09. Form RR Deteksi Dini Hepatitis Bumil

FORM : 9A

KUESIONER DETEKSI DINI HEPATITIS, HIV & SYPHILIS PADA IBU HAMIL TANGGAL REGISTRASI

:

NAMA

:

No Telp/HP

:

TEMPAT/TGL LAHIR

:

UMUR IBU

:

PEKERAAN

: TIDAK BEKERA

BEKERA! ENIS PEKERAAN :

STAT US US P ER ERKA.INAN

:

/

: KA.IN

/

KODE SPECIMEN

CERAI HIDUP

Tahun

CERAI MATI

STAT US US GPA

: GRAIDA##### #########

PART US US## ##########

UMUR KEHAMILAN

: ## ## # # ## # # ## # ## # # # # ## # ## ##

M,n**u

TAKSIRAN PERSALINAN

:

NAMA PUSKESMAS

:

"# PNS $# S%a&'a (# Pe)a*an*

BLM KA.IN

ABORT US US#### ######### ALAMAT

:

################ Tahun

PENDIDIKAN TERAKHIR :

"# SD

$# SMTP

DATA KLINIS DAN DIAGNOSTIK "#

Apa0ah pe1nah 2en*ala2, *e3ala4*e3ala Hepa55& :

6a

T,)a0

Bila Tidak Lanjut k P!tan"aan n#$% B,la -a! *e3alan-a

$#

:

U1,ne 7e1%a1na *elap 8&epe15 'eh

:

Ma'a /0u0u/0ul,' 0un,n*

:

Ge3ala La,nn-a

:

Apa0ah pe1nah 'e&' Hepa55& B &e7elu2n-a 

6a

D,2ana :

T,)a0

Kapan : 4 HB&A*

Ha&,l : #########

/

/

4 An5 HB&

Ha&,l : ## # # # ## # # # #

4 An5 H7e

Ha&,l : ## # # ## # ## #

4 An5 HBC

Ha&,l : ## #########

4 HBeA*

Ha&,l : ## ########

4 SGPT/ALT

Ha&,l : ## # # # ## # # # #

4 HB DNA

Ha&,l : ## # # # # ## # #

(# Apa0ah Apa0ah pe1nah pe1nah 2ene1 2ene1,2a ,2a '1an&;u& '1an&;u&,, )a1ah )a1ah a'au p1o)u0 )a1ah

6a

! B,la -a 0apan :

T,)a0

+#

Apa0ah pe1nah 2en3alan, he2o),al,&a/
6a

! B,la -a 0apan :

T,)a0

=#

Be1apa 7an-a0 pa&an*an &e0&ual &e7elu2 pe10a%,nan &e0a1an*

>#

Apa0ah pe1nah 2en**una0an na10o7a &un50 

6a

! B,la -a 0apan :

T,)a0

?#

Apa0ah pe1nah 2en)apa' @a0&,na&, Hepa55& B 

6a

! B,la -a 0apan :

T,)a0

#

B,la &u)ah 2en)apa' @a0&,na&, Hepa55& B! 7e1apa 0al, 

"

o1an*

T,)a0 a)a

$

(

8B,la 6a lan3u' 0e pe1'an-aan no ! 7,la T)0 lan3u' 0e no# 9 9# Apa0ah Apa0ah an)a 5n**al 5n**al &e1u2a &e1u2ah/pe h/pe1nah 1nah 5n**al 5n**al &e1u2ah &e1u2ah )en*an pen)e1,'a hep B a#

6a

B,la -a! apa hu7un*an an)a )en*an pen)e1,'a hep B '&7

! B,la -a 0apan :

T,)a0

pa&an*an

la,nn-a

7# B,la B,la ')0 ')0 lan*& lan*&un un* * 0e no# no# " " Ap A pa0ah pe1nah 'e&' HI &e7elu2n-a

6a

a# B, B ,la -a! 7a*a,2ana ha&,ln-a

Rea05;

D,2ana :

T,)a0 Non Rea05;

7,la ')0 lan*&un* 0e no# "" 7#

B,la 1ea05;! apa0ah pe1nah pe2e1,0&aan CD+

<#

B, B,la -a! 7a*a,2ana ha&,ln-a

 (= &el/2l

)#

Apa0ah &u)ah 2en)apa' AR

6a

6a

D,2ana :

T,)a0  (= &el/2l

Kapan :

/

/

T,)a0

/

/

T,)a0

""# Apa0ah Apa0ah an)a pe1nah pe1nah 2en)e1, 2en)e1,'a 'a *e3ala *e3ala PMS )ala2 " 7ulan 'e1a0h,1

+# La,nn-a

6a

Tan**al####################################### PETUGAS PE.A.ANCARA

(# SMTA

+# PT

8 Ke' : Cen'an*  J 0o'a0 -an* 'e1&e),a &e&ua, 0e'e1an*an -an* ), )apa'

NIP#



PUSKESMA

GE)ALA NO

"

TGL REGISTRASI

NAMA

$

(

KODE SPESIMEN

+

UMUR +T-

=

ALAMAT

PEKER)AAN +Ya(Tdk-

>

PEKER)AAN +.$ PNS %$ PENDIDIKA S/a0ta 1$ N + .$ SD %$ Pdan2an 3$ SLTP 1$ SLTP lainn"a3$ PT

?



