Form Rr Kanker

FORM B

CATATAN MEDIS DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM In&or#a"% Pa"%en 6diisi oleh petugas pendaftaran7 pendaftaran7 Nomor Klien :………… Nama Kl Klien : …… ……………………………….. No KTP/NIK Tanggal lahir : ......................... Suku Bangsa :………… Agama : .................... Berat Baan : …….. Kg Tinggi Baan : …….. !m Alamat : ……………………………….. ………………………………..

Nama Su Suami :. :............................. Perkawinan ke Klien …kali Pasangan …kali Pekerjaan klien : ......................, pekerjaan suami........................ Peniikan terakhir : ............................... "umlah anak kanung :……. #T/#$ :…………….. :…………….. %esa/Kelurahan ………………... ………………...

Fa!or R%"%!o 6diisi oleh petugas pendaftaran7 pendaftaran7 &a ' (enstruasi )*+ tahun ' sia pertama 0erhu0ungan seksual )*1 tahun ' Sering keputihan ' (erokok ' Terpapar asap rokok * jam sehari ' Sering konsumsi 0uah 5 sa2ur 6 porsi/hari7 ' Sering konsumsi makanan 0erlemak ' Sering konsumsi makanan 0erpengawet ' Kurang akti9itas isik 6-; menit/hari7 ' Pernah Pap smear ' Sering 0erganti pasangan ' #iwa2at #iwa2at keluarga kanker se0utkan jenis kanker …...……..

Tiak

&a Tiak ' Kehamilan pertama - tahun ' Pernah men2usui ' Pernah melahirkan ' (elahirkan normal 34 kali ' (enikah  * kali ' KB hormonal 8 Pil   tahun 8 Suntik   tahun ' #iwa2at tumor jinak pa2uara ' (enopause  ; tahun ' <0esitas 6I(T +1 kg/m+7

D%'ur%$a% !ela%nan payudara $ana" #ujuk untuk pemeriksaan lanjutan

Pe#er%!"aan I(A(diisi oleh petugas medis) Aa kelainan

&a Tiak

!ontoh Peta Ser9iks

ul9a agina Ser9iks

Se0utkan …………………… Se0utkan …………………… Se0utkan ……………………

Pemeriksaan 0imanual terus Ane>a Pemeriksaan #e?to9aginal 6jika iinikasikan7

Se0utkan …………………… Se0utkan …………………… Se0utkan ……………………

Ha"%l I(A ) Penaala!"anaan Ha"%l I(A I(A Ne$a%& Anjuran kem0ali setelah  tahun untuk melakukan tes 60ila tanpa keluhan7

Anjuran atang segera 60ila aa keluhan7

I(A Po"%%& Beri konseling tentang risiko kanker

Pen$o*aan yan$ d%*er%!an

leher rahim an piihan pengo0atan

Krioterapi 6petunjuk i0erikan7

(enerima pengo0atan 2ang ianjurkan

=ainn2a 6petunjuk i0erikan7 …………

Tanggal kunjungan ulang ………………. D%du$a IMS

For# D

FORMULIR RE+ISTER DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM PUSKESMAS Pu"!e"#a" , -------Ka*upaen , -----Pro.%n"% , -----// Bulan , ----// Ha"%l Pe#er%!"aan Payudara No

1

T$l

2

No/ No/ KTP0NIK Re$%"er

3

4

Na#a Kl%en

5

Tan$$al La1%r

6

Ha"%l Pe#er%!"aan Le1er Ra1%#

D%ruju!

Na#a Sua#%

7

Ala#a

8

IA Kel. Normal Tumor/ !uriga Negati Pa2uara 6Normal7 0enjolan Kanker =ain 9

10

11

12

13

D%ruju! IA Positi 14

=esi luas 15

Kel !uriga Finekolo Kanker gi =ain 16

17

Keeran$an

Papsmear 18

* + 4  C 1 D E *; st T
………………………………… NIP. …………… ……………..

For# E

For# E

FORMULIR RE+ISTER I(A POSITIF

DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DI PUSKESMAS0RS Pu"!e"#a"0RS , -------Ka*upaen , ------

Bulan , ----//

Pro.%n"% ,-----/

Ta1un , ---Kunjungan lang

Krioterapi

No

No. #egister

Nama Klien

mur

Nama Suami

Alamat

IA pertama 6tgl7

IA ulang Pra Krio

Positi Negati [1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

@ari 2ang sama

@ari 2g 0er0ea 6tgl7

Aa Keluhan

[9]

[10]

[11]

IA Pas?a krio C 0ln

IA Pas?a krio * thn

Pos

Neg

Pos

Neg

[12]

[13]

[14]

[15]

T
…………………………………

Keterangan

[16]

NIP. …………………………..

For# F

REKAPITULASI DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM PUSKESMAS Pu"!e"#a"

,

---------

Bulan ,

..........................

