Form Monev Yanfar Rs

MONITORING PELAYANAN PELAYANAN FARMASI FARMASI KLINIK DI RUMAH SAKIT SAKIT DIREKTORAT PELAYANAN KEFARMASIAN - DITJEN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN BAGIAN 1 NO 1

DATA Nama Nama Rum Rumah Saki Sakitt : Alamat : Kab/Kota/Prop :

2

Kepe Kepemi mili lika kan n Ruma Rumah h Saki Sakitt :

3

Kela Kelass Rum Rumah ah Saki Sakitt : A / B / C / D

4

erakr erakre!i e!itas tasii : "/12/1# "/12/1# Pela$an Pela$anan an

"

%umlah %umlah tempat tempat &!ur : '''' ''''''' '''''' '''''' ''''' '' Be!

#

Rata(r Rata(rata ata B)R per Bulan Bulan : '''' ''''''' '''''' '''''' ''''' '' *

+

Rata(rata Rata(rata pasien ra,at ra,at inap inap perhari perhari : '''''''' '''''''''''''' '''''''' )ran)ran-

.

Rata(rata Rata(rata resep ra,at ra,at inap0 inap0 perhari perhari : ''''''''' ''''''''''''''' '''''' embar embar



%umlah rata(rat rata(rata a resep resep pasien pasien ra,at ra,at alan perhari perhari : ''''''''''' ''''''''''''''' '''' embar embar

1

Rata(rata pertan$aan $an- tera,ab !iban!in-kan pertan$aan $an- masuk ke P5) per hari !alam satu bulan : ''''''''''''''' )ran-

11 Rata(rata Rata(rata pasien pasien ra,at ra,at alan $an- !ikonseli !ikonselinn- !alam satu bulan bulan : '''''''''''''' '''''''''''''''' )ran12 Rata(rata Rata(rata pasien pasien ra,at ra,at inap $an- !ikonselin !ikonselin- !alam satu bulan bulan : ''''''''''''''' ''''''''''''''' )ran)ran13 Nama Nama Ka'56 a'56R RS : elepon / 7p : ''''''''''''''' No S5PA : 14 %umlah Apoteker Apoteker termasuk termasuk S20 S20 : '''''''' '''''''''''''' '''''''' )ran)ran1" %umlah Apotek Apoteker er S2 6armasi 6armasi Rumah Rumah Sakit Sakit /Klinik: /Klinik: ''''''''''' ''''''''''''''' '''' )ran)ran1# %umlah Apoteker Apoteker S2lainn$a S2lainn$a : ''''''''''' ''''''''''''''' '''' )ran)ran1+ %umlah K S1/D3/ S1/D3/AA0 AA0 : ''''''' ''''''''''''' '''''''' '' )ran1. 8aktu 8aktu tun--u tun--u obat obat ra9ika ra9ikan n : ''''''' ''''''''''''' '''''''' '' enit enit 1 8aktu 8aktu tun--u tun--u obat a!i : ''''''''' ''''''''''''''' '''''' enit

The world's largest digital library

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.





BAGIAN 2 : ITEM SCORE (BERILAH TANDA (V) PADA HASIL OBSERVASI ) No

KEGIATAN

II II KEBI KEBIJJAKAN AKAN a KEBIJ KEBIJAKA AKAN N MANAJEM MANAJEMEN EN RUMAH RUMAH SAKIT SAKIT 1 S%*' S%*'*% *% o%+a,! o%+a,!a a!! IFRS: IFRS: a A!a; A!a; !iteta !itetapka pkan n !en-an !en-an SK Direk Direktur tur b A!a; &!ak !itetapkan !itetapkan !en-an !en-an SK SK Direktur Direktur 9 i!ak i!ak memilik memilikii struk struktur tur or-a or-anis nisasi asi

2

Ko!$ Fa%a! Fa%a! . T$%a/! (KFT) (KFT) 0 Pa,!a Pa,!a Fa%a! Fa%a! . T$%a/! (PFT): (PFT): Komite 6armasi !an erapi K60 a A!a; A!a; !iteta !itetapka pkan n !en-an !en-an SK Direk Direktur tur b A!a; &!ak !itetapkan !itetapkan !en-an !en-an SK SK Direktur Direktur 9 i!ak memiliki memiliki Komite Komite 6armasi 6armasi !an !an erapi erapi K60