STATUS GPA +GRAVIDA, PARTUS, ABORTUS-

UMUR KEHAMILAN SEKARANG +4in22u-

TAKSIRAN PARTUS

"

""

"$

9

" $ ( + = > ?  9 " )&'# Ke' : 

D,'ul,& " 3,0a PNS! $ 3,0a S%a&'a! ( 3,0a Pe)a*an*! + 3,0a la,nn-a 87u0an PNS! S%a&'a a'au pe)a*an*

9

D,'ul,& " 3,0a 'a2a' SD $ 3,0a 'a2a' SLTP ( 3,0a 'a2a' SLTA + 3,0a 'a2a' Pe1*u1uan T,n**,

"(

D,'ul,& 6a a'au ')0! 3,0a a)a *e3ala ,&, 0olo2 "+ )an a'au "=

"+

D,'ul,& Con'1en* 8 7,la a)a *e3ala u1,ne 7e1%a1na *elap/&epe15 'eh

"=

D,'ul,& Con'1en* 8 7,la a)a *e3ala 2a'a! 0ul,'! 0u0u 7e1%a1na 0un,n* 8&alah &a'un-a

"4"9

D,'ul,& Con'1en* 8 3,0a Ha&,ln-a Rea05; ),0olo2 " )an 8 3,0a ha&,ln-a Non 1ea05; ),0olo2 "9

$

D,'ul,& ha&,l &e&ua, ha&,l pe2e1,0&aan

$"4$$

D,'ul,& Con'1en* 8 3,0a Ha&,ln-a Rea05; ),0olo2 $ )an 8 3,0a ha&,ln-a Non 1ea05; ),0olo2 $"

$(


$+4$?

D,'ul,& Con'1en* 8 3,0a Ha&,ln-a Rea05; ),0olo2 $+  $> )an 8 3,0a ha&,ln-a Non 1ea05; ),0olo2 $=  $?

$


+?4 ==

Ca1a pen*,&,ann-a &a2a )* 0olo2 " &#)# $

PERNAH PUNYA GE)ALA HEPATITIS +Ya(Tdk-

"(

PERNAH TEST HEP B HB&A*

"

"+

$

"=

TEMPAT

">

*AKTU

"?

R

NR

"

"9

+?4 ==

Ca1a pen*,&,ann-a &a2a )* 0olo2 " &#)# $

ORMULIR REKAPITULASI BUMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B '''''''''''$KAB(KOTA$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ PROPINSI'''''''''''''' TAHUN$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI An5 HB&

An5 HBC

SGPT/ALT

An5 HBe

HBeA*

HB DNA

8T,'e1 IU/l

R

NR

8. :  ($

R

NR

R

NR

8IU/2l

$

$"

$$

$(

$+

$=

$>

$?

$

PERNAH TRANSUSI DARAH + Ya(Tdk-

$9

STATUS IMUNISASI HEP B PERNAH PUNYA MEN)ALANI PASANGAN SEKS HEMODIALISA LAIN + Ya(Tdk+Ya(Tdk-

(

("

PERNAH MENGGUNAKAN NARKOBA()ARUM SUNTIK BERSAMA +Ya(Tdk($

BELUM PERNAH

.5

%5

15

((

(+

(=

(>

HUB DG PERNAH PENDERITA SERUMAH DG HEP B PENDERITA HEP SERUMAH B +Ya(Tdk+Ya(Tdk(?

(

PERNAH TEST HIV +Ya(Tdk-

(9

ORMULIR REKAPITULASI BUMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B '''''''''''$KAB(KOTA$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ PROPINSI'''''''''''''' TAHUN$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI An5 HB&

An5 HBC

SGPT/ALT

An5 HBe

HBeA*

HB DNA

8T,'e1 IU/l

R

NR

8. :  ($

R

NR

R

NR

8IU/2l

$

$"

$$

$(

$+

$=

$>

$?

$

HASIL PERIKSA 6D3

HASIL TEST HIV

REAKTI

+

NON REAKTI

+"

PERNAH PERIKSA 6D3 +Ya(Tdk-

+$

89 1:; 0l(4l

+(

PERNAH DPT ARV <1:;0l(4 +Ya(Tdkl

++

+=

STATUS IMUNISASI HEP B

PERNAH TRANSUSI DARAH + Ya(Tdk-

PERNAH PUNYA MEN)ALANI PASANGAN SEKS HEMODIALISA LAIN + Ya(Tdk+Ya(Tdk-

$9

(

PERNAH MENGGUNAKAN NARKOBA()ARUM SUNTIK BERSAMA +Ya(Tdk-

("

($

BELUM PERNAH

.5

%5

15

((

(+

(=

(>

HUB DG PERNAH PENDERITA SERUMAH DG HEP B PENDERITA HEP SERUMAH B +Ya(Tdk+Ya(Tdk(?

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI

PERNAH MENDERITA GE)ALA PMS dl4 . 7ln t!aki! +Ya(Tdk-

R

NR

+>

+?

+

HB&A*

An5 HB& SGPT/ALT 8T,'e1 IU/l 8. :  ($ +9

=

An5 HBe

HBeA*

HB DNA

TES HI

R

NR

R

NR

8IU/2l

R

NR

="

=$

=(

=+

==

=>

=?

