FORM MONITORING DAN EVALUASI PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR (P2PTM) DI PUSKESMAS I. DAT DATA PUSKE PUSKESMA SMAS S
II.
1.
Provinsi
: .. ........................ ...............................................
2. 3.
Kabupaten / Kota Pusk Puskes esma mass
: ..……………………………………………… : ………… ……………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ……..
4.
Alamat
: ................................................................ ................................................................ ........
5.
Jumlah Jumlah tenag tenagaa yang yang mengel mengelola ola P2PTM P2PTM
: ...... ......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...
6.
ama Petugas / Koor!inator P2PTM
: .......................................................... ......................................................................... ...............
7.
omor Telp/"p Telp/"p Koor!inator P2PTM
: ................................................... ................................................... .....................
PROFIL PUSKESMAS A. Data Data Umum/I Umum/Int nt!tu !tu! ! N" # 2 3 ' & , 0 #%
Data Umum Juml Jumlah ah Tot Total al Kun Kun$u $ung ngan an Tahun ahun 2%#& 2%#& Juml Jumlah ah Kun$ Kun$un unga gan n PTM PTM Tahun ahun 2%#& 2%#& Juml Jumlah ah pas pasie ien n PTM PTM yang yang !ita !itatal talak aksan sanaa !i pus puske kesma smass Juml Jumlah ah Kasu Kasuss PTM PTM yan yang g (ir (iru$ u$uk uk ke )K* )K*T+ Jumlah Jumlah Kasus Kasus PTM PTM yang yang !ilak !ilakuk ukan an ru$uk ru$uk balik balik !ari !ari )K* )K*T+ Jum Jumlah Kelur lurahan/ (esa Juml Jumlah ah Posb Posbin in! !u yan yang g !ib !ibin inaa Jumlah Po Posbin!u m mum Jum Jumlah Posb Posbiin!u Khusus Akses Penyan!ang (isabilitas
#um$a% / K&t&'anan
A!a / Ti!ak A!a
. Data D&m"'a*! D&m"'a*! +an +an P&$a,an P&$a,anaan aan P'"'am P'"'am P2PTM N" # 2 '
Data P&n+u+u, +an P&$a,anaan P'"'am P2PTM Jum Jumlah tot total pen!u!uk Juml Jumlah ah pen! pen!u u!uk !uk si siaa 1 #& #& tah tahun un Juml Jumlah ah pen! pen!u u!uk !uk usia sia # th
&
Jumlah Jumlah pen!u! pen!u!uk uk usia usia # th th yang yang !ila !ilakuk kukan an peme pemerik riksaa saan n tekan tekanan an !arah
, #% ## #2
Jumlah Jumlah pen!u! pen!u!uk uk usia usia # th yang yang !ilaku !ilakukan kan pemeri pemeriksa ksaan an kolest kolestero eroll Jumlah Jumlah pen!u! pen!u!uk uk usia usia # th th yang yang !ila !ilakuk kukan an peme pemerik riksaa saan n gula gula !ara !arah h Juml Jumlah ah pen! pen!u! u!uk uk usia usia # # th th yan yang g obe obesi sita tass Jumlah Jumlah pasien pasien 1 '% tahu tahun n yang yang !ipe !iperik riksa sa mengg mengguna unakan kan arta arta Juml Jumlah ah Perem Perempu puan an sia sia 3% 4 &% &% tah tahun un Jumlah perempuan perempuan usia 3%5&% th yang yang !ilakuk !ilakukan an pemerik pemeriksaan saan 67A 67A 8A(A68 Jumlah Jumlah anak anak yang yang !ilak !ilakuka ukan n pemeri pemeriksaa ksaan n penemu penemuan an !ini !ini kanker kanker Jumlah Jumlah pasi pasien en kanke kankerr yang yang !iberik !iberikan an layan layanan an palia paliati9 ti9 kank kanker er Jumlah Jumlah pen!u! pen!u!uk uk yang yang !ilaku !ilakukan kan !eteksi !eteksi !ini !ini katara katarak k Juml Jumlah ah kasu kasuss kat katar arak ak yang yang !iru !iru$u $uk k Jumlah Jumlah seko sekolah lah yang yang !ilaku !ilakukan kan pemb pembina inaan an ;*(6 ;*(6K K !i sekol sekolah ah Jumlah Jumlah sekolah sekolah yang yang mene menerap rapkan kan KT* !i sekola sekolah h
#3 #' #& #, ##
#um$a%
C. Data S&,"$a% N"
# 2 3 '
S&,"$a%
#um$a% S&,"$a%
#um$a% S!-a
#um$a% S!-a U!a 0 ta%un
8( se!era$at 8MP se!era$at 8MA se!era$at 8+<
D. Data T&naa K&&%atan
o # 2 3 ' & , #0 #% ## #2 #3 #' #& #,
#&n! T&naa K&&%atan (okter mum !i Puskesmas (okter 8pesialis anak (okter =bgyn (okter Paru (okter Penyakit (alam (okter Mata (okter T"T (okter at Ahli ?i@i Penyuluh Kesehatan *e9raktionist =ptiition +ain5lain ........................
