KUESIONER DETEKSI DINI HEPATITIS, HIV & SYPHILIS PADA IBU HAMIL TANGGAL TANGGAL REGISTRASI
:
NAMA TEMPAT/T TEMPAT/TGL GL LAHIR PEKERJA AN STATUS PERKA#INAN
:
/
/
KODE SPECIMEN
:
No Telp/HP
:
:
UMUR IBU
:
: TIDAK BEKERJA
BEKERJA, JENIS PEKERJAAN
: KA#IN
STATUS GPA
: GRA$IDA
UMUR KEHAMIL AN
:
TAKSIRAN TAKSIRAN PERSALINAN
:
NAMA PUSKESMAS
:
CERAI HIDUP
Tahun
CERAI MATI
PARTUS
:
! P N S
"! S#ASTA
BLM KA#IN
ABORTUS
MINGGU
AL AMAT
:
PENDIDIKAN TERAKHIR TERAKHIR :
! SD
"! SMTP
DATA KLINIS DAN DIAGNOSTIK
!
Apa%ah pe&nah 'en(ala') (e*ala+(e*ala Hepa))- :
.a
T)a% Bila Tidak Lanjut k P!tan"aan n#
%$B)la 0a, (e*alan0a U&)ne 1e&2a&na (elap 3-epe&) eh4
Maa /%u%u/%ul) %un)n( Ge*ala La)nn0a "!
: : : :
Apa%ah pe&nah e- Hepa))- B -e1elu'n0a 5
.a
D)'ana :
T)a%
Kapan : + HB-A( + An) HB+ An) HBC SGPT/ALT
Ha-)l Ha-)l Ha-)l Ha-)l
: !! ! !!!!!!!! : !! !!!!!!!!! : !!!!!!!!! : !
/ + An) H1e + HBeA( HB$ DNA
/ Ha-)l : !! !!!!!!!! Ha-)l : !!!!!!!! Ha-)l : !
ORM : @A
6! PEDAGANG
8! LAINN.A
6! SMTA
8! PT
'''''''''''$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
''''''''''''''
St .I muni sasiHep.B Umur
No
Tanggal Regi st rasi
Nama
KodeSpesi men
1
2
3
4
Al amat L
P
5
6
7
Ri wayatHepat i t i s( Y/T)
Jeni s Pekerjaan
MasaKerj a
Status Perkawi nan
Bel um pernah
1X
2X
3X
Gej al a
Uri ne Gel ap
I kt eri k
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Ri wayatTes Hep.B Tempat
Wakt u
18
19
Ca&a Pen()-)an
1:Tul i snomorurut 2:Tul i st anggalsaatkl i endat angmel akukandet eksidi nihepat i t i s 3:Tul i sNamaorangyangdi l akukandet eksidi nihepat i t i s :Tul i snosedi aan perkel ompokberi si ko yangt er di ridarinama,t ahun, bul andant gll ahi r ,j eni spemeri ksaan,j eni skel ompokberi si ko,nokab/kota,nof asyankes.nomorsedi aan i nisamadgygdi t empel kandi 4 t abung/speci men 5:Tul i sumurkl i ensaati nidenganangkadi kol om sesuaidgj eni skel ami n,Laki l aki( L) ,Perempuan( P) 7:Tul i sal amatl engkapkl i enagarmudahunt ukdi t i ndakl anj ut i 8:Tul i sJeni spekerj aankl i ensesuaiprof esi nya 9:Tul i smasakerj a sesuaiprof esi nya 10:Tul i sst at usper kawi nanK =Kawi n,TK =t i dakkawi n 11-14:Tul i sst at usi muni sasiHepB :Cont reng[ √]st at usi muni sasihepat i t i s sesuaipernyat aan kl i en,bi l abel um cont reng[ √]dikol om 11 :Bi l asudahdi i muni sasicont reng[ √]sesuaist at usnya
15:Cont reng( √ 1617:Cont reng( √ 1819:Tul i st empa 2021:Tul i s Rdi 22:Tul i shasi l 2324:Tul i s R di 2627:Tul i s R di 2829:Tul i s R ko 30:Tul i sHasi l 31:Cont reng( √ 32:Cont reng( √ 33:Cont reng( √
ORM )$B
Ant i HBsAg
R
NR
20
21
Ant iHBs T t er/I U) (i
22
Ant iHBC
R
NR
23
24
SGPT/ALT ( W<32)
25
HBe
Ri wayat HBeAg
R
NR
R
NR
26
27
28
29
HBV DNA ( I U/ml )
j i kapernahpunyagej al ahepat i t i s j i kapunyagej al auri negel apdi kol om ( 16)danCont reng( √)punyagej al ai kt eri kdi kol om 17 tmel akukant esHepB di kol om ( 18)danwakt upel aksanaant estHepB di kol om ( 19) ol om 20bi l ahasi lpemeri ksaanHBsAgreakt i fdan NRdikol om 21bi l ahasi lpemeri ksaannonreakt i f emeri ksaanAnt iHBs ol om 23bi l ahasi lpemeri ksaanant iHBcreakt i fdan NRdikol om 24bi l ahasi lpemeri ksaannonreakt i f ol om 26bi l ahasi lpemeri ksaanAnt iHBe r eakt i fdan NRdikol om 27bi l ahasi lpemeri ksaannonr eakt i f l om 28bi l ahasi lpemeri ksaanHBeAg r eakt i fdan NRdikol om 29bi l ahasi lpemeri ksaannonr eakt i f emeri ksaan bi l apernahmel akukant ransf usidarah,cont r eng( x)bi l at i dakpernahmel akukant ransf usidarah bi l apernahmenj al anihaemodi al i sa,cont reng( x)bi l at i dakpernahmenj al anihaemodi al i sa bi l apunyapasanganseksl ai nnya,cont r eng( x)bi l at i dakpunyapasanganseksl ai n
