INSTRUMENT PENILAIAN PUSKESMAS BERPRES NAMA PENILAI INSTANSI/BIDANG III.
: :
CEK ULANG LAYANAN KLINIS
A. PENDAFTARAN
1 2 3
4
5 6
7
SKOR 10
Tersedia loket pendaftaran Cek Dokumentasi loket endaftaran Tersedia petugas pendaftaran yang kompeten Tersedia $%& &endaftaran Cek Dokumen SOP Pendaftaran,Simulasi pendaftaran pendaftaran oleh Verifikator Verifikator Tersedia "agan alur pendaftaran Cek Dokumentasi bagan alur pendaftaran
Ada, tidak dilaksanak
Tersedia media informasi tentang pendaftaran Ada di tempat pendaftaran Tersedia $%& penyampaian informasi, Ada dan dilaksanakan ketersediaan informasi lain 'tarif, !enis pelayanan, ru!ukan, ketersediaan tempat tidur untuk puskesmas pera(atan)ra(at inap dan informasi
Ada, tidak dilaksanak
Tersedia informasi tentang ker!asama dengan fasilitas ru!ukan lain Cek dokumen MOU dengan fasilitas rujukan
Uraian
4.
Ada dan dilaksanakan
SKOR 10
Ada, tidak dilaksanak
SKOR 5
8
Tersedia informasi tentang hak dan ke(a!i"an
Ada dan dilaksanakan
Ada, tidak dilaksanak
9
Terdapat $%& koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit+unit penun!ang terkait 'misal $%& rapat antar unit ker!a, $%& transfer pasien*#
Ada dan dilaksanakan
Ada, tidak dilaksanak
B. PENGOBATAN
3.
Ada dan dan dimanfaatkan dimanfaatkan untuk loket endaftaran Ada, memahami memahami alur alur Ada, tidak memahami pendataran dan $%& Ada dan dilaksanakan Ada, tidak dilaksanak
Ada dan dilaksanakan
No.
1 2.
SKOR 5
SKOR 10
SKOR 5
Tersedia "agan alur pelayanan Ada dan dilaksanakan Tersedia $%& pelayanan medis enggunakan && emiliki $%& tapi + Minimal !" Dokumen SOP, se"agai $%& "ukan Tersedia $%& asuhan kepera(atan Ada dan dan dilaksanakan dilaksanakan + Minimal !" Dokumen SOP, Simulasi salah satu SOP asuhan keperawatan -u!ukan .alik asus ru!uk "alik terdata Cek $uku register kasus rujuk balik
5
Tersedia Tersedia .uku && Cek $uku PP% C. UPAYA UPAYA PENANGAN PENA NGANAN AN KEGAWATDARURATAN 1# Tersedia $%&, Cek dokumen SOP
