INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN PUSKESMAS 1.
Nama Puskesmas
: ………………………………………… ………………………………………………………………. …………………….
2.
Alamat Puskesmas
: ………………………………………… ………………………………………………………………. …………………….
3.
Kabupaten/ ko kodya
: ………………………………………… ………………………………………………………………. …………………….
4.
Nama Pimpinan
: ………………………………………… ………………………………………………………………. …………………….
5.
Tanggal in inspeksi
: ………………………………………… ………………………………………………………………. …………………….
.
Nama penilai
: ………………………………………… ………………………………………………………………. …………………….
No
VARIABEL UPAYA KESLING
BOBOT
KOMPONEN YANG DINILAI
NILAI
SKORE
1
2
3
4
5
6
I.
BANGUNAN LUAR (Bobot = 16) 1. Paga
!.
".
%.
+.
6.
Haa/a' (Ta/a'0 aa'0 a' t#/,at ,a2&)
T#a$
D&'&'g *a ba'g*'a'
Ata, a' a'g&t - a'g&t
Sa*a' b*a'ga' a&
1
1
2
4
4
4
a.
Adanya paga! lingkungan yang membatasi masya!akat dengan bangunan puskesmas
3
b. #.
Paga! kuat dan be!si" Tidak ada bagian yang !usak
3 2
d.
Adanya pintu masuk/ kelua!
2
a. b. #.
Adanya taman Adanya tempat pa!ki! ,alaman- taman- dan tempat pa!ki! tampak be!si"
2 1 2
d.
Taman dipeli"a!a dan te!tata !api
3
e.
Te!sedia tempat sampa"
2
a. b.
Te!as lantai $dak !etak %e!si"
3 3
#. d.
Kedap ai! &uda" dibe!si"kan
2 2
a.
Tidak !etak
3
b. #.
Pe!mukaan !ata %e!'a!na te!ang (pu$"/ k!em)
2 3
d.
%e!si" da!i noda/ #o!etan
2
a. b.
Atap $dak bo#o! Tinggi langit langit min 2-5m da!i lantai
3 2
#. d.
&uda" dibe!si"kan Tidak !etak
2 2
e.
*at $dak mengelupas
1
a. b.
Kondisi sa!ana baik
4
Tidak te!genang ai! +isalu!kan melalui salu!an te!tutup
3 3
#. TOTAL TOTAL BOBOT
1
TOTAL SORE
II.
BANGUNAN DALAM (Bobot = 1+) VARIABEL UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
t a , a R . R
a 3 a $ * a t a T . R
' a a 4 a ( ' # P . R
* g g ' * T . R
B K . ( P
4
5
6
7
8
KOMPONEN YANG DINILAI & a ) & N 1
2
1. DINDING a. Tidak !etak b. Pe!mukaan !ata #. %e!'a!na te!ang (pu$"- k!em) d. %e!si" da!i noda / #o!etan e. Te!buat da!i po!selin (min 1-5 &)
$ * , a K . R 3
& g & G . ( P
/ * / U ( P
9
10
A I K . ( P
& 5 & G & ) o P
11
12
2 6 o , A
/ * & o t a o b a L
g ' a ( * G
* , a D
t # ) & o T
13
14
15
16
17
, a ' & t a
8UMLAH
18
19
7 a R
3 1 2 2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
0#o!e ….. 1
!. PINTU0 8ENDELA0 KAA 9 VENTILASI a. +alam keadaan baik b. Pintu dapat men#ega" masuknya se!angga/ ke#oa #. Ka#a endela be!si" dan $dak pe#a" d. en$lasi te!sedia be!ungsi dan menamin !asa nyaman
3 2 3 2 umla" %obot 0#o!e ….. 2
". ATAP DAN LANGIT - LANGIT a. angit langit min 2-5 m da!i lantai b. angit langit !ata dan $dak !etak #. Atap $dak bo#o! d. &uda" dibe!si"kan e.
2 1 3 2
%e!si"
2 umla" %obot 0#o!e ….. 3
%. LANTAI a. ata dan $dak !etak b. %e!si" #. Kedap ai! d. &uda" dibe!si"kan
2 3 3 2 umla" %obot 0#o!e ….. 4
+. TATA RUANGAN 9 PENERANGAN a. Pene!angan #ukup untuk memba#a pada sudut yang paling gelap b.
Penataan !uangan !api
2 3
umla" %obot 0#o!e ….. 5
NILAI SORE (1:!:":%:+)
20
Komponen dinding te!buat da!i po!selin k"usus abo!ato!ium
3 1
umla" %obot
KETERANGAN
No
VARIABEL UPAYA KESLING
BOBOT
KOMPONEN YANG DINILAI
NILAI
SKORE
1
2
3
4
5
6
III. SARANA ;ASILITAS SANITASI (Bobot = %") 1. P#'<#&aa' a&
!.
".
%.
+.
8a/ba' Ka/a /a'&
SPAL
Sa/,a3
>a$ta?#
16
16
5
a.
Te!sedia ai! be!si" dalam umla" yang #ukup (1-5 1-8 m3)
2
b.
&emenu"i sya!at kualitas ai! se#a!a 9sik: $dak be!asa- $dak be!bau dan $dak ke!u"
3
#. d.