TES S,l,& Po&, Ne*a 5; 5; =

=9

Re0o2en)a&, 3,0a HB&A* Non Rea05;

Pe1,0&a An5 HB& 86a/T)0 >

PERNAH TEST HIV +Ya(Tdk-

(

(9

REKOMENDASI 3,0a HBSA* Rea05;

Mon,'o1 >"

Te1ap, >$

HASIL PERIKSA 6D3

HASIL TEST HIV

REAKTI

+

NON REAKTI

+"

PERNAH PERIKSA 6D3 +Ya(Tdk-

+$

89 1:; 0l(4l

+(

<1:;0l(4 l

++

PERNAH DPT ARV +Ya(Tdk-

+=

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI

PERNAH MENDERITA GE)ALA PMS dl4 . 7ln t!aki! +Ya(Tdk-

R

NR

+>

+?

+

HB&A*

An5 HB& SGPT/ALT 8T,'e1 IU/l 8. :  ($ +9

=

An5 HBe

HBeA*

HB DNA

TES HI

R

NR

R

NR

8IU/2l

R

NR

="

=$

=(

=+

==

=>

=?

TES S,l,& Po&, Ne*a 5; 5; =

Re0o2en)a&, 3,0a HB&A* Non Rea05;

Pe1,0&a An5 HB& 86a/T)0

=9

>

FORM : 9 B

PEMANTAUAN TERHADAP BA6I 8SAMPAI UMUR "$ BULAN TANGGAL  .AKTU TEMPAT TANGGAL TANGGAL BA6I DILAHIRKAN TANGGAL PERSALINAN IMUNISASI IMUNISASI 8AM HBIG 8BA6I HB  8BA6I DPT/HB" 8PUKUL >(

>+

>=

8PUKUL

>>

8BA6I

TANGGAL IMUNISASI DPT/HB$ 8BA6I

TANGGAL IMUNISASI DPT/HB( 8BA6I

>?

>

>9

HASIL PEMERIKSAAN HB&A*

An5 HB&

R

NR

8T,'e1 IU/l

?

?"

?$

IMUNISASI IBU 86a/T)0

KONSELING IBU86a/T)0

?(

?+

#! ##'*l'ahun#

Pe'u*a& Pen*a27,l Spe&,2en

8##

KET

?=

REKOMENDASI 3,0a HBSA* Rea05;

Mon,'o1 >"

Te1ap, >$

FORM : 9 B

PEMANTAUAN TERHADAP BA6I 8SAMPAI UMUR "$ BULAN TANGGAL  .AKTU TEMPAT TANGGAL TANGGAL BA6I DILAHIRKAN TANGGAL PERSALINAN IMUNISASI IMUNISASI 8AM HBIG 8BA6I HB  8BA6I DPT/HB" 8PUKUL

8PUKUL >(

>+

>=

>>

8BA6I

TANGGAL IMUNISASI DPT/HB$ 8BA6I

TANGGAL IMUNISASI DPT/HB( 8BA6I

>?

>

>9

HASIL PEMERIKSAAN HB&A*

An5 HB&

R

NR

8T,'e1 IU/l

?

?"

?$

IMUNISASI IBU 86a/T)0

KONSELING IBU86a/T)0

?(

?+

KET

?=

#! ##'*l'ahun#

Pe'u*a& Pen*a27,l Spe&,2en

8##

REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B PADA IBU HA KABUPATEN

:

BULAN

:

KELOMPOK UMUR

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI D

STATUS IMUNISASI SAAT INI  HB&A*

NAMA PUSKESMAS

"

 $ THN

$ 4 $9 THN

( 4 (9 THN

 + THN

BELUM IMUNISASI

$

(

+

=

>

IMUNISASI " IMUNISASI IMUNISASI (  $  ?



9

 An5 HB& Rea05;

R

NR

R

NR

"

""

"$

"(

 n,la, SGPT  $  7a'a& no12al

 $  7a'a& no12al

"+

"=

 An5 HBe

 An5 HBe G

R

NR

R

NR

">

"?

"

"9

Kolo2 Ke'e1an*an : " Na2a Pu&0e&2a&

: Tul,& &e&ua, )en*an na2a pu&0e&2a& -an* 2elapo10an

"?  An5 H7e Non Rea05;

: Tul,& 3u

: Tul,& 3u2lah 0l,en &e&ua, 0elo2po0 u2u1n-a! 2,&aln-a 0elo2po0 u2u1  $ 'ahun a)a = o1an*! 2a0a 0olo2 ( ), 'ul,& )en*an an*0a =

" An5 HBeA* Rea05;

: Tul,& 3u

> S'a'u& I2un,&a&,

: Tul,& &'a'u& ,2un,&a&, hepa55& 0l,en! 7,la 7elu2 ,2un,&a&, a)a  o1an* 2a0a 'ul,& 0olo2 ? )en2*an an*0a 

"9 An5 HBeA* Non Rea05;

: Tul,& 3u

? S'a'u& I2un,&a&, " 

: Tul,& &'a'u& ,2un,&a&, hepa55& 0l,en! 7,la &u)ah ), ,2un,&a&, " 0al, a)a + o1an* 2a0a 'ul,& 0olo2  )en*an an*0a +

