RUMAH SAKIT GINJAL NY RA HABIBIE JL.TUBAGUS JL.TUBAGUS ISMAIL NO.46 BANDUNG FORMULIR PEMAKAIAN AMBULANCE
BULAN : JULI 2018 TANGGAL NA NAMA SUPIR
JAM TERIMA TELEPON
TOTAL
KESIAPAN WAKTU (MENIT)
KM AWAL AHIR
TUJUAN
PARAF
RUMAH SAKIT KHUSUS GINJAL NY.R.A. HABIBIE JL.TUBAGUS ISMAIL NO.46 BANDUNG CEK LIS PERAWATAN AMBULANCE
BULAN : TANGGAL 1 NO A
JENIS PERA-ATAN MESIN
1 Kea9a3an 'e *e)'n 2 Kea9a3an a', ,a('a%, Kea9a3an $a%e,a' 4 Kea9a3an %a' 3'7a) / Kea9a3an )ean ,a('a%, B
MEKANIKAL 1 Kea9a3an *'n9a3 ,e* 2 Kea9a3an ,e* %anan Kea9a3an 37'n 4 Kea9a3an ' 7e,)eneen / Kea9a3an 7#e, )%ee,'n 6 Kea9a3an ,(a 3e*!(' Kea9a3an #'77e, 3aa 8 Kea9a3an a',an #'77e,
2
4
/
6
8
10 11 12 1 14 1/
KONDISI : B $a'35 !3!7 K 3!,an
5EK LIS PERA-ATAN AMBULAN5E BULAN : TANGGAL 16 1 18 1 20 21 22 2 24 2/ 26 2 28 2 0 1 NO A
JENIS PERA-ATAN MESIN
1 Kea9a3an 'e *e)'n 2 Kea9a3an a', ,a('a%, Kea9a3an $a%e,a' 4 Kea9a3an %a' 3'7a) / Kea9a3an )ean ,a('a%, B
MEKANIKAL 1 Kea9a3an *'n9a3 ,e* 2 Kea9a3an ,e* %anan Kea9a3an 37'n 4 Kea9a3an ' 7e,)eneen / Kea9a3an 7#e, )%ee,'n 6 Kea9a3an ,(a 3e*!(' Kea9a3an #'77e, 3aa 8 Kea9a3an a',an #'77e,
KONDISI : B $a'35 !3!7 K 3!,an
RUMAH SAKIT KHUSUS GINJAL NY.R.A. HABIBIE JL.TUBAGUS ISMAIL NO.46 BANDUNG PEMAKAIAN BBM BULAN : JANUARI 20! TANGGAL
NO
JENIS KENDARAAN
1 2 4 / 6 8 10 11 12 1 14 1/ 16 1 18 1 20 21 22 2 24 2/ 26 2 28 2 0 1
1 LI=INA
>>
4
2 A=AN?A
2 41
2
2
166.2
0
GRAND MA@
4
2
4 AMBULAN5E AP=
20
20
0
8.4 61.22 2
/ AMBULAN5E KIJANG
68.0 2
6 MOTOR SUPRA
1
1
MOTOR SUPRA @ 12/
2
2.21 2.2
/
1
8 BM-
2/.1 48./2 0 0
PEMAKAIAN BBM
0
BULAN : FEBRUARI 20!
0 0
TANGGAL
NO
JENIS KENDARAAN
1 2 4 / 6 8 10 11 12 1 14 1/ 16 1 18 1 20 21 22 2 24 2/ 26 2 28 2 0 1
1 LI=INA
2
2 A=AN?A
2
GRAND MA@
4
4 2
2
2
2
4 AMBULAN5E AP=
1
2
2
124.2
0
21
204.8 4
2
/ AMBULAN5E KIJANG
MOTOR SUPRA @ 12/
0 4
8
14. 2
2
6 MOTOR SUPRA 8 BM-
2
46
1 1
/.21
4
1.88
20.68 2./ 6.1/ 0
PEMAKAIAN BBM
0
BULAN : MARET 20!
0 0
TANGGAL
NO
JENIS KENDARAAN
1 LI=INA
1 2 4 / 6 8 10 11 12 1 14 1/ 16 1 18 1 20 21 22 2 24 2/ 26 2 28 2 0 1 41
2
2 A=AN?A
0 0
GRAND MA@
2
2 2
2
2
1 20
/ 2
4 40
4
2
4 AMBULAN5E AP=
4
86.2
2
/ AMBULAN5E KIJANG
2
MOTOR SUPRA @ 12/
2
81.6
4
2.26
20
1
4
284.88 266.8
2
6 MOTOR SUPRA
0
46
4.62
2
2
8 BM-
2
21.08 2.21 8./8
PEMAKAIAN BBM BULAN : APRIL 20!
NO
JENIS KENDARAAN
TANGGAL 1 2 4 / 6 8 10 11 12 1 14 1/ 16 1 18 1 20 21 22 2 24 2/ 26 2 28 2 0 1
1 LI=INA 2 A=AN?A
1 2 2
20 0
GRAND MA@
4
4
1
4
4
2
2
6 MOTOR SUPRA
2
100.4 2.21
4
206.86 4
2
/ AMBULAN5E KIJANG
8 BM-
1.2 2
4
4 AMBULAN5E AP=
MOTOR SUPRA @ 12/
2
20
/4.42
/.44
21.8 2.21 620.64 0 0
PEMAKAIAN BBM BULAN : MEI 20! TANGGAL
NO
JENIS KENDARAAN
1 2 4 / 6 8 10 11 12 1 14 1/ 16 1 18 1 20 21 22 2 24 2/ 26 2 28 2 0 1
1 LI=INA
4
2 A=AN?A
2
2
2 2
4
4 4
GRAND MA@
4
4 AMBULAN5E AP=
2
4
1/8.
