Puskesmas Excel Instrumen Monev Pis-pk

PUSKESMAS

LAMPIRAN 4. KUESIONER MONITORING DAN EVALUASI TAHAP PELAKSANAAN PERSIAPAN TINGKAT PUSKESMAS Tahun ..... Nama responden



Ins!ans"



#a$a!an



Pend"d"%an !era%h"r



A&ama! ema"&



Nomor HP



Pe!un'u% pen("s"an ). Mohon d""s" den(an !anda s"&an( *+, pada %o!a% -an( !ersed"a . Mohon d""s" den(an den(an !u&"san -an( 'e&as un!u% per!an-aan ura"an

1. KEBIJAKAN a. Apa%ah sudah ada SK 1upa678a&"%o!a a!au Kad"n%es Ka$upa!en7Ko!a un!u% pe&a%sanaan Pro(ram Indones"a Seha! den(an Pende%a!an Ke&uar(a 0

  1"&a ada, 6m mana -an( d"!un'u% A&asan penun'u%an un"!

 ............................ ........................................... ............................. ............................. ..................... ......  .............................................................................

  1"&a belum9 'e&as%an %enda&a -an( d"!emu%an dan usu&an so&us"0 ................................. ............................................. ............

:. Apa%ah sudah ada peren5anaan7road map pe&a%sanaan Pro(ram Indones"a Se ha! den(an Pende%a!an Ke&uar(a Ke&uar(a d" 6n(%a! Pus%esmas un!u% 2 !ahun %edepan !eru!ama da&am men5apa" total coverage 0 Sudah ada

1e&um ada

1"&a sudah ada, mohon un!u% d":o!o7d"copy    1"&a belum ada, a&asan %enapa0 ............................ ........................................... ............................. ............................. ............................. ................. ...

2. SDM a. Apa%ah sudah ada 6m d" Pus%esmas -an( d"&a6h Pro(ram Indones"a Seha! den(an Pende%a!an Ke&uar(a 0 Sudah ). #um&ah 6m

 ........ 6m

. #um&ah oran(

 ........ oran(

1e&um

  1"&a belum ada, 'e&as%an %enda&a %enda&a -an( d"!emu%an dan usu&an usu&an so&us"0................... so&us"0..................... $. Apa%ah sudah ada !ena(a Pus%esmas -an( d"&a6h mana'emen Pus%esmas den(an %ur"%u&um modu& !ahun

a, AP1N $, AP1D TK. II 5, La"nn-a9 se$u!%an

..........

1"&a men((una%an A+l%"as% Kelua&(a Seha  apa%ah ada %enda&a da&am men((una%ann-a 0 Ada

T"da%

1"&a ada, #elas"a$ %enda&a -an( d"!emu%an ). T"da% ada 'ar"n(an . #ar"n(an &am$a! 2. Pe!u(as 6da% men(er6 4. La"nn-a So&us"

...............

$. Apa%ah Pus%esmas sudah mendapa!%an nomor a%un *username dan  password , dar" Pusda6n Kemen%es ). Sudah . 1e&um   #"%a belum, apa sudah ada sura! permohonan Sudah 1e&um

P*SKESMAS LAMPIRAN K*ESINER MNITRIN- DAN EAL*ASI TA/AP PELAKSANAAN K*NJ*N-AN KEL*AR-A DAN INTERENSI A0AL TIN-KAT P*SKESMAS Tahun .

Nama responden Ins!ans" #a$a!an Pend"d"%an !era%h"r A&ama! ema"& Nomor HP

     

Pe!un'u% pen("s"an ).Mohon d""s" den(an !anda s"&an( *+, pada %o!a% -an( !ersed"a .Mohon d""s" den(an den(an !u&"san -an( 'e&as un!u% per!an-aan ura"an

a. Apa%ah Pus%esmas !e&ah me&a%sana%an %un'un(an %e&uar(a Pro(ram Indones"a Seha! den(an pende%a!an %e&uar(a0

(. Da&am $en!u% apa P"n%es(a -an( !ersed"a !erse$u! ). So Fop. 1en!u% s"% *&eae!7$rosur7&em$ar $a&"%7&a"nn-a, h. Apa%ah d" Pus%esmas !ersed"a a&a!/a&a! %eseha!an -an( dapa! mendu%un( PIS/PK 0 ). Tersed"a

.T"da% Tersed"a

". Apa%ah pem$"na KS mem$aa a&a! pen(u%ur !e%anan darah dan s!e!os%op saa! %un'un(an %e&uar(a 0 ). >a

.T"da%

 '. Apa%ah !ena(a Pus%esmas dapa! men((una%an a&a! pen(u%ur !e%anan darah !erse$u! ser!a me&a%u%an pem$a5aan has"& pen(u%uran 0 ). >a