 S$'%$a%! S$'%$a%! Ko!$ Ko!$ Fa%a! Fa%a! 3a, T$%a/! $%a/! a Apotek Apoteker er 5ns 5nstal talasi asi 6arma 6armasi si b Apotek Apoteker er !i luar 5nst 5nstalas alasii 6armas 6armasii 9 Buka Bukan n Apot Apotek eker er

4

F%$'*$,! %a/a Ko!$ Fa%a! 3a, T$%a/! 3a"a 1 (a*) a6*, $%a'6!% 9a,+ 3!$%a! 3$,+a, 3o'*$, %a/a $#a,9a': a se&ap 2 bulan sekali atau kuran- ; se9ara teratur b lebih lebih !ari 2 ( 12 bulan bulan seka sekali li 9 i!a i!ak k pern pernah ah rap rapat at

5 Fo% Fo%*" *"a% a%!* !*  R*a6 R*a6 Sa'! Sa'! a A!a; !i re
7 IFRS $"a'*' $"a'*'a, a, $&a"*a! $&a"*a! $%6a3a/ $%6a3a/ '$/a* '$/a*6a, 6a, /$,++*,aa /$,++*,aa, , 8o%*"a%!* 8o%*"a%!* a =a; !ilakukan se&ap 1 tahun b =a; !ilak !ilakuka ukan n lebih lebih !ari !ari 1 tahun tahun 9 i!a i!ak k !il !ilak akuk ukan an

Ha!" O#$%&a!

S'o%





NO

URAIAN

# KEBIJAKAN KEBIJAKAN PELA PELAY YANAN KEFAR KEFARMASIAN MASIAN DI DI RUMAH SAKIT 1

Pen-elolaan se!iaan >armasi; alat kesehatan kesehatan !an bahan habis pakai !i RS !ilakukan oleh 56RS melalui sistem satu pintu

2 M$!"!'! Sa,3a% Sa,3a% P%o$3*% P%o$3*% O/$%a!o, O/$%a!o,a" a" (SPO) P$,+$"o"aa P$,+$"o"aa, , $3!aa, $3!aa, 8a%a! 8a%a! $"!/*: a Pemil emilih ihan an b Pere Peren9 n9an anaa aan n 9 Penen-a!aan aan ! Pener eneriimaa maan e Pen Pen$imp $impan anan an > Pen! Pen!is istr trib ibus usia ian n - Pemu emusna snahan han

 M$!"!'! Sa,3a% Sa,3a% P%o$3*% P%o$3*% O/$%a!o, O/$%a!o,a" a" (SPO) P$"a9a P$"a9a,a, ,a, Fa%a! Fa%a! K"!,!' $"!/*: a Pen-ka Pen-kaian ian resep/ resep/ instru instruksi ksi pen-ob pen-obata atan n b Disp Dispen ensi sin n9 Penelusur Penelusuran an ri,a$ ri,a$at at pen--u pen--unaan naan obat ! Pemberian Pemberian 5n>ormasi 5n>ormasi )bat )bat P5)0 e Konse onseli lin n> ?isite - Pemanta Pemantauan uan erapi erapi )bat )bat P) P)00 h @ek @>ek Sampin Sampin- )bat )bat @S)0 @S)0  Pen$uluhan Pen$uluhan k Dispens Dispensinin- Se!iaa Se!iaan n Khusu Khususs

4 P$%a, P$%a, A/o$'$% A/o$'$% 3a"a 3a"a Ko!$ Ko!$ 0T! "a!, $%'a! $%'a! /$,++*,aa, /$,++*,aa, o#a o#a 3! R*a6 R*a6 Sa'! a Komite/im Komite/im Pen9ePen9e-ahan ahan !an !an Pen-en!al Pen-en!alian ian 5n>eksi 5n>eksi RS b Komite/im Komite/im Keselama Keselamatan tan Pasien Pasien !i RS 9 Komite/im Komite/im utu utu Pela$ Pela$anan anan Keseha Kesehatan tan RS RS ! im pera,a pera,atan tan palia&> palia&> !an bebas bebas n$eri n$eri e im Pen-en Pen-en!al !alian ian 75? 75?/A5DS /A5DS > im D)S - im Pro-ram Pro-ram Pen-en!a Pen-en!alian lian Resist Resistensi ensi An&mikr An&mikroba oba h im Promosi Promosi Keseha Kesehatan tan Rumah Rumah Sakit Sakit PKRS0 PKRS0