$ HB DNA -* De'e<'a7le

: Tul,& 3u

 S'a'u& I2un,&a&, $ 

: Tul,& &'a'u& ,2un,&a&, hepa55& 0l,en! 7,la &u)ah ), ,2un,&a&, $ 0al, a)a + o1an* 2a0a 'ul,& 0olo2 9 )en*an an*0a +

$" HB DNA -* Non De'e<'a7le

: Tul,& 3u

9 S'a'u& I2un,&a&, ( 

: Tul,& &'a'u& ,2un,&a&, hepa55& 0l,en! 7,la &u)ah ), ,2un,&a&, ( 0al, a)a + o1an* 2a0a 'ul,& 0olo2 " )en*an an*0a +

$$  Re0o2en)a&, 6* ),pe1,0&a An5 HB&

: Tul,& 3u

"  HB&A* Rea05;

: Tul,& 3u2lah ha&,l pe2e1,0&aan HB&A* -* 1ea05;

$(  Re0o2en)a&, 6* ),2on,'o1

: Tul,& 3u

""  HB&A* Non Rea05;

: Tul,& 3u2lah ha&,l pe2e1,0&aan HB&A* -* Non Rea05;

$+  Re0o2en)a&, 6* ),'e1ap,

: Tul,& 3u

"$ An5 HB& Rea05;

: Tul,& 3u2lah ha&,l pe2e1,0&aan HB& -* Rea05;

$= lah,1 7ulan ,n,

: Tul,& 3u

"( An5 HB& Non Rea05;

: Tul,& 3u2lah ha&,l pe2e1,0&aan HB& -* Non Rea05;

$> ,2un,&a&, HB"$ 3a2

: Tul,& 3u

"+  N,la, SGPT  $ 7a'a& no12al

: Tul,& 3u2lah n,la, SGPT/ALT  $ 7a'a& no12al 7,la############

$? 7a-, )apa' HBIG

: Tul,& 3u

"=  N,la, SGPT  $ 7a'a& no12al

: Tul,& 3u2lah n,la, SGPT/ALT  $ 7a'a& no12al 7,la############

$ ,2un,&a&, ,7u

: Tul,& u

">  An5 H7e Rea05;

: Tul,& 3u2lah ha&,l pe2e1,0&aanan5 HBe -* 1ea05;

$9 0on&el,n* 8,7u

: Tul,& 3u

( Ke'e1an*an

: Tul,& ,n

$ 4 = Kelo2po0 U2u1

REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B PADA IBU HA KABUPATEN

:

BULAN

:

KELOMPOK UMUR

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI D


NAMA PUSKESMAS  $ THN

$ 4 $9 THN

( 4 (9 THN

 + THN

BELUM IMUNISASI

$

(

+

=

>

"




9

 An5 HB& Rea05;

R

NR

R

NR

"

""

"$

"(


 $  7a'a& no12al

"+

"=

 An5 HBe

 An5 HBe G

R

NR

R

NR

">

"?

"

"9




: Tul,& 3u



: Tul,& 3u

> S'a'u& I2un,&a&,


"9 An5 HBeA* Non Rea05;

: Tul,& 3u

? S'a'u& I2un,&a&, " 


$ HB DNA -* De'e<'a7le

: Tul,& 3u

 S'a'u& I2un,&a&, $ 


$" HB DNA -* Non De'e<'a7le

: Tul,& 3u

9 S'a'u& I2un,&a&, ( 


$$  Re0o2en)a&, 6* ),pe1,0&a An5 HB&

: Tul,& 3u

"  HB&A* Rea05;


$(  Re0o2en)a&, 6* ),2on,'o1

: Tul,& 3u



$+  Re0o2en)a&, 6* ),'e1ap,

: Tul,& 3u

"$ An5 HB& Rea05;



: Tul,& 3u



$> ,2un,&a&, HB"$ 3a2

: Tul,& 3u

"+  N,la, SGPT  $ 7a'a& no12al


$? 7a-, )apa' HBIG

: Tul,& 3u

"=  N,la, SGPT  $ 7a'a& no12al


$ ,2un,&a&, ,7u

: Tul,& u

">  An5 H7e Rea05;


$9 0on&el,n* 8,7u

: Tul,& 3u

( Ke'e1an*an

: Tul,& ,n

$ 4 = Kelo2po0 U2u1

IL FORM : 9 B

INI

Re0o2en)a&,

HB DNA

 Te& HI

 Te& S,l,&

D

ND

R

NR

Po&

Ne*

$

$"

$$

$(

$+

$=

HB&A* NR

2lah ha&,l pe2e1,0&aanan5 HBe -* 1ea05;

LA6ANAN LAINN6A

HB&A* Rea05;

 6* D,pe1,0&a  6* D,2on,'o1 an5 HB& $>

UMLAH BA6I

$?