.T"da%

%. #"%a ada has"& pen(u%uran -an( menun'u%%an !e%anan darah -an( men"n(%a!9 Apa -an( d"&a%u%an pem$"na KS ). In!erBens" &an'u! d" Pus%esmas . Ru'u% %e RS

Re%ap"!u&as" masa&ah %eseha!an ) "nd"%a!or %e&uar(a seha! dan "n!erBens" aa& -an( d"$er"%an  #um&ah -an( d"$er"%an #um&ah -an( $ermasa&ah "n!erBens" No Ind"%a!or aa& Ind"B"du KK Ind"B"du

)

Ke&uar(a men("%u6 K1



I$u me&a%u%an persa&"nan d" :as%es

2

1a-" mendapa! Imun"sas" Dasar Len(%ap

)

Se%e&uar(a men'ad" an((o!a #KN

o. Apa%ah se&uruh "nd"B"du da&am %e&uar(a sudah !er"den6%as" masa&ah %eseha!ann-a !erhadap ) "nd"%a!or ). sudah

. 1e&um

#"%a $e&um9 men(apa 6da% dapa! d"&a%u%an 0 A&asan  ). Ke!er$a!asan !ena(a . La"nn-a ..... #"%a sudah9 apa%ah sudah !er"npu! %e da&am da!a Pus%esmas ). >a

.T"da%

Re%ap"!u&as" masa&ah %eseha!an d" &uar ) "nd"%a!or dan "n!erBens" aa& -an( d"$er"%an

Ha&

#um&ah -an( $ermasa&ah

#um&ah -an( d"$er"%an "n!erBens" aa&

Kasus apa sa'a -an( dapa! d"&a%u%an Ru'u%an  ). H"per!ens" emer(ens" . P&asen!a preB"a 4. La"nn-a Se$u!%an ...

 B. S"apa -an( me&a%sana%an %un'un(an %e&uar(a Pro(ram Indones"a Seha! den(an pende%a!an %e&uar(a 0 *#aa$an $"sa &e$"h dar" sa!u, ). Na%es Pus%esmas

.Kader

2. La"nn-a Se$u!%an ... 1"&a d"&a%u%an se&a"n !ena(a %eseha!an d" Pus%esmas9 mohon d"'e&as%an $a(a"mana . me%an"sme %er'asaman-a. Apa%ah !e&ah d"&a%u%an pe&a6han a!au pendamp"n(an %epada !ena(a se&a"n na%es !erse$u! 0 Dar"mana%ah sum$er $"a-a/n-a0  Un!u% . menda!a sa!u KK9 d"$u!uh%an a%!u ra!a/ra!a ). 2< Men"!

PUSKESMAS

LAMPIRAN . KUESIONER MONITORING DAN EVALUASI ANALISIS IKS A8AL TINGKAT PUSKESMAS Tahun ..... Nama responden



Ins!ans"



#a$a!an



Pend"d"%an !era%h"r



A&ama! ema"&



Nomor HP



Pe!un'u% pen("s"an ). Mohon d""s" den(an !anda s"&an( *+, pada %o!a% -an( !ersed"a . Mohon d""s" den(an den(an !u&"san -an( 'e&as un!u% per!an-aan ura"an a. Apa%ah !e&ah d"&a%u%an per!emuan &"n!as pro(ram pem$ahasan has"& %un'un(an %e&uar(a d" 6n(%a! Pus%esmas0 S d h

1 &

PUSKESMAS

LAMPIRAN )). KUESIONER MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN INTERVENSI LAN#UT TINGKAT PUSKESMAS Tahun ..... Nama responden



Ins!ans"



#a$a!an



Pend"d"%an !era%h"r



A&ama! ema"&



Nomor HP



Pe!un'u% pen("s"an ). Mohon d""s" den(an !anda s"&an( *+, pada %o!a% -an( !ersed"a . Mohon d""s" den(an den(an !u&"san -an( 'e&as un!u% per!an-aan ura"an a.

Apa%ah ada do%umen Ren5ana T"nda% Lan'u! KS d" 6n(%a! Pus%esmas0 ). Sudah #"%a sudah9 apa%ah !ersed"a do%umen se$a(a" $er"%u!

. 1e&um

P*SKESMAS LAMPIRAN )4. KUESIONER MONITORING DAN EVALUASI ANALISIS PERU1AHAN IKS DI TINGKAT PUSKESMAS Tahun ..... Nama responden



Ins!ans"



#a$a!an



Pend"d"%an !era%h"r



A&ama! ema"&



Nomor HP



Pe!un'u% pen("s"an ). Mohon d""s" den(an !anda s"&an( *+, pada %o!a% -an( !ersed"a . Mohon d""s" den(an den(an !u&"san -an( 'e&as un!u% per!an-aan ura"an a.