Ka*upaen0Koa ,

---------

Ta1un ,

.........................

Pro.%n"%

---------

,

@asil Pemeriksaan PA&%A#A 6irujuk7 No

Kelompok mur

[1]

%iperiksa

[2]

*

sia )-; thn

+

U"%a 234 25 1n

-

U"%a 634 73 1n

4

sia  ; thn

[3]

@asil Pemeriksaan =G@G# #A@I(

Krioterapi

%irujuk

Tumor / 0enjolan

!uriga Kanker

Kelainan Pa2uara =ainn2a

IA Positi

!uriga Kanker

Kelainan Finekologi =ainn2a

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]

Pap Smear [10]

@ari 2g sama

@ari 2g 0er0ea

[11]

[12]

Keterangan

[13]

Toal

Keterangan :

………………,………………………….

Target  tahun 6-;'; tahun7 :

…….
Target * tahun 6-;'; tahun7 :

…….
!akupan IA 5 !BG 0ulan / tahun ini 6-;'; tahun7 :

……..
Kepala Puskesmas…………………….

…………………………………

NIP. …………………………..

For# +

REKAPITULASI DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM RUMAH SAKIT

RS , --------// Ka*upaen0Koa , -----Prop%n"% ,--------

Bulan , ---------/ Ta1un , ---------

Ruju!an Pu"!e"#a"

Non Ruju!an Pemeriksaan =G@G# #A@I(

N<

[1]

Kelompok mur

[2]

Σ

%iperiksa

[3]

@asil Pemeriksaan

Tinakan Krioterapi

Kolposk opi

IA

[4]

[5]

%isplasia/lesi Papsmear prakanker/IA positi

[6]

[7]

Kanker =eher #ahim

Kel. Finekolo gis=ain

[8]

[9]

@ari 2g sama

@ari 2g 0er0ea

[10]

[11]

Keterangan =GGP

[13]

[14]

sia )-; thn U"%a 234 25 1n U"%a 634 73 1n sia  ; thn Total !atatan : %ata Non #ujukan : klien 2ang atang seniri ke #S, 0erasal ari wila2ah puskesmas 2ang melaksanakan program eteksi ini

………………, ……………………….. Kepala Bagian ………………………..

………………………………… NIP. …………………………..

[15]

For# H

REKAPITULASI DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA RUMAH SAKIT RS , --------// Ka*upaen0Koa , -----Prop%n"% ,-------//

Bulan , ---------/ Ta1un , ---------

Ruju!an

Non Ruju!an Pe#er%!"aan PAYUDARA

NO

Kelo#po! U#ur

[1]

[2]

D%per%!"a

[3]

Ha"%l Pe#er%!"aan

T%nda!an Keeran$an

US+

Ma##o$ ra&%

Tu#or

Kan!er payudara

Kela%nan payudara la%nnya

Opera"%

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]

sia )-; thn U"%a 234 25 1n U"%a 634 73 1n sia  ; thn Toal !atatan : %ata Non #ujukan : klien 2ang atang seniri ke #S, 0erasal ari wila2ah puskesmas 2ang melaksanakan program eteksi ini

………………, ……………………….. Kepala Bagian ………………………..

………………………………… NIP. …………………………..

[10]

For# I

REKAPITULASI DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM KABUPATEN0KOTA Ka*upaen0Koa ,

---------

Bulan ,

..........................

Pro.%n"%

---------

Ta1un ,

.........................

,

@asil Pemeriksaan PA&%A#A No

Kelompok mur

Puskesmas

%iperiksa Tumor / 0enjolan

[1]

[2]

*

sia )-; thn

+

U"%a 234 25 1n

-

U"%a 634 73 1n

4

sia  ; thn

[3]

!uriga Kanker

[4]

[5]

@asil Pemeriksaan =G@G# #A@I( #S

Kelainan Pa2uara =ainn2a [6]

Puskesmas

Kanker IA Positi Pa2uara [7]

[8]

Krioterapi

#S

!uriga Kanker


Kanker =eher #ahim

@ari 2g sama

@ari 2g 0er0ea

[9]

[10]

[11]

[12]

[13]

Toal

Keterangan :

………………,………………………….


…….
Kepala %inas Kesehatan


…….
Ka0/Kota…………………….


……..
………………………………… NIP. …………………………..