ADA0YA

TIDAK

KET





No

KEGIATAN

 SUMBER SUMBER DAY DAYA MANUS MANUSIA IA IFRS IFRS K$/a"a IFRS 1 P$,3! P$,3!3!' 3!'a, a, T$%a' $%a'6!% 6!%:: a Apoteker b  K 9 Nak Nakes ain ainn$ n$a a

2 P$,+a $,+a"a "aa a, , K$%;a K$%;a 3! IFRS IFRS



4

a

 3 tahun

b

 3 tahun

9

Belum Belum berp berpen en-a -alam laman an

Keikutsertaan !alam Pela&han $an- !iselen--arakan oleh Direktorat Bina Pela$anan Ke>armasian a

elah men-ik men-iku& u& pela pela&han &han lebih lebih !ari !ari 1 kali kali

b

enen-ik iku& u& pel pela& a&ha han n seban seban$a $ak k 1 kali kali

9

Belu Belum m pern pernah ah menmen-ik iku& u& pela pela&ha &han n

Keikutsertaan men-iku& Pen!i!ikan Berkelanutan CPD0 $an- !ilaksanakan selain oleh Direktorat Bina Pela$anan Ke>armasian a


b


9


Sa8 A/o$'$% 5

7

Keikutsertaan !alam Pela&han $an- !iselen--arakan oleh Direktorat Bina Pela$anan Ke>armasian a


b


9


Keikutsertaan men-iku& Pen!i!ikan Berkelanutan CPD0 $an- !ilaksanakan selain oleh Direktorat Bina Pela$anan Ke>armasian a


b


9


Ha!" O#$%&a!

S'o%





BAGIAN : CHEKLIST CHEKLI ST (BERILAH TANDA TANDA (V) PADA PADA JA
URAIAN

III PENGELOLAAN SEDIAAN FARMASI FARMASI 1 S!$ S!$ P$,3!% P$,3!%!#*!a !#*!a, , Ra=a Ra=a I,a/ ('$*a"! ('$*a"! o#a $$%+$, $$%+$,!) !) a

nit nit Dos Dose e Dis Dispe pens nsin in-

b

Kombinasi Kombinasi nit nit Dose Dose Dispensin Dispensin- !an Sistem Sistem resep resep peroran-an peroran-an

9

Sist Sistem em rese resep p per peror oran an-a -an n

2 K$"$,+'a K$"$,+'a/a, /a, Fa!"!a Fa!"!a (A"a (A"a 3a, %*a,+) %*a,+) a

6asil asilit itas as Pen$i en$im mpana panan n oba obatt

b

6asili asilita tass Pen$im Pen$impan panan an Nark Narko& o&k/P k/Psi sik kotropi otropik k

9

6asil 6asilita itass Pen$im Pen$impana panan n bahan bahan berbaha berbaha$a $a/mu! /mu!ah ah terbak terbakar ar

!

6asil asilit itas as Pen Pen$imp $impan anan an -as me!i me!ik k

e

6asil asiliitas Konselin lin-

>

6asilitas Ruan- P5)

-

6asil asilit itas as Pro! Pro!uk ukssi st steril eril

h

6asil asilit itas as Pro! Pro!uk uksi si Non Non ste steri rill

i

6asilitas Dispensin-



6asilitas Pen-arsipan Pen-arsipan

k

6asilitas S5 56RS

 Fa!"!a Fa!"!a /$%a /$%a"aa "aa, , /$,9! /$,9!/a, /a,a, a, 3!,+!, 3!,+!, a

emenuhi emenuhi kisaran kisaran temperatur temperatur $an- !ipers$a !ipers$aratk ratkan an 2 ( . C0

b

Di
4 S* S*6* 3a, '$aa,a, +*3a,+ *aa a

meme memenu nuhi hi s$a s$ara ratt temp temper erat atur ur

b

meme memenu nuhi hi s$ar s$arat at keama eamanan nan

5 erse!ia >asilitas $an- men9e-ah kesalahan pen--unaan obat $an- termasuk 7i-h Alert cat: Agar dilakukan pengecekan pengecekan dokumenasi kegiaan kegiaan Farmasi Klinik