Ada SKOR 10 enggunakan && se"agai $%&
SKOR 5 emiliki $%& tapi "ukan
/am "uka -uang 0
2. No.
Uraian
3
-uangan
4
a) Gawat da!at #) R!a$%a$ t&$da'a$ " Bukti Dokumentasi Foto () P$%*+*aa$ L&,#a" Bukti Dokumentasi Foto /uml /umlah ah dan dan komp kompet eten ensi si tena tenaga ga a) D+'t #) Pawat
5
&era &erala lata tan n dan dan .aha .ahan n a" a"is is &aka &akai i
6
a) Pa*ata$ ,d& %"at+o"atan
7
%"at emergensi &roses
a) R'a, ,d& #) adwa* 0a%a " Cek Dokumen jadwal jaga () E1a*!a& P+%a, B'a*a " Cek Notulen Lokin D. PELAYANAN PENUNJANG
1. Upaya Pelayanan Kear!a"ian# nilai !a$ %0 1* $%& a) SP P$%*+*aa$ #at #) SP P*aa$a$ a,a& K*&$&' Cek Dokumen SP sesuai D 2* -uangan
a). Ka,a +#at "*# udang %"at Cek $ukti fisik berupa dokumen foto
3*
* Tenaga &engelola o"at Cek $ukti S% &roses
4*
* :aluasi &rogram .erkala nd ndikato katorr in iner!a r!a
24 !am SKOR 10
Ada, sesuai sesuai standar standar Ada, sesuai sesuai standar standar Ada, sesuai sesuai standar standar
/am ker!a &uskesmas SKOR 5
Ada, tidak tidak sesuai Ada, tidak tidak sesuai standar Ada, tidak tidak sesuai standar
1, mempunyai $T1, mempunyai $T3, mempunyai sertifikat 2, mempu+nyai && dan $& sertifikat &&, dan $&
Ada mergeny mergeny it it ,
Ada mergeny mergeny it it ,
Ada, lengkap lengkap
Ada, tidak tidak lengkap lengkap
Ada, iisi iisi lengkap, lengkap, Ada, lengkap lengkap
Ada, tidak tidak diisi
ilakukan "erkala tiap "ulan SKOR 10
Tersedia $%& lengkap Tersedia ersedia $%& lengkap lengkap
ilakukan tidak tiap "ulan SKOR 5
Tersedia $%&, tidak Tersedia ersedia $%&, $%&, tidak tidak
Ada, sesuai sesuai persyaratan persyaratan Ada, tidak tidak sesuai Ada, sesuai sesuai persyaratan persyaratan Ada, tidak tidak sesuai di persyaratan di % % Apoteker Apoteker Tenaga Teknis efarmasian
ilakuka ilakukan n "erkala "erkala tiap ilakuka ilakukan n tidak tidak tiap tiap
etersediaan %"at 2. Uaa La#+at+&!,6 La#+at+&!,6 $&*a& ,a7 889
Ada, ;ukup ;ukup sesuai sesuai
Ada, tidak tidak sesuai
1*
$%& -uangan
Ada, sesuai sesuai dengan dengan
engan !umlah)!enis p
a) K+$d&& da$ *!a$a
Ada, sesuai sesuai dengan dengan
Ada, tidak tidak sesuai
•
2*
/am "uka -uang 0
2. No.
Uraian
3
-uangan
4
a) Gawat da!at #) R!a$%a$ t&$da'a$ " Bukti Dokumentasi Foto () P$%*+*aa$ L&,#a" Bukti Dokumentasi Foto /uml /umlah ah dan dan komp kompet eten ensi si tena tenaga ga a) D+'t #) Pawat
5
&era &erala lata tan n dan dan .aha .ahan n a" a"is is &aka &akai i
6
a) Pa*ata$ ,d& %"at+o"atan
7
%"at emergensi &roses
a) R'a, ,d& #) adwa* 0a%a " Cek Dokumen jadwal jaga () E1a*!a& P+%a, B'a*a " Cek Notulen Lokin D. PELAYANAN PENUNJANG
1. Upaya Pelayanan Kear!a"ian# nilai !a$ %0 1* $%& a) SP P$%*+*aa$ #at #) SP P*aa$a$ a,a& K*&$&' Cek Dokumen SP sesuai D 2* -uangan
a). Ka,a +#at "*# udang %"at Cek $ukti fisik berupa dokumen foto
3*
* Tenaga &engelola o"at Cek $ukti S% &roses
4*
* :aluasi &rogram .erkala nd ndikato katorr in iner!a r!a
24 !am SKOR 10