LAHIR BULAN INI

DIIMUNISASI HB  "$ AM

DAPAT HBIG

$9

(

("

IMUNISAS KONSELIN KETERANGAN I 8IBU G 8IBU

 6* D,'e1ap, $

($

((

(+

Kepala D,na& Ke&eha'an Ka7upa'en#####################

2lah ha&,l pe2e1,0&aan HBeA* Rea05; 2lah ha&,l pe2e1,0&aan HBeA* Non 1ea05; 2lah ha&,l pe2e1,0&aan HB DNA -* )e'e<'a7le 3,0a##### 2lah ha&,l pe2e1,0&aan HB DNA -* )e'e<'a7le 3,0a##### 2lah ha&,l pe2e1,0&aan HB&A* Non Rea05; -* ),pe1,0&a An5 HB& 2lah ha&,l pe2e1,0&aan HB&A* Rea05; -* ),2on,'o1 2lah ha&,l pe2e1,0&aan HB&A* Rea05; -* ),'e1ap, 2lah 7a-, -* lah,1 )l2 7ulan 7e13alan 2lah 7a-, -an* ),,2un,&a&,  "$ 3a2 2lah 7a-, -* ),7e1, HBIG 2lah ,7u -an* ), ,2un,&a&, Hep B 2lah ,7u -* ),7e1, 0on&el,n* o12a&, -an* ),pe1lu0an -an* 5)a0 'e1&e),a ), 0olo2 la,nn-a

######################################################################

IL FORM : 9 B

INI

Re0o2en)a&,

HB DNA

 Te& HI

 Te& S,l,&

HB&A* NR

 6* D,pe1,0&a  6* D,2on,'o1 an5 HB&

D

ND

R

NR

Po&

Ne*

$

$"

$$

$(

$+

$=

UMLAH BA6I

LA6ANAN LAINN6A

HB&A* Rea05;

$>

LAHIR BULAN INI


DAPAT HBIG

$9

(

("


 6* D,'e1ap,

$?

$

($

((

(+

Kepala D,na& Ke&eha'an Ka7upa'en#####################

2lah ha&,l pe2e1,0&aanan5 HBe -* 1ea05; 2lah ha&,l pe2e1,0&aan HBeA* Rea05; 2lah ha&,l pe2e1,0&aan HBeA* Non 1ea05; 2lah ha&,l pe2e1,0&aan HB DNA -* )e'e<'a7le 3,0a#####

######################################################################

2lah ha&,l pe2e1,0&aan HB DNA -* )e'e<'a7le 3,0a##### 2lah ha&,l pe2e1,0&aan HB&A* Non Rea05; -* ),pe1,0&a An5 HB& 2lah ha&,l pe2e1,0&aan HB&A* Rea05; -* ),2on,'o1 2lah ha&,l pe2e1,0&aan HB&A* Rea05; -* ),'e1ap, 2lah 7a-, -* lah,1 )l2 7ulan 7e13alan 2lah 7a-, -an* ),,2un,&a&,  "$ 3a2 2lah 7a-, -* ),7e1, HBIG 2lah ,7u -an* ), ,2un,&a&, Hep B 2lah ,7u -* ),7e1, 0on&el,n* o12a&, -an* ),pe1lu0an -an* 5)a0 'e1&e),a ), 0olo2 la,nn-a

REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B PADA IBU HAMIL PROINSI

:

BULAN

:

KELOMPOK UMUR

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DI


NAMA KABUPATEN

"

 $ THN

$ 4 $9 THN

( 4 (9 THN

 + THN

BELUM IMUNISASI

$

(

+

=

>




9

 An5 HB& Rea05;

R

NR

R

NR

"

""

"$

"(

 n,la, SGPT

 An5 HBe

 $  7a'a& no12al

 $  7a'a& no12al

"+

"=

R

NR

">

"?



" An5 HBeA* Rea


"9 An5 HBeA* Non

> S'a'u& I2un,&a&,


$ HB DNA -* De'

? S'a'u& I2un,&a&, " 


$" HB DNA -* No

 S'a'u& I2un,&a&, $ 


$$  Re0o2en)a&, 6

9 S'a'u& I2un,&a&, ( 


$(  Re0o2en)a&, 6

$ 4 = Kelo2po0 U2u1

"  HB&A* Rea05;


$+  Re0o2en)a&, 6



$= h,1 7ulan ,n,

"$ An5 HB& Rea05;


$> n,&a&, HB"$ 3a



$? , )apa' HBIG

"+  N,la, SGPT  $ 7a'a& no12al


$ un,&a&, ,7u


:

BULAN

:

KELOMPOK UMUR

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DI


NAMA KABUPATEN  $ THN

$ 4 $9 THN

( 4 (9 THN

$

(

+

"

 + THN

BELUM IMUNISASI

=

>




9

 n,la, SGPT

 An5 HB& Rea05;

R

NR

R

NR

"

""

"$

"(

 An5 HBe

 $  7a'a& no12al

 $  7a'a& no12al

"+

"=

R

NR

">

"?



" An5 HBeA* Rea


"9 An5 HBeA* Non

> S'a'u& I2un,&a&,


$ HB DNA -* De'

? S'a'u& I2un,&a&, " 


$" HB DNA -* No

 S'a'u& I2un,&a&, $ 


$$  Re0o2en)a&, 6

9 S'a'u& I2un,&a&, ( 


$(  Re0o2en)a&, 6

$ 4 = Kelo2po0 U2u1

"  HB&A* Rea05;


$+  Re0o2en)a&, 6



$= h,1 7ulan ,n,

"$ An5 HB& Rea05;


$> n,&a&, HB"$ 3a



$? , )apa' HBIG

"+  N,la, SGPT  $ 7a'a& no12al


$ un,&a&, ,7u

"=  N,la, SGPT  $ 7a'a& no12al


$9 n&el,n* 8,7u

">  An5 H7e Rea05;


( Ke'e1an*an



FORM : 9 D

INI

Re0o2en)a&,

 An5 HBe G

HB DNA

 Te& HI

 Te& S,l,&

HB&A* NR

 6* D,pe1,0&a  6* D,2on,'o1 an5 HB&

R

NR

D

ND

R

NR

Po&

Ne*

"

"9

$

$"

$$

$(

$+

$=

$>

UMLAH BA6I

LA6ANAN LAINN6A

HB&A* Rea05;

$?

