GEALA
NO
"
TGL REGISTRASI
NAMA
$
&
KODE SPESIMEN
'
UMUR 7Th
=
ALAMAT
>
PEKERAAN 7(a/T3*
?
PEKERAAN 7"# PENDIDIKAN 7 "# PNS $# S6a28a &# SD $# SLTP &# Pe3an-an '# SLTA '# PT la.nn4a
STATUS GPA 7GRA)IDA! PARTUS! ABORTUS
9
" $ & ' = > ? 9 " 328J# Ke8 : " : Tul.2 No,o+ u+u8 $ : Tul.2 8-l +e-.28+a2. *l.en & : Tul.2 na,a len-*ap *l.en ' : Tul.2 *o3e 2pe<.,en 5u,.l 4an- 8e+3.+. 3a+. na,a! 8ahun!5ulan 3an 8-l lah.+! en.2 pe,e+.*2aan! en.2 *elo,po* 5e+.2.*o! no *a5/*o8a! no ;a24an*e2# No,o+ 2e3.aan .n. 2a,a 3- 4- 3.8e,pel*an 3. 8a5un-/2pe<.,en = : Tul.2 u,u+ *l.en 2aa8 .n. 3en-an an-*a > : Tul.2 ala,a8 len-*ap 5u,.l a-a+ ,u3ah un8u* 3.1n3a*lanu1 ? : Tul.2 Pe*e+aan 5u,.l (a! 5.la 5e*e+a a8au T.3a*! 5.la 13a* 5e*e+a
"
UMUR KEHAMILAN SEKARANG 7,.n--u
""
TAKSIRAN PARTUS
"$
PERNAH PUN(A GEALA HEPATITIS 7(a/T3*
"&
PERNAH TEST HEP B HB2A-
"
"'
$
"=
TEMPAT
">
%AKTU
"?
R
NR
"
"9
9 : Tul.2 no 2e2ua. 1n-*a8 pen3.3.*an 5u,.l " : Tul.2 28a8u2 GPA 5u,.l 5e+3a2a+*an 2aa8 5u,.l 3a8an"" : Tul.2 u,u+ *eha,.lan 5u,.l 2aa8 3a8an- 3ala, ,.n--u "$ : Tul.2 8a*2.+an pa+8u2 5u,.l "& : Con8+en- 7 .*a pe+nah pun4a -eala hepa112 .*a 13a* pun4a -eala hepa112 "' 0 "= : Con8+en- 7 .*a pun4a -eala u+.ne -elap 3.*olo, 7"' 3an Con8+en- 7 pun4a -eala .*8e+.* 3.*olo, "= "> 0 "? : Tul.2 8e,pa8 ,ela*u*an 8e2 Hep B 3.*olo, 7"> 3an 6a*8u pela*2anaan 8e28 Hep B 3.*olo, 7"? " 0 "9 : Tul.2 R 3. *olo, " 5.la ha2.l pe,e+.*2aan HB2A- +ea*1; 3an NR 3. *olo, "9 5.la ha2.l pe,e+.*2aan non +ea*1; $ : Tul.2 3. *olo, 3en-an an-*a 2e2ua. ha2.l pe,e+.*2aan $" 0 $$ : Tul.2 R 3. *olo, $" 5.la ha2.l pe,e+.*2aan An1 HB< +ea*1; 3an NR 3. *olo, $$ 5.la ha2.l pe,e+.*2aan non +ea*1;
ORMULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN DETE PUSKESMAS'''''''''''$KAB(KOTA$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ P TAHUN$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI SGPT/ALT
ANTI HBe
STATUS IMUNISASI HEP B
ANTI HB2
ANTI HB<
HBeA-
HB) DNA
7T.8e+ IU/l
R
NR
7% : &$
R
NR
R
NR
7IU/,l
$
$"
$$
$&
$'
$=
$>
$?
$
PERNAH TRANSFUSI DARAH 7 (a/T3*
PERNAH MENALANI HEMODIALISA 7(a/T3*
PUN(A PASANGAN SEKS LAIN 7 (a/T3*
PERNAH MENGGUNAKAN NARKOBA/ARUM SUNTIK BERSAMA 7(a/T3*
$9
&
&"
&$
$& : Tul.2 3. *olo, 3en-an an-*a 2e2ua. ha2.l pe,e+.*2aan $' 0 $= : Tul.2 R 3. *olo, $' 5.la ha2.l pe,e+.*2aan An1 HBe +ea*1; 3an NR 3. *olo, $= 5.la ha2.l pe,e+.*2aan non +ea*1; $> 0 $? : Tul.2 R 3. *olo, $> 5.la ha2.l pe,e+.*2aan An1 HBe +ea*1; 3an NR 3. *olo, $? 5.la ha2.l pe,e+.*2aan non +ea*1; $ : Tul.2 3. *olo, 3en-an an-*a 2e2ua. ha2.l pe,e+.*2aan $9 : Con8+en- 7 5 .la pe+nah ,ela*u*an 8+an2;u2. 3a+ah!