Ada, sesuai sesuai standar standar Ada, sesuai sesuai standar standar Ada, sesuai sesuai standar standar
/am ker!a &uskesmas SKOR 5
Ada, tidak tidak sesuai Ada, tidak tidak sesuai standar Ada, tidak tidak sesuai standar
1, mempunyai $T1, mempunyai $T3, mempunyai sertifikat 2, mempu+nyai && dan $& sertifikat &&, dan $&
Ada mergeny mergeny it it ,
Ada mergeny mergeny it it ,
Ada, lengkap lengkap
Ada, tidak tidak lengkap lengkap
Ada, iisi iisi lengkap, lengkap, Ada, lengkap lengkap
Ada, tidak tidak diisi
ilakukan "erkala tiap "ulan SKOR 10
Tersedia $%& lengkap Tersedia ersedia $%& lengkap lengkap
ilakukan tidak tiap "ulan SKOR 5
Tersedia $%&, tidak Tersedia ersedia $%&, $%&, tidak tidak
Ada, sesuai sesuai persyaratan persyaratan Ada, tidak tidak sesuai Ada, sesuai sesuai persyaratan persyaratan Ada, tidak tidak sesuai di persyaratan di % % Apoteker Apoteker Tenaga Teknis efarmasian
ilakuka ilakukan n "erkala "erkala tiap ilakuka ilakukan n tidak tidak tiap tiap
etersediaan %"at 2. Uaa La#+at+&!,6 La#+at+&!,6 $&*a& ,a7 889
Ada, ;ukup ;ukup sesuai sesuai
Ada, tidak tidak sesuai
1*
$%& -uangan
Ada, sesuai sesuai dengan dengan
engan !umlah)!enis p
a) K+$d&& da$ *!a$a
Ada, sesuai sesuai dengan dengan
Ada, tidak tidak sesuai
•
2*
61 "nstrumen Penilaian F#$P Berprestasi % Puskesmas
No.
Uraian
#) P$%*+*aa$ L&,#a" * Tersedianya air mengalir 3) 4*
SKOR 10
SKOR 5
Ada, memenuhi memenuhi standar standar Ada, tidak tidak memenuh Ada
Tenaga Tersedia tenaga analis &eralata &eralatan n &emeriks &emeriksaan aan hemat hematolo ologi,u gi,urin, rin, fae faees es dan dan kimia kimia klinik klinik a* /umlah dan kondisi "* Alat pelindung diri
engkap,<2 /enis rusak Tidak engkap dan Ada, dipakai ada, tidak dipakai
5)
etersediaan reagen
Ada, sesuai sesuai dengan dengan !enis pelayanan pelayanan yang
6#*
&roses
Ada, tidak tidak sesuai dengan
a* :aluasi &rogram .erkala ilakuka ilakukan n "erkal "erkala a tiap tiap ilakuka ilakukan n tidak tidak tiap tiap "* &enatatan dan pelaporan Ada, kontinyu kontinyu Ada, tidak tidak kontinyu kontinyu Cek $uku register laboratorium /enis pemeriksaan la"oratorium yang ilakukan lengkap ilakukan tidak ) dilakukan lengkap &. 'ana(e!en )nor!a"i a*a+ Re,a! 'e-i,# nilai !a$ &0 1* 2* No.
-ekam medis Ada, iisi lengkap, Terdapat standardisasi kode klasifikasi Ada diagnosis dan terminologi lain yang konsisten dan SKOR 10
3*
Ada, tidak tidak diisi
SKOR 5
Ada
&. 'ana(e!en Kea!anan Lin,+nan# nilai !a$ /0
1* 2*
kungan &uskesmas dipa n &uskesmas di dipan Ada, lengkap, dilaksanak Ada, tidak lengkap
. 'ana(e!en Perala*an# nilai !a$ 50
1* 2*
Ada, dilaksanakan
3*
Ada $%& dan dilaksanak
Ada, tidak dilaksan Ada $%& $%&, tidak tidak dilaksanakan
No.
SKOR 10
SKOR 5
4*
Ada, dilaksanakan
5*
Ada, di semua ruangan
Ada, di se"agian ruan
REKAPITULASI NILAI CEK ULAN Ba#
N&*a&
I6 ADMEN
N&*a& R&&* ; B+#+t <45=)
II6 UKM
N&*a& R&&* ; B+#+t <35=)
III6 UKP
N&*a& R&&* ; B+#+t <29=)
T T A L S K R :
............