 Apa%ah !e&ah d"&a%u%an per!emuan &"n!as pro(ram un!u% mem$ahas has"& ana&"sa peru$ahan IKS d" 6n(%a! Pus%esmas 0 ) Sudah

 1e&um

4. @= / )<<  dar" %e&uar(a !o!a& e. Apa%ah sudah mendap!%an  feedback !erhadap has"& %un'un(an %e&uar(a !erse$u! dar" D"nas Keseha!an Ka$upa!en7Ko!a0 ). Sudah

 Jika sudah, dalam bentuk apa

feedback  yang

. 1e&um

diterima

). Per!emuan7Rapa! . Sura! Men-ura! 4. La"nn-a Fa!a!an  #"%a da&am $en!u% per!emuan9 d"&"r%an undan(an9 TOR9 dan no!u&en rapa! #"%a da&am $en!u% sura!/men-ura!9 d"&"r%an hardcopy  sura! #"%a 6da% dapa! d"$u%6%an9 $erar6 $e&um d"&a%sana%an

Pe!u(as Mon"!or"n( dan EBa&uas"

Responden

PUSKESMAS

LAMPIRAN ). KUESIONER PELAPORAN VERIVIKASI TINGKAT PUSKESMAS Tahun ..... Nama responden



Ins!ans"



#a$a!an



Pend"d"%an !era%h"r



A&ama! ema"&



Nomor HP



Pe!un'u% pen("s"an ). Mohon d""s" den(an !anda s"&an( *+, pada %o!a% -an( !ersed"a . Mohon d""s" den(an den(an !u&"san -an( 'e&as un!u% per!an-aan ura"an a. Ver"%as" Proses Tersed"an-a do%umen %e("a!an *Do%umen peren5anaan9 undan(an9 daar had"r9 &aporan9 d&&, ) Ad

 1 &

MATRIKS PR-RES IMPLEMENTASI PR-RAM INDNESIA SE/AT DENPus"esmas 6 Kab7K'a 6 P&'8%$s% 6

Ca+a%a$ Pela"sa$aa$ PISPK

Kun'un(an Ke&uar(a

Ver"%as" Kun'un(an Ke&uar(a

Pus%esmas

#um&ah Sasaran KK

)



2

KK -an( sudah d"%un'un("

KK -an( sudah d"en!rd" ap&"%as" KS

#um&ah



#um&ah



4

3

=

@

Desa7Ke& -an( sudah d" #um&ah Kun'un(" !o!a& 5oBera(e Sasaran Desa7Ke&ura han #um&ah  

;

)<

KK Sasaran Ver"%as"

#um&ah KK -an( sudah d"Ber"%as"

Has"& Ver"%as"

))

)

)2

Kee&a$(a$6 Ko&om )/ Ko&om ) / )< Ko&om ))/) Ko&om )3 Ko&om )=/); Ko&om 
 D""s" 'um&ah Pus%esmas  Sudah 5u%up 'e&as  #um&ah sasaran sesua" Pedoman MoneB PIS/ PK  D""s" Fapa"an se6ap Ind"%a!or PIS/PK  D""s" den(an d"!am$ah%an %e!eran(an a%!u pe&a%sanaan %e("a!an  Sudah 5u%up 'e&as

N PENDEKATAN KEL*AR-A PISPK5

Ana&"s"s

Fapa"an IKS

In!erBens" Lan'u!

Fapa"an Fa%upan ) Ind"%a!or

)4

)3

1. 2. 3. 4. ). 9. :. ;. <. 1=. 11. 12.

Permasa&ahan 7 Kenda&a

So&us" peme5ahan masa&ah

<

)

Pem$ahasan Ren5ana Pe&a%sanaan In!erBens" In!erBens" Lan'u! Lan'u! Sudah

1e&um

Sudah

1e&um

)=

)@

)

);

Men(e!ahu"9 Kepa&a D"nas Keseha!an Ka$7Ko!a .

Nama NIP

MATRIKS TAR-ET IMPLEMENTASI PR-RAM INDNESIA SE/AT DEN-AN PENDEKATAN KEL*AR-A PISPK Pus"esmas Kab7K'a P&'8%$s%

6 6 6 Ta&(e +ela"sa$aa$ sam+a% a"h%& Desembe& ahu$ 2=1;

Persen!ase Ke&uar(a -an( Persen!ase Desa7Ke&urahan total coverage a%an d"%un'un("

Fapa"an IKS

Tar(e! Fapa"an Ind"%a!or

Tar(e! 8a%!u Pen5apa"an Kun'un(an Ke&uar(a To!a& FoBera(e

1. 2. 3. 4. ). 9. :. ;. <. 1=. 11. 12.

Men(e!ahu"9 Kepa&a ....

Nama NIP

5

S!ra!e(" Pen5apa"an Tar(e!