Keterangan

[14]

For

REKAPITULASI TAHUNAN DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM KABUPATEN0KOTA KABUPATEN0KOTA , ------/

NO

PUSKESMAS

* + 4

PK( A 6lama7 PK( B 6lama7 PK( ! 6lama7 PK( % 6lama7 SUB TOTAL

 C 1 D

PK( G 6pengem0angan I7 PK( H 6pengem0angan I7 PK( F 6pengem0angan I7 PK( @ 6pengem0angan I7 SUB TOTAL

E *; ** *+

PK( I 6pengem0angan II7 PK( " 6pengem0angan II7 PK( K 6pengem0angan II7 PK( = 6pengem0angan II7 SUB TOTAL

**4 * *C

PK( ( 6pengem0angan III7 PK( N 6pengem0angan III7 PK( < 6pengem0angan III7 PK( P 6pengem0angan III7 SUB TOTAL

PRO(INSI , -----------

TAR+ET 7 TAR+ET TAHUN < TAHUN

CAPAIAN SKRININ+ 933: = >

933; = >

9335 = >

93<3 = >

93<< = >

93<9 = >

93<2 = >

93<6 = >

+RAND TOTAL Keterangan :  paa kolom tahun aalah  0erasar target tahunan  paa kolom total aalah  0erasarkan target  tahun

………………, Kepala %inas Kesehatan Ka0upaten / Kota …………………….

…………………………………

TO =

NIP. …………………………..

#8

AL >

For# K

REKAPITULASI DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM PRO(INSI Pro.%n"%

,

---------

Bulan ,

..........................


Kelompok mur

Puskesmas


[1]

[2]

*

sia )-; thn

+

U"%a 234 25 1n

-

U"%a 634 73 1n

4

sia  ; thn

[3]

!uriga Kanker

[4]

[5]

Ta1un ,


Kelainan Pa2uara =ainn2a [6]

.........................

Puskesmas

Kanker IA Positi Pa2uara [7]

[8]

Krioterapi

#S

!uriga Kanker


Kanker =eher #ahim

@ari 2g sama

@ari 2g 0er0ea

[9]

[10]

[11]

[12]

[13]

Toal

Keterangan :

………………,………………………….


…….
Kepala %inas Kesehatan


…….
Pro9insi …………………….


……..
………………………………… NIP. …………………………..

Keterangan

[14]

For

REKAPITULASI TAHUNAN DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM PRO(INSI PRO(INSI , -----------

NO

PUSKESMAS

* + 4

Ka0upaten A Ka0upaten B Ka0upaten ! Ka0upaten % SUB TOTAL

 C 1 D

Ka0 G 6pengem0angan I7 Ka0 H 6pengem0angan I7 Ka0 F 6pengem0angan I7 Ka0 @ 6pengem0angan I7 SUB TOTAL

E *; ** *+

Ka0 I 6pengem0angan II7 Ka0 " 6pengem0angan II7 Ka0 K 6pengem0angan II7 Ka0 = 6pengem0angan II7 SUB TOTAL

**4 * *C

Ka0 ( 6pengem0angan III7 Ka0 N 6pengem0angan III7 Ka0 < 6pengem0angan III7 Ka0 P 6pengem0angan III7 SUB TOTAL



933; = >

9335 = >

93<3 = >

93<< = >

93<9 = >

93<2 = >

93<6 = >


………………, Kepala %inas Kesehatan Pro9insi ...................................

…………………………………

TO =

NIP. …………………………..

#L

AL >

For# M

REKAPITULASI DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM NASIONAL Bula ..........................

Ta1un ,

.........................


Kelompok mur

Puskesmas


[1]

[2]

*

sia )-; thn

+

U"%a 234 25 1n

-

U"%a 634 73 1n

4

sia  ; thn

[3]

!uriga Kanker

[12]

[13]


Kelainan Pa2uara =ainn2a

Puskesmas

Kanker IA Pa2uara Positi

[14]

[5]

Krioterapi

#S

!uriga Kanker


[6]

[7]

Kanker =eher #ahim

@ari 2g sama

@ari 2g 0er0ea

[8]

[10]

Toal

Keterangan :

………………,………………………….


…….
Kepala Su0it Pen2akit Kanker


…….
Kemenkes


……..
………………………………… NIP. …………………………..

Keterangan

[15]

For

REKAPITULASI TAHUNAN DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM NASIONAL

N O

PUSKESMAS

* + 4

Pro9insi A 6lama7 Pro9insi B 6lama7 Pro9insi ! 6lama7 Pro9insi % 6lama7 SUB TOTAL

 C 1 D

Pro9insi G 6pengem0angan I7 Pro9insi H 6pengem0angan I7 Pro9insi F 6pengem0angan I7 Pro9insi @ 6pengem0angan I7 SUB TOTAL

E *; ** *+

Pro9insi I 6pengem0angan II7 Pro9insi " 6pengem0angan II7 Pro9insi K 6pengem0angan II7 Pro9insi = 6pengem0angan II7 SUB TOTAL

**4 * *C

Pro9insi ( 6pengem0angan III7 Pro9insi N 6pengem0angan III7 Pro9insi < 6pengem0angan III7 Pro9insi P 6pengem0angan III7 SUB TOTAL



933; = >

9335 = >

93<3 = >

93<< = >

93<9 = >

93<2 = >

93<6 = >


………………, Kepala Su0it Pen2akit Kanker

………………………………… NIP. …………………………..

TO =

Form Rr Kanker

Recommend Documents