NILAI CEK ULA ............ NG
A. ADMEN
No.
)n-i,a*or
A.1
Penye-ia )nor!a"i Ke"ea*an
S,or 10
S,or 5
S,or
1
&rofil Tahunan esehatan (ilayah &uskesmas
Ada, dipu"likasikan
Ada, tidak dipu"likasika Tidak a
2
&=$+ A
Ada, dipu"likasikan
Ada, tidak dipu"likasika Tidak a
3
&=$ i>i, $?
Ada, dipu"likasikan
Ada, tidak dipu"likasika Tidak a
4
&=$ munisasi
Ada, dipu"likasikan
Ada, tidak dipu"likasika Tidak a
5
onitoring dan e:aluasi penapaian kiner!a
Ada, dipu"likasikan
Ada, tidak dipu"likasika Tidak a
6
Tenaga pengolah dan analisis dat Ada, dengan re(ard system dari a")ota, di $ kan
Ada, tanpa reward system dari a")ota, di$
Tidak a
T T A L N I L A I I < M A ; 9 ) ? B. UKMESENSIAL No.
B.1
)n-i,a*or
S,or 5
S,or
Ke"ea*an )2+ -an Ana, -an Kel+ara Beren3ana 1
;akupan 1
9@
75+9@
<75
2
;akupan 4
8@
65+8@
<65
3
9@
75+9@
<75
4
;akupan pertolongan persalinan oleh nakes '&n* ;akupan pelayanan i"u nifas 'B 3*
9@
75+9@
<75
5
;akupan kun!ungan neonatal '? 1*
89
7@+89
<7@
6
;akupan pelayanan neonatal '? lengkap*
86
7@+86
<7@
7
;akupan pem"erian ta"let Be minimal 9@ ta"let selama kehamilan ;akupan skrining status imunisasi TT i"u hamil
C8@
65+8@
<65
@9=
5"9=
5
9
omplikasi kega(atdaruratan ke"idanan yang ditangani 'untuk &%?*
8@
75+8@
<75
1@
;akupan neonatal dengan komplikasi yang ditangani 'untuk &%?*
C75
5@+75
<5@
S,or 10
S,or 5
S,or
8
No.
)n-i,a*or
11
;akupan un!ungan .ayi
C87
7@+87
<7@
12
;akupan pelayanan anak "alita sakit dengan T.$ $krining kesehatan pada sis(a $ yang meliputi ;akupan peserta eluarga .erenana aktif
C87
8@+87
<8@
8@
7@+8@
<7@
7@
65+7@
<65
3@+79 target <3@
13 14
B./
S,or 10
Pro!o"i Ke"ea*an 1
/umlah keluarga dengan masalah kesehatan yang mendapatkan kun!ungan rumah oleh
C8@
2
&uskesmas se"agai model institusi kesehatan yang "er &.$ " &uskesmas "e"as asap rokok " ingkungan "ersih " .e"as !entik " /am"an sehat
6 program 3+5 program
<3 pro
3
/umlah $ dan $& yang dilakukan promosi kesehatan !i(a minimal satu kali dalam setahun
No.