30
Transf usi Darah
Hemodi al i sa
31
32
Menggunakan PasanganSex Jarum Sunt i k l ai n Bersama 33
34
Ri wayat Ser umahdg Hepat i t i sB Y/T
Hub
35
36
Ri wayatt esHI V
Ri
Hasi l Y/T
Y/T
37
R
NR
38
39
40
34:Cont r eng( √)bi l apernahmenggunak 3536:Ri wayatserumahdgHepB,t ul i s“ Y”j 37:Ri wayatt esHI V,t ul i s“ Y”j i kapernah 3839:Cent ang kol om 38( R)bi l ahasi lpeme 40:Ri wayatt esCD4,t ul i s“ Y”j i kaperna 4142
:Tul i sHasi lpemer i ksaanCD4Centan
43:Tul i scent angj i kapernahri wayatme 44:Tul i sSat usGravi d. . . Part us. . . Abort us. 45:Tul i sUmurkehami l andal am mi nggu 46:Tul i st anggal ,bul andant ahunt aksi r 4748:Cent angkol om 47( R)bi l ahasi lpeme 4950:Cent angkol om 49( R)bi l ahasi lpeme
wayatTesCD4 Hasi l R
NR
41
42
Hasi lPemeri ksaan Ri wayat mendapat ARV 43
Umur Status Kehami l Taksi ranPart us GPA an 44
45
46
Hasi lPemer i ksaanHBsAg ( PKM) HBsAg
Hasi lPemeri ksaan HBsAg ( Konfirmasi )
Ant iHBs
HBsAg
R
NR
R
NR
R
NR
47
48
49
50
51
52
Hasi lPemeri ksaanRuj ukan SGPT/AL ( W<32) 53
HBsAg
Ant iHBe
Hasi lPemeri ksaanI nt e TesHI V
HBeAg
Te
HBV( I U/ml ) R
NR
R
NR
R
NR
54
55
56
57
58
59
60
R
NR
61
62
Pos 63
nnar kobasunt i kbersama,cont reng( x)bi l at i dakpernahmenggunakannar kobasunt i kbersama i kapernahserumah,t ul i s“ T”j i kat i dakpernahserumahpadaKol om 35,Bi l aYt ul i sHubpadaKol om 36 t ul i s“ T”j i kat i dakpernah
5152:Cent angkol om 51 ( R)bi l ahasi lpemeri ksaanHBsAgreakt 53:Tul i sdikol om denganangkasesuaihasi lpemeri ksaan 5455:Cent angkol om 54( R)bi l ahasi lpemeri ksaanHBsAgreakt i
ri ksaanHI Vr eakt i fdan cent angdikol om 39 ( NR)bi l ahasi lpemeri ksaannonreakt i f
5657:Cent angkol om 56( R)bi l ahasi lpemeri ksaanAnt iHBer ea
,t ul i s“T”j i kat i dakpernah
5859:Cent angkol om 58 ( R)bi l ahasi lpemeri ksaanHBeAgreakt
kol om 41 bi l ahasi lpemer i ksaanCD4>350sel /mldan cent angdikol om 42bi l ahasi lpemer i ksaanCD4<350sel /ml dapatARV . . . . anpart us ri ksaanHBsAgr eakt i f ,dancent rangkol om 48( NR)( pemeri ksaanrapi dt estdiPuskesmas) ri ksaan Ant iHBsreakt i f ,dancent angdikol om 50( NR)bi l ahasi lpemeri ksaan Ant iHBsnonr ekat i f
60:Tul i sdikol om denganangkasesuaihasi lpemeri ksaanbi l a 6162:Cent angkol om 61( R)bi l ahasi lpemeri ksaanHI Vr eakt i f ,d 6364:Cent angkol om 63( Pos)bi l ahasi lpemeri ksaanSi fil i sPosi t 65:Tul i sr ekomendasidokt erdarikl i en,dikol om 65 bi l adi mo 66:Tul i srekomendasidokt erdarikl i en,dikol om 66 bi l akl i en 6769:Tul i st glpemberi ani muni sasiHep1,2dan3 70:Tul i syabi l amendapatkonsel i ngHepat i t i sB
rasi
RekomendasidanTi ndakLanj ut( Y/T)
Si fil i s
HBSAgReakt i f
TglI muni sasiHepB I bu
Persal i nan Konsel i ng