LAHIR BULAN INI


DAPAT HBIG

$9

(

("


 6* D,'e1ap, $

($

((

(+

####################################################

5;

: Tul,& 3u2lah ha&,l pe2e1,0&aan HBeA* Rea05;

Rea05;

: Tul,& 3u2lah ha&,l pe2e1,0&aan HBeA* Non 1ea05;

e<'a7le

: Tul,& 3u2lah ha&,l pe2e1,0&aan HB DNA -* )e'e<'a7le 3,0a#####

De'e<'a7le


),pe1,0&a An5 HB&

: Tul,& 3u2lah ha&,l pe2e1,0&aan HB&A* Non Rea05; -* ),pe1,0&a An5 HB&

),2on,'o1

: Tul,& 3u2lah ha&,l pe2e1,0&aan HB&A* Rea05; -* ),2on,'o1

),'e1ap,

: Tul,& 3u2lah ha&,l pe2e1,0&aan HB&A* Rea05; -* ),'e1ap, : Tul,& 3u2lah 7a-, -* lah,1 )l2 7ulan 7e13alan : Tul,& 3u2lah 7a-, -an* ),,2un,&a&,  "$ 3a2 : Tul,& 3u2lah 7a-, -* ),7e1, HBIG : Tul,& u2lah ,7u -an* ), ,2un,&a&, Hep B

Kepala D,na& Ke&eha'an P1o@,n&,#####################

######################################################################

FORM : 9 D

INI

Re0o2en)a&,

 An5 HBe G

HB DNA

 Te& HI

 Te& S,l,&

R

NR

D

ND

R

NR

Po&

Ne*

"

"9

$

$"

$$

$(

$+

$=

HB&A* NR

UMLAH BA6I

LA6ANAN LAINN6A

HB&A* Rea05;

 6* D,pe1,0&a  6* D,2on,'o1 an5 HB& $>

LAHIR BULAN INI


DAPAT HBIG

$9

(

("


 6* D,'e1ap,

$?

$

($

((

(+

####################################################

Kepala D,na& Ke&eha'an P1o@,n&,#####################

5;

: Tul,& 3u2lah ha&,l pe2e1,0&aan HBeA* Rea05;

Rea05;

: Tul,& 3u2lah ha&,l pe2e1,0&aan HBeA* Non 1ea05;

e<'a7le


De'e<'a7le


),pe1,0&a An5 HB&

: Tul,& 3u2lah ha&,l pe2e1,0&aan HB&A* Non Rea05; -* ),pe1,0&a An5 HB&

),2on,'o1

: Tul,& 3u2lah ha&,l pe2e1,0&aan HB&A* Rea05; -* ),2on,'o1

),'e1ap,

: Tul,& 3u2lah ha&,l pe2e1,0&aan HB&A* Rea05; -* ),'e1ap,

######################################################################

: Tul,& 3u2lah 7a-, -* lah,1 )l2 7ulan 7e13alan : Tul,& 3u2lah 7a-, -an* ),,2un,&a&,  "$ 3a2 : Tul,& 3u2lah 7a-, -* ),7e1, HBIG : Tul,& u2lah ,7u -an* ), ,2un,&a&, Hep B : Tul,& 3u2lah ,7u -* ),7e1, 0on&el,n* : Tul,& ,n;o12a&, -an* ),pe1lu0an -an* 5)a0 'e1&e),a ), 0olo2 la,nn-a


:

BULAN

:

KELOMPOK UMUR

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DE


NAMA KABUPATEN

"

 $ THN

$ 4 $9 THN

( 4 (9 THN

 + THN

BELUM IMUNISASI

$

(

+

=

>




9

 An5 HB& Rea05;

R

NR

R

NR

"

""

"$

"(

Kolo2 Ke'e1an*an :


 $  7a'a& no12al

"+

"=

 An5 HBe

 An

R

NR

R

">

"?

"


: Tul,& 3u2lah ha&,



: Tul,& 3u2lah ha&,


"9 An5 HBeA* Non Rea05; : Tul,& 3u2lah ha&,

> S'a'u& I2un,&a&,


$ HB DNA -* De'e<'a7le : Tul,& 3u2lah ha&,

? S'a'u& I2un,&a&, " 


$" HB DNA -* Non De'e<' : Tul,& 3u2lah ha&,

 S'a'u& I2un,&a&, $ 


$$  Re0o2en)a&, 6* ),pe1,0: Tul,& 3u2lah ha&,

9 S'a'u& I2un,&a&, ( 


$(  Re0o2en)a&, 6* ),2on,: Tul,& 3u2lah ha&,

"  HB&A* Rea05;


