PE M E RI NTAH
K OTA
B ONTAN G
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAMAN HUSADA JL. Let. Jend. S. Parman No.1 Telp.(0!"# $$111% $&000 'a.(0!"# $)111 Kode Po* +&&1 E,ma-l
[email protected] Bontan/ , Kalt-m
"or# $.%&
BERITA ACARA SERAH TERIMA BAYI
NRM . Na ma Len/ap . Jen-* e lam-n lam-n . L / ! Ta n//a l la -r . ( Tempelkan stiker pasien ji ka tersedia #
Pada hari ini ………….………, tanggal ……..., bulan …………..…..…….., tahun ................... bertempat di …………………………..……………., kami yang bertandan tangan dibawah ini: 1. Nama Nama
: ……………… ………………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………….. …..
Jabatan
: ……………………………………………………………………………
Berndak Berndak untuk dan atas atas nama nama RS! RS! "aman #usada B$ntang, B$ntang, sebagai sebagai pihak pihak yang yang menyerahkan bayi, selan%utnya disebut PIHAK PERTAMA. &. Nama Nama
: ……………… ………………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………… …
'lamat
: …………………………………………………………………………
Peker%aan
: …………………………………………………………………………
Berndak untuk dan atas nama diri sendiri dan keluarga, sebagai pihak yang menerima bayi, selan%utnya disebut PIHAK KEDUA. !engan ini PIHAK
PERTAMA menyatakan
telah menyerahkan bayi beserta identasnya kepada
PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menyatakan
menerima P(N)(R'#'N B')* tersebut, dengan
identas sebagai berikut : Nama Bayi
:……………………….
N$ R+
: ……………………
"anggal ahir Bayi
:….................…...
Jam
Berat Badan Bayi
: ………………………
Pan%ang ahir : ………………….
: ……………………
Surat Surat -eterangan -eterangan ahir : N$. ………………… ………………… -eadaan Bayi
: …......................
!engan berita aara ini, maka tanggung %awab bayi berada pada
PIHAK KEDUA. !emikian
Berita
'ara 'ara Serah "erima "erima Bayi ini dibuat dengan sebenarnya sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana sebagaimana mesnya $leh pihak/pihak yang berkepenngan. P*#'- -(!'
P*#'- P(R"'+'
)ang +enerima,
)ang +enyerahkan,
02
02
S'-S*
S'-S*
02
02
"erimakasih atas ker%asamanya telah mengisi 3$rmulir ini dengan benar dan %elas
PE M E RI NTAH
K OTA
B ONTAN G
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAMAN HUSADA JL. Let. Jend. S. Parman No.1 Telp.(0!"# $$111% $&000 'a.(0!"# $)111 Kode Po* +&&1 E,ma-l
[email protected] Bontan/ , Kalt-m
"erimakasih atas ker%asamanya telah mengisi 3$rmulir ini dengan benar dan %elas