)n-i,a*or
S,or 10
S,or 5
S,or
3D 5 kali
<3 kali
5@D8@
<5@
5@D8@
59
5
/umlah $ dan $& yang dilakukan promosi kesehatan 8@ kesehatan reproduksi minimal 1 /umlah $ dan $& yang dilakukan &romosi 9= esehatan gi>i seim"ang minimal 1 kali dalam setahun
kali
7
/umlah $ dan $& yang dilakukan &romosi esehatan &.$ minimal 1 kali dalam setahun
8@
5@D8@
<5@
8
/umlah $ dan $& yang dilakukan &romosi esehatan penyakit "erpotensi (a"ah yang dapat diegah minimal 1 kali dalam setahun /umlah $ dan $& yang dilakukan &romosi penyakit menular E A$, T., malaria, ., ?ap>a minimal 1 kali dalam setahun /umlah promosi kesehatan pada kelompok masyarakat peduli kesehatan yang aktif '/umantik, kader posyandu, $., T%A, T%A, 0$* dalam 1
8@
5@D8@
<5@
8@
5@D8@
<5@
5 kali
3D5 kali
<3 kali
1@
Ke"ea*an Lin,+nan
1
$arana air "ersih)minum yang memenuhi syarat
9=
9"9=
9
/
$arana sanitasi dasar '!am"an sehat*
9=
9"9=
9
&
;akupan rumah sehat
9=
9"9=
9
;akupan penga(asan lim"ah 'fasilitas ra(at !alan*
9=
9"9=
9
S,or 10
S,or 5
S,or
No.
)n-i,a*or Gi4i 'a"yara,a* 1
&resentase .alita 6 D 59 "ulan mendapat kapsul Eit A doC85
51+84
<5@
2
&resentase "ayi @+6 "ulan mendapat A$ eksklusif ;akupan rumah tangga mengkonsumsi garam "eriodium &resentase "alita gi>i "uruk mendapat pera(atan &resentase "alita ditim"ang "erat "adannya )$ &resentase "u hamil mendapat 9@ ta"let tam"ah darah
C8@
51+79
<5@
C9@
51+89
<5@
3 4 5 6
B.5
<5@
/umlah promosi kesehatan !i(a pada kelompok masyara5
9
B.
5@+8@
4
6
B.&
8@
1@@
<1@@
85
51+84
<5@
C 95
51+94
<5@
Pen3eaan -an Penen-alian Penya,i*
4
1
;akupan desa)kelurahan 0ni:ersal ;hild muni>ation '0;*
C85
8@+84
<8@
2
munisasi lengkap pada "ayi usia < 1 tahun '.; 1 kali, &T+. 3 kali, &olio 4 kali, ;ampak 1 kali*
C85
75+84
<75
3
" @+7 hari
C9@
7@+89
<7@
;akupan pemeriksaan "alita te4rduga pneumonia
C8@
75+79
<75
5
/umlah &asien T. 'semua tipe* yang ditemukan diatat dan dilaporkan ke &uskesmas
No.
)n-i,a*or
5
2+5
@
S,or 10
S,or 5
S,or
9"4=
9
6
&resentase pasien T. yang menyelesaikan pengo"atan
@5=
7
;akupan esa)elurahan yang melaksanakan kegiatan &os"indu &T &resentase penduduk usia C 15 tahun yang mendapatkan pelayanan pemeriksaan tekanan darah &resentase penduduk usia C 15 tahun yang mendapatkan pelayanan pemeriksaan o"esitas
@ 89=
@89=
3"=
&resentase penduduk usia C 15 tahun yang mendapatkan pelayanan pemeriksaan gula darah &resentase !umlah perempuan usia 3@+5@ tahun yang dideteksi dini kanker ser:iks dan payudara &resentase kasus hipertensi yang mendapatkan pelayanan pengo"atan
@89=
3"=
@89=
3"=
@89=
3"=
&resentase kasus ia"etes ellitus yang mendapatkan pelayanan pengo"atan#
@89=
3"=
8 9
1@ 11
12
13
3"=
@5=
2"4=
T T A L N I L A I I I < M A ; 4 9 ) ?
C. PELAYANAN KESEFATAN PE ?o
ndikator
$TA?A- &?00-A?