Kualitas biologi : e#oli 7 6 +ist!ibusi ai! menggunakan pe!pipaan
3 1
e.
Te!sedianya bak #u#i tangan pada unit pelayanan peme!iksaan KAK%- uang ;igi- abo!ato!ium
1
a.
Te!sedianya kama! mandi dan <* untuk ka!ya'an (1:16)
2
b.
Kama! mandi dan kakus ka!ya'an p!ia dan 'anita te!pisa"
1
#.
Te!sedianya kama! mandi dan kakus pengunung
1
d.
%e!si"- $dak bau- $dak te!genang
2
e. .
Tidak ada en$k nyamuk 0alu!an pembuangan ai! limba" dibuang ke sep$k tank
2
g.
asio kama! mandi/kakus dengan tempat $du! (1:5) (K"usus P uskesmas Pe!a'atan)
2
2
a.
Adanya salu!an 0PA
2
b. #.
%e!ungsi Ai! Koto! da!i Kama! mandi dan !uangan!uangan pelayanan diali!kan ke 0PA
2 2
d.
0alu!an ai! limba" te!tutup
2
e.
Kedap ai!
2
a.
Adanya tempat sampa" di $ap$ap !uang pelayanan
2
b. #.
Tempat sampa" kedap ai! Adanya pemisa"an sampa" ineksius dan non ineksius
2 3
d.
Pengosongan sampa" se$ap "a!i (1 kali- 24 am)
2
e.
Penanganan sampa" ineksius menggunakan panas $nggi
1
a. b.
Te!sedianya 'astael %e!ungsi dengan baik.
3 2
6.
K*a&ta$ *aa aa/ *a'g
16
#.
Te!sedia pada pelayanan KAK%abo!ato!ium- Poli ;igi- abo!ato!ium-
2
d.
Te!sedia =at an$ sep$k
2
e.
Ada lap penge!ing
1
a.
Kebisingan adala" > 55 d% (A)
2
b.
Kelembaban adala" 466? "
2
#.
Pen#a"ayaan
2
0e$ap !uang adala" 166266 u@ Ke#uali !uang ab- pe!salinan- C;+ adala" 366 u@ +apu! adala" 166u@ d. e.
au en$lasi uda!a 6-156-25 m/de$k Kuman di pe!mukaan padat > D66 *EC/m3
2 2
a.
Adanya o!ganisasi Poka PP%T
2
b.
Adanya pedoman PP%T
2
#. d.
Ada penaba!an u!aian tugas poka PP% Ada "asil penilaian PP%T se$ap bulan
1 1
e.
Ada a!sip lapo!an PP%T ke Kab/Kota se$ap 3 bulan
1
.
Ada pembinaan PP%T da!i Kab/Kota
2
g.
Te!sedianya alatalat kebe!si"an kete!iban Puskesmas
1
a.
Penampilan !api dan be!si"
2
b.
Pakaian se!agam
3
#. d.
&emakai at!ibut lengkap %e!sikap !ama"
3 2
a.
Adanya buku tamu
1
b.
Adanya daBa! "adi! pagi dan so!e
2
#. d.
Ada u!aian tugas se$ap petugas ,adi! dan pulang tepat 'aktu
4 3
a.
Alu! unit pelayanan te!atu!
2
b.
Ada papan nama Puskesmas Ada papan nama !uang di pintu masuk
2
IV. MANA8EMEN DALAM KEBERSIHAN DAN KETERTIBAN (Bobot = 1@) 1. P#'g#oaa' PPBT
!.
".
".
P#'a/,&a' P#t*ga$
D&$&,&' P#t*ga$
K#t#ba'
5
5
5
4
#. d.
V. RUANG TAMBAHAN
5
(Bobot = %)
a.
Ada !uang !apat te!sendi!i
b.
Adanya &us"ola Ada !uang/ tempat untuk kegiatan ola"!aga
#.
TOTAL BOBOT
1
Ada petugas piket
TOTAL NILAI SORE (I : II : III : IV : V)
2 4
3a*$ /#/#'*3& $
2.
3. 4.
&edia ai! yaitu Pa!amete! %iologi: e#olio!m Pa!amete! Eisik: bau- 'a!na- keke!u"an- !asa &edia uda!a yaitu: Pen#a"ayaan: 0e$ap !uang adala" 166266 u@ Ke#uali !uang ab- pe!salinan- C;+ adala" 366 u@ +apu! adala" 166u@ Kelembaban: 466? " au en$lasi uda!a: 6-156-25 m/de$k Kebisingan: $dak bole" da!i 55 d% (A) Kuman di pe!mukaan padat: ku!ang D66 *EC/m3 &edia sa!ana dan bangunan yaitu: Pe!sya!atan kese"atan: toliet be!si"- $dak ada genangan ai! dan $dak bau &edia ekto! dan binatang pemba'a penyakit ya$u $dak ada en$k nyamuk
Fang dikatakan memenu"i sya!at adala" : s#o!e G D6? te!masuk KTHA CTA&A &N&A Fang dikatakan $dak memenu"i sya!at adala" : s#o!e > D6? te!masuk KTHA CTA&A &N&A Fang dikatakan $dak memenu"i sya!at adala" : s#o!e G D6? TAP te!masuk KTHA CTA&A &N&A