ADA0YA TIDAK

KET





BAGIAN 4: CHEKLIST (BER ILAH TANDA TANDA (V) PADA PADA JA
URAIAN

IV PELAY PELAYANAN KEFARMAS KEFARMASIAN IAN FARMASI FARMASI KLINIK KLINIK 1 P$"a P$"a9a 9a,a ,a, , !,8o% !,8o%a a! ! o#a o#a Ke-iatan Pela$anan in>ormasi obat; melipu&: a

Pemberia Pemberian n in>ormas in>ormasii obat kepa!a kepa!a pasien pasien !an !an tena-a tena-a keseha kesehatan tan

b

en ena, a,ab ab pert pertan an$a $aan an

9

enerbitk enerbitkan an bule&n/le bule&n/leae aet/pos t/poster/ ter/ne, ne,ss leEte leEterr

!

en$e! en$e!iaka iakan n in>ormasi in>ormasi ba-i ba-i K6 !alam !alam pen$usun pen$usunan an >ormula >ormularium rium RS

e

elakuk elakukan an prom promosi osi keseh kesehata atan n rumah rumah sakit sakit PKR PKRS0 S0

>

en-a!ak en-a!akan an pembeka pembekalan lan ba-i tenatena-a a >armasi >armasi atau tena-a tena-a keseh kesehata atan n lainn$a lainn$a ke>armasian !i RS ct : meruuk pa!a stan!ar pela$anan ke>armasian

2 Ko,$"!,+ a

Apakah Apoteker telah melaksanakan konselin- kepa!a pasien 75? A5DS / B / kronik F

b

Apakah Apakah Apotek Apoteker er telah melaksa melaksanaka nakan n konselinkonselin- kepa! kepa!a a pasien pulan-F pulan-F

 P$,+ P$,+'a 'a;! ;!a, a, %$$/ $$/ Apoteker melakukan pen-kaian resep sesuai !en-an : a

pers pers$ar $arat atan an a!mini a!minist stra rasi si

b

pers pers$a $ara rata tan n >arm >armas ase& e&k k

9

pers pers$a $arratan atan klin klinik ik

4 V!!$ Apoteker melakukan
elakuk elakukan an i!en&Gka i!en&Gkasi si masalah masalah terkait terkait obat

b

emberik emberikan an rekome rekomen!as n!asii pen$eles pen$elesaian aian masalah masalah terkait terkait obat obat

9

elak elakuk ukan an peman pemanta tauan uan !an !an &n!ak &n!ak lan lanut ut

7 D!/$, D!/$,!,+ !,+ S$3! S$3!aa, aa, K6* K6** * (U,*' (U,*' RS RS /$ A . B) a

Rumah Rumah sakit telah telah melaks melaksanak anakan an pen$iapa pen$iapan n nutrisi nutrisi parente parenteral ral

ADA0YA TIDAK

KET







> E&a"*a E&a"*a! ! P$,++ P$,++*,a *,aa, a, O#a O#a (EPO)? (EPO)? $"!/* $"!/* : a

@
b

@
9

@
@ Mo,!o Mo,!o%!, %!,+ + E8$' E8$' Sa/!, Sa/!,+ + O#a O#a (MESO) (MESO) a

Apotek Apoteker er men-i!en men-i!en&Gka &Gkasi si potensi potensi kea!i kea!ian an e>ek e>ek sampinsampin- obat obat

b

Apotek Apoteker er melapor melaporkan kan ke Pusat Pusat @S) @S) Nasion Nasional al

V EVALU EVALUASI ASI MUTU PELAY PELAYANAN KEFARMAS KEFARMASIAN IAN 1 E&a"*a! E&a"*a! M** P$"a9 P$"a9a,a, a,a, K$8a%a! K$8a%a!a, a, 3!"a'*'a, 3!"a'*'a, $a%a $a%a #$%'a"a? #$%'a"a? $"!/*: a

en-u en-uku kurr &n-ka &n-katt kepua kepuasan san pela pelan-n--an an

b

ela elaku kuka kan n au!it au!it inte intern rnal al

9

ela elaku kuka kan n &n!a &n!ak k lan lanut ut

!

en9a en9ata tatt Kesal Kesalaha ahan n pem pember berian ian obat obat

Ha%a/a, . Sa%a,

Caaa, P$*+a Mo,!o%!,+

Form Monev Yanfar Rs

Recommend Documents