BELUM PERNAH
"
$
&
&&
&'
&=
&>
PERNAH SERUMAH HUB DG DG PENDERITA HEP PENDERITA HEP B 7(a/T3* B SERUMAH
&?
&
PERNAH TEST HI) 7(a/T3*
&9
: Con8+en- 28a8u2 .,un.2a2. hepa112 2e2ua. pe+n4a8aan 5u,.l! 5.la 5elu,
&? : Tul.2 (a 5.la pe+nah 2e+u,ah 3en-an pen3e+.8a Hepa112 a8au T.3a* 5.la 13a* pe+nah 2e+u,ah 3en-an pen3e+.8a Hepa112 & : B.la no &? (a ! ,a*a 8ul.2 hu5un-an 5u,.l 3en-an pen3e+.8a Hepa112! ,.2 : Sua,.! O+an-8ua! Sau3a+a! Ana* 3ll &9 : Tul.2 (a! 5.la pe+nah 8e2 HI) a8au T.3a*! 5.la 5elu, pe+nah 8e2 HI) ' 0 '" : Con8+en- 7 5.la ha2.l 8e2 HI) Rea*1; pa3a *olo, ' 3an : Tul.2 (a! 5.la 5u,.l pe+nah pun4a -eala PMS a8au T.3a* 5.la 13a* pe+nah pun4a -eala PMS
KSI DINI HEPATITIS B ROPINSI''''''''''''''
HASIL TEST HI)
REAKTIF
'
NON REAKTIF
'"
HASIL PERIKSA CD' PERNAH PERIKSA CD' 7(a/T3*
'$
&= 2el/,l
&=2el/ ,l
'&
''
HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI PERNAH PERNAH MENDERITA GEALA DPT AR) PMS DLM " BLN 7(a/T3* TERAKHIR 7(a/T3*
'=
'>
HB2A-
ANTI HB2
SGPT/ALT
ANTI HBe
HBeA-
R
NR
7T.8e+ IU/l
7% : &$
R
NR
R
'?
'
'9
=
="
=$
=&
NR ='
HB) DNA
7IU/,l ==
TES HI)
R =>
TES S.l.2
NR =?
REKOMENDASI IKA HB2A- NON REAKTIF
POSIT NEGATI PERIKSA ANTI HB2 MONITOR IF F 7(a/T3* =
=9
'? 0 ' : Tul.2 R 3. *olo, '? 5 .la ha2.l pe,e+.*2aan HB2A- +ea*1; 3an NR 3. *olo, ' 5.la ha2.l pe,e+.*2aan non +ea*1; '9 : Tul.2 3. *olo, 3en-an an-*a 2e2ua. ha2.l pe,e+.*2aan = : Tul.2 3. *olo, 3en-an an-*a 2e2ua. ha2.l pe,e+.*2aan =" 0 =$ : Tul.2 R 3. *olo, =" 5.la ha2.l pe,e+.*2aan An1 HBe +ea*1; 3an NR 3. *olo, =$ 5.la ha2.l pe,e+.*2aan non +ea*1; =& 0 =' : Tul.2 R 3. *olo, =& 5 .la ha2.l pe,e+.*2aan HBeA- +ea*1; 3an NR 3. *olo, =' 5.la ha2.l pe,e+.*2aan non +ea*1; == : Tul.2 3. *olo, 3en-an an-*a 2e2ua. ha2.l pe,e+.*2aan 5.la ha2.l pe,e+.*2aan De8e<8a5le 7D 3an Non De8e<8a5le 7ND 5.la 13a* 8e+3e8e*2. => 0 =? : Tul.2 ha2.l pe,e+.*2aan HI)! R 3. *olo, => 5.la +ea*1; 3an NR 3. *olo, =? 5.la ha2.l pe,e+.*2aan non +ea*1;
REKOMENDASI IKA HBSA- REAKTIF
>
>"
TERAPI >$
> : Tul.2 (a! 5.la pe+.*2a An1 HB2 3an T3* 5.la 13a* pe+.*2a An1 HB2 >" : Tul.2 +e*o,en3a2. 3o*8e+ un8u* 5u,.l! 3. *olo, >" 5.la 3.,on.8o+ un8u* 5e+apa 5ulan 7 a8au "$ 5ulan 5e+.*u8n4a >$ : Tul.2 +e*o,en3a2. 3o*8e+ 3a+. *l.en! 3. *olo, >$ 5.la 5u,.l 2u3ah ,en3apa8 8e+ap. 3en-an en.2 o5a8 un8u* 8e+ap. >& Tul.2 8e,pa8 pe+2al.nan 5u,.l >' : Tul.2 8an--al 3an 6a*8u 5a4. 4an- 3.lah.+*an u-a a, 5a4. 3.lah.+*an Pe,an8auan Pa3a 5a4.
