Form Serah Terima Linen Kotor Dan Bersih

RUMAH SAKIT ISLAM DARUS SYIFA' JL. RAYA BENOWO NO.05 TELP. ( 031 ) 740!"3# 740!$ SURABAYA

FORM SERAH TERIMA LINEN RUMAH SAKIT ISLAM DARUS SYIFA' Ruangan …………………..…….. Tgl. ……………………….. PENGAMBILAN LINEN KOTOR NO.

NAMA LINEN

1 ! 3 4

S%& *+,  S-& S-&/ / -/+ -/+-2 -2 *+ *+,  ,  S-& S-&/ / 2 2/ / *+ *+,  ,  B*& * *+, 

5  7 $

S%& 6& S-& S-&/ / -/+ -/+-2 -2 6& 6& S-& S-&/ / 2 2/ / 6& 6& S2+ *62 *62-+

PENGEMBALIAN LINEN BERSIH

PAGI I PAGI II SORE I SORE II PAGI I PAGI II SORE I SORE II 5.00 10.00 13.00 17.00 11.00 14.00 1$.00 $.00 JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH

" S%& +*10 S-& S-&/ / -/ -/++-22 +*+*11 S2 S2 ++ H8H8-  1! P&2-6 13 S+ S+6 6 L-6 L-6/ / P+ P+9 9 14 B-8 B-8 %+ %+ - - &-/ &-/-/ / 15 B-8 B-8 P/ P/ /8 /8/ /  I:U I:U 1 17 1$ 1" !0 !1 !! !3 !4 !5

B-8 B-8 O%& O%&- - B-8 B-8 P+ P+ - - O%& O%&- - :2-/:2-/- P+P+-  O%& O%&- - B-8 B-8 P- P- / / O%& O%&- - D6 K K2 2 D6 B B-&  -&  D6 D6 L L-/ -/ K& K& / / O%& O%&- - S-& S-&/ / M8M8- M-;* M-;* H-/6

! <*& <*&/ / S6S6-++ !7 <*& <*&/ / J/ J/ 22!$ L- L-/=L/=L-/ !" 30 31 MASUK CUCIAN TGL …………………

KEMBALI KE RUANGAN TGL …………

PETUGAS LAUNDRY

PETUGAS RUANGAN

KETERANGAN :

KETERANGAN :