2
66.1
2
/ AMBULAN5E KIJANG
/4.42
6 MOTOR SUPRA MOTOR SUPRA @ 12/
1/6.2/ 2
1
1
8 BM-
.4
2
4
12.2 20.//
2
61.22 /6.28
PEMAKAIAN BBM BULAN : JUNI 20! TANGGAL
NO
JENIS KENDARAAN
1 LI=INA
1 2 4 / 6 8 10 11 12 1 14 1/ 16 1 18 1 20 21 22 2 24 2/ 26 2 28 2 0 1 2
2
2 A=AN?A
2
2
4
2
GRAND MA@
6 MOTOR SUPRA MOTOR SUPRA @ 12/ 8 BM-
1
20
4
64.62
26 20
4/.2 2
1
182.2 11/.64
4
20
/ AMBULAN5E KIJANG
0
4
1
4 AMBULAN5E AP=
2
68.0 1
1.68 14.01 4.01 /42.14
PEMAKAIAN BBM BULAN : JULI 20! TANGGAL
NO
JENIS KENDARAAN
1 2 4 / 6 8 10 11 12 1 14 1/ 16 1 18 1 20 21 22 2 24 2/ 26 2 28 2 0 1
1 LI=INA 2 A=AN?A
2 2
2
GRAND MA@
41
2
4
20
4 AMBULAN5E AP=
4 4
26
12.//
2
2
208.8
2
26
2
2
/ AMBULAN5E KIJANG
1
8.4
2
10.24
20
6 MOTOR SUPRA
MOTOR SUPRA @ 12/
1 2
8 BM-
2
20.41
20.0
1.8
4
61.22 68.0 0
PEMAKAIAN BBM BULAN : AGUSTUS 20!
NO
JENIS KENDARAAN
1 LI=INA 2 A=AN?A
TANGGAL 1 2 4 / 6 8 10 11 12 1 14 1/ 16 1 18 1 20 21 22 2 24 2/ 26 2 28 2 0 1
2
2 4
GRAND MA@
4 2
4 2
2
14. 88.4
2
2
81.6
2 2 1 4
4
1.1
2
20
MOTOR SUPRA @ 12/
20
2
4 2
6 MOTOR SUPRA 8 BM-
2
2
2
4 AMBULAN5E AP= / AMBULAN5E KIJANG
2
1
2 1
4.8 2
20./4 18.1
4
68.02
26.6
PEMAKAIAN BBM BULAN :SEPTEMBER 20!
NO
JENIS KENDARAAN
TANGGAL 1 2 4 / 6 8 10 11 12 1 14 1/ 16 1 18 1 20 21 22 2 24 2/ 26 2 28 2 0 1
1 LI=INA
4
2 1
2 A=AN?A
2
1
GRAND MA@ 2
2
2
2
4 AMBULAN5E AP=
20
206.2/
2
4
8/.0
2
2
88.4
2
4
/ AMBULAN5E KIJANG
11/.64
4
6 MOTOR SUPRA
MOTOR SUPRA @ 12/
2
4.01
1
1
8 BM-
1.
1
14.6
4
4.01
/2.
PEMAKAIAN BBM BULAN : OKTOBER 20! TANGGAL
NO
JENIS KENDARAAN
1 2 4 / 6 8 10 11 12 1 14 1/ 16 1 18 1 20 21 22 2 24 2/ 26 2 28 2 0 1
1 LI=INA 2 A=AN?A
4 4
4
GRAND MA@
2 2 2
6 MOTOR SUPRA
1
/4
61 2
2 1
2
20
/ AMBULAN5E KIJANG
1 2
2
4 AMBULAN5E AP=
MOTOR SUPRA @ 12/ 8 BM-
42 2
2 2
2
.4 68.0
2 /
2
4
20
24.6/ 20.4
2 1
110.88 2 /
1
2/.8
2
1.// 2.21 800.02
PEMAKAIAN BBM BULAN : NO"EMBER 20!
NO
JENIS KENDARAAN
TANGGAL 1 2 4 / 6 8 10 11 12 1 14 1/ 16 1 18 1 20 21 22 2 24 2/ 26 2 28 2 0 1
1 LI=INA
2
2 A=AN?A
4
2
GRAND MA@ 4 AMBULAN5E AP=
MOTOR SUPRA @ 12/ 8 BM-
2
2
2
2 2
2
20
1 2
1/4.// 16.0/ 88.4
2
4 1
4 2
4
20
1
2
/ AMBULAN5E KIJANG 6 MOTOR SUPRA
2
2
1
4.8 2
81.66 1
2
2 1
18.6
2
PEMAKAIAN BBM BULAN : DESEMBER 20! TANGGAL
NO
JENIS KENDARAAN
1 LI=INA 2 A=AN?A GRAND MA@ 4 AMBULAN5E AP= / AMBULAN5E KIJANG 6 MOTOR SUPRA MOTOR SUPRA @ 12/
1 2 4 / 6 8 10 11 12 1 14 1/ 16 1 18 1 20 21 22 2 24 2/ 26 2 28 2 0 1
2.6 /4.42
61.
066.22
8 BM-
642.86
FORMULIR PEMAKAIAN KENDARAAN DINAS JENIS KENDARAAN SEPEDA MOTOR NO POL : D 2#6 MJ BULAN : NO
TANGGAL NAMA SUPIR
PENANGGUNG JA-AB
NAMA PEMAKAI
TUJUAN
KM AWAL
KM AKHIR
MENGETAHUI
KETERANGAN
DIDI RUSMADI
TITIN SUARTINI