>= : Tul.2 8an--al .,un.2a2. Hep 5a4. 5e+.*u8 a, pe,5e+.an >> : Tul.2 8an--al HBI- 4an- 3.5e+.*an pa3a 5a4. 5e+.*u8 a, pe,5e+.an >? : Tul.2 8an--al pe,5e+.an .,un.2a2. DPT/HB" > : Tul.2 8an--al pe,5e+.an .,un.2a2. DPT/HB$ >9 : Tul.2 8an--al pe,5e+.an .,un.2a2. DPT/HB& ? 0 ?" : Tul.2 R 3. *olo, ? 5.la ha2.l pe,e+.*2aan HB2A- 5a4. +ea*1; 3an NR 3. *olo, ?" 5.la ha2.l pe,e+.*2aan non +ea*1; ?$ : Tul.2 3. *olo, 3en-an an-*a 2e2ua. ha2.l pe,e+.*2aan ?& : Tul.2 (a! 5.la .5u 3. .,un.2a2. Hep B 3an T.3a* 5.la 13a* 3. .,un.2a2. ?' : Tul.2 (a! 5.la .5u ,en3apa8 *on2el.n- a8au 13a* 5.la .5u 13a* ,en3apa8 *on2el.n?= : Tul.2 .n;o+,a2. la.nn4a 4an- 4an- 3.5u8uh*an
ORM ) * B
PEMANTAUAN TERHADAP BA(I 7SAMPAI UMUR "$ BULAN
TEMPAT PERSALINAN
>&
TANGGAL %AKTU BA(I DILAHIRKAN 7PUKUL
>'
TANGGAL IMUNISASI HB 7BA(I 7PUKUL >=
TANGGAL TANGGAL IMUNISASI HBIG 7BA(I DPT/HB" 7PUKUL 7BA(I >>
>?
TANGGAL IMUNISASI DPT/HB$ 7BA(I
TANGGAL IMUNISASI DPT/HB& 7BA(I
>
>9
HASIL PEMERIKSAAN HB2A-
An1 HB2
R
NR
7T.8e+ IU/l
?
?"
?$
JJJJJJJJJJJ#! JJ##8-lJJ8ahunJJ# Pe8u-a2 ###############################################
IMUNISASI IBU 7(a/T3*
KONSELING IBU7(a/T3*
?&
?'
KET
?=
7JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ##
Fo+, : 9 C FORMULIR REGISTRASI PEMERIKSAAN HB2A- BAGI BUMIL (ANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B PUSKESMASJJJJJJJJJJJ#KAB/KOTA################ ############### ########## PROPINSIJJJJJJJJJJJJJJ TAHUN##########################
NO
/ " $ & ' = > ? 9 " "" "$ "& "' "= "> "?
NAMA
%
KODE SPESIMEN
0
UMUR +TH
1
VOLUME
2
TANGGAL PENGAMBILAN DARAH
TANGGAL PEMISAHAN DARAH
TANGGAL PEMERIKSAAN HB-A.
3
4
5
HASIL PEMERIKSAAN HB-A. REAKTI
NON REAKTI
*
/6
No La,p
: JJJJJJJJ##!JJJ#/JJ##/JJJ## :
Pe+.hal : Pe,e+.*2aan *on+,a2. 3a+. HB2A- Rea*1;
Kepa3a (8h# D.+e*8u+ RS/BLK/BBLK/La5*e23a JJJJJJJJ D. 8e,pa8 Be+2a,a .n. *a,. *.+.,*an 2pe2.,en 72e+u,! un8u* 3apa8 3.la*u*an pe,e+.*2aan *on+,a2. 3a+. 3a+. 2pe<.,en HB2A- Rea*1; ,e8o3e Rap.3 Te28 3en-an pe,e+.*2aan HB2A- ,e8o3e EIA/CLIA 3en-an 3aa+ 2e5a-a.,ana 3.5a6ah .n. :
NO
KODE SPESIMEN
VOLUME
TANGGAL PENGAMBILAN DARAH
/
%
0
1
" $ & ' = > ? 9
#!7 ) * D
KETERANGAN 2
REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN LAN8UTAN DAN SARAN TINDAK LAN8UT BAGI KASUS HEPATITIS B PADA I DI RUMAH SAKIT $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ BULAN/TAHUN
: HASIL PEMERIKSAAN
NO
NAMA PUSKESMAS( UNIT LAYANAN KESEHATAN
KODE SPESIMEN
"
$
&
Men-e8ahu. : D.+e*8u+ RS############################
HB-A. R
NR
9t! IU L +9t! IU(L
'
=
>
HBA.
ANTI HB
SGPT(ALT
HBV DNA +IU(7L
R
NR
R
NR
+: ) ;0%
D
ND
?
9
"
""
"$
"&
INTERPRETASI HASIL "'
7
Fo+, : 9 E
BU HAMIL
SARAN TINDAK LAN8UT UNTUK KLIEN
SARAN TINDAK LAN8UT UNTUK BAYI
"=
">
Tan--al : #######################
Penan--un- a6a5 Pe,e+.*2a!
7