#um$a%
III. DATA PROGRAM P2PTM A. P&$at!%an P2PTM NO A # 2 # 2 3 NO C # 2 3 D #
KEGIATAN
#um$a%
K&t
#um$a%
K&t
P&$at!%an P"1!n+u Tenaga kesehatan yang men!apatkan pelatihan posbin!u Ka!er terlatih Posbin!u P&$at!%an PANDU PTM (okter umum yang men!apatkan pelatihan Pera>at yang men!apatkan pelatihan Tenaga kesehatan masyarakat yang terlatih KEGIATAN P&$at!%an IVA Sa+an! (okter umum yang men!apat pelatihan 67A (okter =bgyn yang men!apat pelatihan 67A
2 3 ' &
(okter yang !ilatih Program Pengen!alian Asma/PP=K Pera>at yang !ilatih Program Pengen!alian Asma/PP=K Pengelola program/nakes yang men!apatkan pelatihan
E # 2
P&$at!%an In+&'a (okter terlatih 6n!era Pera>at Terlatih 6n!era
F # 2
P&$at!%an Fun!"na$ (okter terlatih )ungsional Pera>at Terlatih )ungsional
G #
P&$at!%an PTM T&'!nt&'a! Tenaga kesehatan terlatih PTM terintegrasi
H # 2 3 '
P&$at!%an P&n&muan D!n! Kan,&' Ana, (okter 8pesialis Anak yang terlatih (okter mum yang terlatih Pera>at yang terlatih
I # 2 3 '
P&$at!%an Pa$!at!* Kan,&' (okter Penyakit (alam yang terlatih (okter 8pesialis Anak yang terlatih (okter mum yang terlatih Pera>at yang terlatih
# # 2 3
P&$at!%an CERDIK +! S&,"$a% 8ekolah yang terlatih Tenaga Kesehatan terlatih Tenaga Pen!i!ik/?uru Terlatih
K #
P&$at!%an Su'&!$an Tenaga kesehatan yang terlatih
. Data P"1!n+u PTM N".
Nama D&a/K&$u'a%an
#um$a% P"1!n+u
#um$a% P"1!n+u 3an A,t!*
Nama P"1!n+u
IV. N"
V.
Nama KIH
#um$a% P"1!n+u PTM
Nama P"1!n+u PTM
K&t&'anan
DATA POSINDU PTM DI TEMPAT KER#A
No.
1
VI.
DATA POSINDU PTM DI KIH
SKPD/ Perusahaan
2
Jumlah
Jumlah Tenaga
Ketersediaan
Jadwal
Sasaran/
Pelaksana
ogis!k
Kegiatan
Pegawai
(dokter,
(Orang)
perawat, dll)
3
4
5
6
KONDISI ALAT KESEHATAN P2PTM
Ket
7
N"
Nama
#um$a% a$at
K"n+!! a$at a!,
# 2
Peak )lo> Meter Kreatinin rine Test
3
ebuliser
'
= analyser
&
, -
;K? Kit =pthalmologi Komunitas
=A;
0 #%
Tensimeter (igital Tensimeter air raksa
##
8tetoskop
N"
Nama
#um$a% a$at
K"n+!! a$at a!,
#2
"bA# test
#3
Thyroi! *api! test
#'
;letro 9otometer
#&
rioterapi Alat pemeriksa lipi! !arah Alat periksa glukosa !arah
#, ##
2#
67A Kit Alat ukur lingkar perut Alat ukur Tinggi ba!an Timbangan berat ba!an
22
=pthalmoskop
23
=toskop
2'
?arpu tala "@
2&
K8 kit
2,
Panel Metabolik
#0 2%
Rua,
Sum1&' P&na+aan
Ta%un P&na+aan
Sum1&' P&na+aan
Ta%un P&na+aan
Rua,
VII. KENDALA
.............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. ...................................
VIII.
SARAN
.............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. ..................................
Tanggal Pengisian : ............................................. ang melaksanakan pengisian !ata o.
ama
#.
……………………
2.
…………………..
6P …………………… ……………………
Tan!atangan ……………….. …………………..
Mengetahui B a.n Kepala Puskesmas
C.........................................................D 6P
o Telp/ email ………………….. ………………….