$%- 1@
$%- 5
$%-
1
&elaksanaan pelayanan klinis medis diselenggarakan sesuai
2
Angka ontak omunikasi
3 4
/umlah kun!ungan ra(at !alan non spesialistik yang diru!uk /umlah tenaga medis '-asio !umlah dokter "er"anding dengan (aktu pelayanan dan !umlah pasien*
<5
5 D 1@
a# okter
1 5#@@@
1 5@@@ 1 6 D 6#@@@ Tidak
"# okter gigi 5
"# /umlah peserta
Fa 7@
<7@ + 5
&rogram &engelolaan &enyakit ronis a# emiliki lu" &rolanis "# -asio peserta .&/$ prolanis rutin "erkun!ung ke klinik ndikator
?o
ada
1@
&rogram -u!uk .alik a# elaksanakan atau tidak
6
Ada $%& Ada $%& Tidak mengau tetapi tidak pada mengau C 15@ per mi <1@@
Ada 5@ <5@ $TA?A- &?00-A? $%- 1@
$%- 5
$%-
7
/am pelayanan klinik
24 !am
12 D 18 !a <12 !a
8
Angka perpindahan peserta .&/$ ke Baskes lain
<5
5 D 5,5
5,5
9
&ersentase kepuasan pasien
1@
&emanfaatan P+are
8@
5@ + 79 < 5@
Fa
T T A L N I L A I K I N E R A P U S K E S M ?I>II>III UPAYA KESEFATAN MASYA NGEMBANGAN6UPAYA INASI GFARGAAN .
STANDAR PENGUKURAN
UK' PENGE'BANGAN
/?$ 0 &?.A?A?
/?$ ATA?
1
&elayanan esehatan /i(a
2
0paya esehatan igi asyarakat
1# eteksi ini angguan ental, mosional dan &erilaku 2# onseling gangguan penggunaan ?A&GA 3# &rogram (a!i" lapor peandu 1# #### 2# ### 3# ###
3
4
&engo"atan Tradisional, omplementer dan Alternatif
0$
5
esehatan ndera
6
esehatan ansia
7
esehatan er!a dan %lahraga
8
ll#
S
1# ### 2# ### 3# ###
1# ### 2# ### 3# ###
STANDAR PENGUKURAN
UK' PENGE'BANGAN
/?$ 0 &?.A?A?
SKOR 10
/?$ ATA?
SKOR 10
S
9
###
UPAYA )NOAS)
0paya ino:asi merupakan upaya yang dilaksanakan &uskesmas yang sifatnya penemuan "aru atas inisiatif mandiri &uskesmas dan di luar upaya yang sifatnya
STANDAR PENGUKURAN
SKOR 10 SKOR no:asi "erdasarkan no:asi
JEN)S )NOAS)
1 2
3
4
5
PENG6ARGAAN
/enis &enghargaan
STANDAR PENGUKURAN
SKOR 107
SKOR
1
2
3
U M L A F ?
...
...
T T A L N I L A I U K M P E N G E M B A AN6 UPAYAINASI DAN PEN RGAAN H ?
ASI
SKOR 0
Nilai
Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada Tidak ada
Tidak ada
SKOR 0
Nilai
Tidak ada Tidak ada
SKOR 0
Nilai
T&da' ada Tidak ada T&da' ada
T&da' ada data
T&da' ada SKOR 0 Tidak ada
Nilai
$e(aktu +(aktu KOR 0
Nilai
idak Ada idak Ada idak Ada
da, tidak memiliki , tidak mempu+ny
idak ada
idak ada
idak ada &da' ada idak dilakukan SKOR 0
Tidak ada $%& Tidak ada $%&
Tidak ada Tidak ada
ain+lain
Tidak dilakukan
Ada o"at eHpired
tidak ada
Tidak ada ruang
Nilai
KOR 0
Nilai
idak Ada idak ada
T&da' td&a
Tidak lengkapdan idak ada idak ada
idak dilakukan idak ada idak ada
idak ada &da' ada KOR 0
&da' ada
kungan &uskesma idak Ada
idak ada idak ada
Nilai
KOR 0
Nilai
idak ada idak ada
....
D E
>E>) E>)
Nilai
a a a a a a
...
Nilai
Nilai
arget
gram
Nilai
Nilai