Tgl /Jm I muni sasi Tempat
Neg
Moni t or
Terapi
1
2
3
HepB
64
65
66
67
68
69
70
f ,dancent rangkol om 52 ( NR)( pemeri ksaankonfirmasime t odeEI A/CLI A) f ,dancent rangkol om 55( NR)( pemeri ksaanruj ukan)
Pemant auanBayi( 012bul an)
71
Hasi lPemeri ksaan
TglI muni ssi
Tgl
72
Ket eranga n
HBsAg HB 0
HBI g
DPT/ HB1
DPT/ HB2
DPT/ HB3
R
NR
Ant iHBs ( Ti t erIU/l )
73
74
75
76
77
78
79
80
81
7172:Tul i st empatdant anggalpersal i nani bu 73-74:Tul i st anggaldanj am pember i anHBO danHBI G 7576:Tul i st anggalpemberi ani muni sasiDPT/HB 1, 2, 3
t i f ,dancent angdikol om 57( NR)bi l ahasi lpemeri ksaanAnt iHBenonrekat i f( Pemeri ksaanRuj ukan)
7677:Cent angkol om 57( R)bi l ahasi lpemeri ksaanHBsAgbayir eakt i f ,dancent
f ,dancent angdikol om 59( NR)bi l ahasi lpemeri ksaanHBeAgnonr ekat i f( Pemeri ksaanRuj ukan)
7879
:Cent angkol om 78( R)bi l ahasi lpemeri ksaanHBsAgreakt i f ,dancentr ang pemer i ksaanHBsAgbayi )
hasi lpemeri ksaanDe t ect abl e( D)dan NonDe t ect abl e( ND)bi l at i dakt erdet eksi
80:Tul i sdikol om 80( R)bi l ahasi lpemeri ksaanAnt iHBs r eakt i fdan( NR)bi l
ancent angdikol om 62( NR)bi l ahasi lpemeri ksaanHI Vnonr ekat i f( Pemeri ksaani nt egrasi ) f ,dan cent angkol om 64( Neg)bi l ahasi lpemeri ksaanSi fil i sNegati f ni t orunt ukberapabul an ( contoh6at au 12bul an ber i kut nya) sudahmendapatt er apidenganj eni sobatunt ukt er api
81:Tul i si nf ormasiyangdi per l ukanyangt i dakt ersedi adikol om l ai nnya
angkol om 58( NR) ol om 79( NR)bi l ahasi lpemeri ksaanHBsAgNonReakt i f( hasi l hasi lpemeri ksaanAnt iHBsNonReakti f( hasi lpemeri ksaanHBsAgbayi )
ORMULIR REGISTRASI PEMERIKSAAN HB-A( BAGI BUMIL .ANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS PUSKESMAS!KAB/KOTA!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! PROPINSI TAHUN!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
NO
NAMA
KODE SPESIMEN
UMUR *TH+
VOLUME
TANGGAL PENGAMBILAN DARAH
TANGGAL PEMISAHAN DARAH
TANGGAL PEMERIKSAAN HB3A4
%
-
.
/
0
1
2
" 6 8 ; < ? @ " 6 8 ; < ? @ "
o&' : @ C B
HASIL PEMERIKSAAN HB3A4 REAKTI
NON REAKTI
)
5
No : !!,!/!!/!! La'p : Pe&)hal : Pe'e&)%-aan %on&'a-) a&) HB-A( Rea%)7
Kepaa .h! D)&e%u& RS/BLK/BBLK/La1%e-a D) e'pa Be&-a'a )n) %a') %)&)'%an -pe-)'en 3-e&u'4, unu% apa )la%u%an pe'e&)%-aan %on&'a-) a&) a&) -pe9)'en HB-A( Rea%)7 'eoe Rap) Te- en(an pe'e&)%-aan HB-A( 'eoe EIA/CLIA en(an a7a& -e1a(a)'ana )1a2ah )n) :
NO
KODE SPESIMEN
VOLUME
TANGGAL PENGAMBILAN DARAH
%
-
.
" 6 8 ; < ? @
o&' : @ D
KETERANGAN /
REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN LAN6UTAN DAN SARAN TINDAK LAN6UT BAGI K DI RUMAH SAKIT $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ BULAN/TAHUN
NO
: HASIL PEMERIKSAAN
NAMA PUSKESMAS( UNIT LAYANAN KESEHATAN
KODE SPESIMEN
"
6 NAMA IBU
Men(eahu) : D)&e%u& RS!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
HB3A4 R NR 8
*tit! IU(L+ ;
HBA4 R NR < ?
ANTI HB R NR @
SGPT(ALT *8 9 :-%+
HBV DN D "
3
4
o&' : @ E
SUS HEPATITIS B PADA IBU HAMIL
*IU(7L+ ND
6
INTERPRETASI HASIL
SARAN TINDAK LAN6UT UNTUK KLIEN
SARAN TINDAK LAN6UT UNTUK BAYI
8
;
Tan((al : !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Penan((un( Ja2a1 Pe'e&)%-a,
3
4
