenis Kelamin d. Diagnosis medis e. Diagnosis keperawatan f. Catatan keperawatan terdiri dari tensi,nadi,suhu,keadaan umum pasien ii. Nama petugas yang bertugas saat itu 3. Di status pasien yang pindah dicatat alasan-alasan Dari rujukan / kepindaha. Prosedur pengiriman pasien ke rumah sakit lain diatur dalam SPO dan kebijakan MOU antar rumah sakit. Perawat mencatat alasan pasien dirujuk : a. Tempat tidur pasien rumah sakit penuh b. Permintaan keluarga pasien c. Sesuai dengan kesatuan dan status pasien d. Petugas mencatat alasan pasien dirujuk ke dalam buku registrasi untuk mempermudah informasi
17 4. Di status pasien yang pindah dicatat segala perubahannya dari kondisi / status pasien selama proses transfer Prosedur pengiriman pasien ke rumah sakit lain diatur dalam SPO dan kebijakan MOU antar rumah sakit Pemindahan pasien dilengkapi status dan teregistari pada buku ekspedisi alih rawat. Petugas mencatat kondisi pasien pada saat transfer pasien tentang a. Kondisi pasien tidak sadar (kesadaran pasien), b. Terpasang ventilator termonitor, c. Pencatatan tensi, nadi, pernapasan d. Catatan cairan infuse e. Apabila terjadi terjadi keadaan pasien memburuk, lakukan sesuai dengan SOP f. Petugas menyampaikan kepada keluarga pasien tentang kondisi Pasien 5. Di status pasien yang pindah dicatat kondisi spesifik/khusus sehubungan dengan proses pindah. Prosedur pengiriman pasien ke rumah sakit lain diatur dalam SPO dan kebijakan MOU antar rumah sakit Pemindahan pasien dilengkapi status dan teregistari pada buku ekspedisi alih rawat. Adapun beberapa cara sebagai berikut. a. Menyiapkan formulir status pasien, mencatat kondisi pasien, menyiapkan proses pindah. b. Menulis nama, tempat tanggal lahir, diagnosa, dan tindakan yang telah dilakukan. c. Mengukur tanda-tanda vital, suhu, nadi, tensi, RR d. Menyiapkan formulir pengawasan selama proses pindah. e. Menyiapkan pasien dan segala sesuatu yang berhubungan dengan proses pindah
18
BAB IV DOKUMENTASI
19
SERAH TERIMA PASIEN ANTAR RS
A. Form Serah Terima Pasien – Transfer Pasien Intra Rumah Sakit
20
Nama Pasien Jenis Kelamin Tgl lahir / Umur DPJP Diagnosa Utama Diagnosa Sekunder Cara Bayar
: …………………………… : Lk / Pr*) :……………… / ...... bl/th*) : …..………………………… : …..…..…………………… : …..….…….……………… : ……...………………….... : .....……..…………………
No Rekam Medis RS Rujukan Petugas yang telah dihubungi Tanggal Jam Berangkat
:…………………..………. :……………………..……. :……………………..…… :……………… WIB
1.PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum :…………………………………………………………………………….………………………… Kesadaran : ………………………………………………………………………………….…………………… Tanda Vital : Tensi ………. mmHg Suhu ……..oC Nadi…… x/mnt Pernafasan ………x/mnt Keluhan: …………………………………………………………………………………….……… Riwayat Penyakit :……………………………………………………………………………….... Riwayat Alergi :…………………………………………………………………………….……..... Alasan Dirujuk :………………………………………………………………………..………… 2. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK YANG SUDAH DILAKUKAN Laboratorium :…………………………………………………..…..…………………………… ………………..………………………………………………..……..……………….…………… EKG Radiologi :…………………………………………………….…….……………….……… Lainnya :………………………….…………………………….………………………… 3. TINDAKAN MEDIS YANG SUDAH DILAKUKAN ………………………………………………………………….………………………….……………… …………………………………………………………………………………………………………… 4. PEMBERIAN TERAPI Infus :…………………………………………………………………………..………………… Obat Injeksi : 1………………………………………………………… 3 ……………........................ 2………………………………………………………… 4 …………………………….. Obat Oral : 1………………………………………………………… 4 ……………………………… 2………………………………………………………… 5 ……………………………… 3………………………………………………………… 6 …………………………… Lainnya :……………….…………………………………………………....................
5. OBSERVASI SELAMA PROSES TRANSFER …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………..…( Bila tidak cukup dilanjutkan di balik lembar ini ).
Petugas Yang Menyerahkan
Yang Menyetujui
……………………….. ( Tanda Tangan dan Nama Terang )
dr…………………….. ( Tanda Tangan dan Nama Terang )
Madiun, Tgl .…………..… Pkl ……… WIB Petugas Yang Menerima, ……………………….. ( Tanda Tangan dan Nama Terang )
21
Ditetapkan di Madiun Pada tanggal : 18 Januari 2016
Kepala Rumah Sakit Tk.IV Madiun
dr. Setia Dewi Mayor Ckm (K) NRP 11010029520576