$+  Re0o2en)a&, 6* ),'e1a : Tul,& 3u2lah ha&,




: Tul,& 3u2lah 7a-,

"$ An5 HB& Rea05;


$> ,2un,&a&, HB"$ 3a2

: Tul,& 3u2lah 7a-,



$? 7a-, )apa' HBIG

: Tul,& 3u2lah 7a-,

"+  N,la, SGPT  $ 7a'a& no12al

: Tul,& 3u2lah n,la, SGPT/ALT  $ 7a'a& no12al 7,la

$ ,2un,&a&, ,7u

: Tul,& u2lah ,7u

" Na2a Pu&0e&2a& $ 4 = Kelo2po0 U2u1


:

BULAN

:

KELOMPOK UMUR

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DE


NAMA KABUPATEN  $ THN

$ 4 $9 THN

( 4 (9 THN

 + THN

BELUM IMUNISASI

$

(

+

=

>

"




9

 An5 HB& Rea05;

R

NR

R

NR

"

""

"$

"(

Kolo2 Ke'e1an*an :

"?

"

: Tul,& 3u2lah ha&,

> S'a'u& I2un,&a&,


$ HB DNA -* De'e<'a7le : Tul,& 3u2lah ha&,

? S'a'u& I2un,&a&, " 


$" HB DNA -* Non De'e<' : Tul,& 3u2lah ha&,

 S'a'u& I2un,&a&, $ 


$$  Re0o2en)a&, 6* ),pe1,0: Tul,& 3u2lah ha&,

9 S'a'u& I2un,&a&, ( 


$(  Re0o2en)a&, 6* ),2on,: Tul,& 3u2lah ha&,

"  HB&A* Rea05;


$+  Re0o2en)a&, 6* ),'e1a : Tul,& 3u2lah ha&,




: Tul,& 3u2lah 7a-,

"$ An5 HB& Rea05;


$> ,2un,&a&, HB"$ 3a2

: Tul,& 3u2lah 7a-,



$? 7a-, )apa' HBIG

: Tul,& 3u2lah 7a-,

"+  N,la, SGPT  $ 7a'a& no12al


$ ,2un,&a&, ,7u

: Tul,& u2lah ,7u

"=  N,la, SGPT  $ 7a'a& no12al


$9 0on&el,n* 8,7u

: Tul,& 3u2lah ,7u

">  An5 H7e Rea05;


( Ke'e1an*an

: Tul,& ,n;o12a&, -

 Te& HI

 Te& S,l,&

D

ND

R

NR

Po&

Ne*

"9

$

$"

$$

$(

$+

$=

HB&A* NR

LA6ANAN LAINN6A

HB&A* Rea05;

 6* D,pe1,0&a  6* D,2on,'o1 an5 HB& $>

UMLAH BA6I

$?

LAHIR BULAN INI


DAPAT HBIG

$9

(

("


 6* D,'e1ap, $

($

((

,l pe2e1,0&aanan5 HBe -* 1ea05;

#####################################################

,l pe2e1,0&aan HBeA* Rea05;

Ka&u7),' D,a1e )an ISP

(+

,l pe2e1,0&aan HBeA* Non 1ea05; ,l pe2e1,0&aan HB DNA -* )e'e<'a7le 3,0a##### ,l pe2e1,0&aan HB DNA -* )e'e<'a7le 3,0a##### ,l pe2e1,0&aan HB&A* Non Rea05; -* ),pe1,0&a An5 HB& ,l pe2e1,0&aan HB&A* Rea05; -* ),2on,'o1 ,l pe2e1,0&aan HB&A* Rea05; -* ),'e1ap,

-an* ), ,2un,&a&, Hep B

">

"9 An5 HBeA* Non Rea05; : Tul,& 3u2lah ha&,

NR

, -* ),7e1, HBIG

R


Re0o2en)a&,

, -an* ),,2un,&a&,  "$ 3a2

"=

NR

: Tul,& 3u2lah ha&,

EKSI DINI

, -* lah,1 )l2 7ulan 7e13alan

"+

R


FORM : 9 E

HB DNA

 $  7a'a& no12al

 An


$ 4 = Kelo2po0 U2u1

HBe

 $  7a'a& no12al

 An5 HBe


" Na2a Pu&0e&2a&

 n,la, SGPT

######################################################################

FORM : 9 E

EKSI DINI

HBe

Re0o2en)a&,

HB DNA

 Te& HI

 Te& S,l,&

NR

D

ND

R

NR

Po&

Ne*

"9

$

$"

$$

$(

$+

$=

HB&A* NR

LA6ANAN LAINN6A

HB&A* Rea05;

 6* D,pe1,0&a  6* D,2on,'o1 an5 HB& $>

UMLAH BA6I

$?

LAHIR BULAN INI


DAPAT HBIG

$9

(

("


 6* D,'e1ap, $

($

((

,l pe2e1,0&aanan5 HBe -* 1ea05;

#####################################################

,l pe2e1,0&aan HBeA* Rea05;

Ka&u7),' D,a1e )an ISP

(+

,l pe2e1,0&aan HBeA* Non 1ea05; ,l pe2e1,0&aan HB DNA -* )e'e<'a7le 3,0a##### ,l pe2e1,0&aan HB DNA -* )e'e<'a7le 3,0a#####

######################################################################

,l pe2e1,0&aan HB&A* Non Rea05; -* ),pe1,0&a An5 HB& ,l pe2e1,0&aan HB&A* Rea05; -* ),2on,'o1 ,l pe2e1,0&aan HB&A* Rea05; -* ),'e1ap, , -* lah,1 )l2 7ulan 7e13alan , -an* ),,2un,&a&,  "$ 3a2 , -* ),7e1, HBIG -an* ), ,2un,&a&, Hep B -* ),7e1, 0on&el,n* an* ),pe1lu0an -an* 5)a0 'e1&e),a ), 0olo2 la,nn-a

Fo12 : 9 F FORMULIR REKAPITULASI SPESIMEN DARAH BUMIL 6ANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B PUSKESMAS#KAB/KOTA################## ############## ######### PROPINSI TAHUN##########################

NO

" $ ( + = > ?  9 " "" "$ "( "+ "= "> "? " "9 $

NAMA

KODE SPESIMEN

UMUR +TH-

VOLUME

TANGGAL PENGAMBILAN DARAH

TANGGAL PEMISAHAN DARAH

TANGGAL PENGIRIMAN DARAH

KETERANGAN

Fo12 : 9 F FORMULIR REKAPITULASI SPESIMEN DARAH BUMIL 6ANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B PUSKESMAS#KAB/KOTA################## ############## ######### PROPINSI TAHUN##########################

NO

NAMA

KODE SPESIMEN

UMUR +TH-

VOLUME




KETERANGAN

" $ ( + = > ?  9 " "" "$ "( "+ "= "> "? " "9 $ )&'#

#! ##'*l'ahun# Pe'u*a& Pen*a27,l Spe&,2en

8##

No

:

##!#/##/##

Fo12 : 9 G

No

:

##!#/##/##

Fo12 : 9 G

La2p : Pe1,hal : Pe2e1,0&aan La7 un'u0 )e'e0&, ),n, Hep B 7a*, Bu2,l

Kepa)a 6'h# Kepala BLK/BBLK/La7o1a'o1,u2 D, 'e2pa' Be1&a2a ,n, 0a2, 0,1,20an &pe&,2en 8&e1u2/)a1ah! un'u0 )apa' ),la0u0an pe2e1,0&aan! HB&A*! )en*an )aa1 &e7a*a,2ana ),7a%ah ,n,

FORMULIR REKAPITULASI SPESIMEN DARAH BUMIL6ANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B PUSKESMAS##KAB/KOTA######################################### PROPINSI TAHUN##########################

NO

NAMA

KODE SPESIMEN

UMUR +TH-

VOLUME




KETERANGAN

" $ ( + = > ?  9 " )&'#

6an* 2ene1,2a!

#! ##'*l'ahun# Kepala Pu&0e&2a&#

8##

8##

Fo12 : 9 H

REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN HEPATITIS B PADA IBU HAMIL KE DINAS KESEHATAN PROINSI ################## LABKESDA/BBLK /BLK/RS : TANGGAL

NO " " $ ( + = > ?  9 " "" "$ "( "+

: HASIL PEMERIKSAAN

NAMA PUSKESMAS/ UNIT LA6ANAN KESEHATAN

KODE SPESIMEN

$

(

HB&A* REAKTIF

NON REAKTIF

+

=

Fo12 : 9 H

REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN HEPATITIS B PADA IBU HAMIL KE DINAS KESEHATAN PROINSI ################## LABKESDA/BBLK /BLK/RS : TANGGAL

NO "

: HASIL PEMERIKSAAN

NAMA PUSKESMAS/ UNIT LA6ANAN KESEHATAN

KODE SPESIMEN

$

(

HB&A* REAKTIF

NON REAKTIF

+

=

" $ ( + = > ?  9 " "" "$ "( "+ "= "> "? " "9 $ $" $$ $( $+ $= $> $? $ $9 ( (" ($ (( (+ (= (> (? ( (9 +

Men*e'ahu, : KepalaLa70e&)a/ BBLK/BLK/RS############################

Pen*,1,2!

8



8



An= HBS >>>>>>>

HBA2

An= H7

SGPT

HBV DNA

Fo12 : 9 I

FORMULIR REKAPITULASI RUUKAN KASUS HB&A* REAKTIF 8PEMERIKSAAN LANUTAN D,na& Ke&eha'an P1o@,n&, La70e&)a/BBL0/BLK Pe2e1,0&aan a%al Na2a In&'an&, -an* ),'u3u Tan**al

No

Ko)e

: : : Ru2ah Sa0,' ########################### : Ha&,l HB&A* Rea05;

No Telp/Hp No Telp/Hp

Pe2e1,0&aan ANTI HB& 85'e1 IU/L

HBeA* 8R/NR

ANTI HBe 8R/NR

SGPT/ALT

HB DNA 8IU/2L

" $ ( + = > ?  9 " "" "$ "( "+ "= "> "? " "9 $ $" $$ $( $+ $= $> $? $ $9 ( (" ($ (( (+ (= (> (? ( (9 + Mohon ),la0u0an pe2e1,0&aan lan3u'an A'a& 0e13a&a2an-a! 0a2, u
Ke' : Cen'an*  J pe2e1,0&aan -an* ),ha1ap0an

8



09. Form RR Deteksi Dini Hepatitis Bumil

Recommend Documents