Disampaikan ke BKPM Dalam 2 (dua) rangkap
Lampiran 4 Peraturan Kepala BKPM No. 1/P/2008 FORMULIR IUT
PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN IZIN USAHA/IZIN USAHA TETAP DALAM RANGKA PMA / PMDN I. KETERANGAN PEMOHON 1. Nama Perusahaan 2. Perubahannya
: …………………………………… Nomor & Tanggal SP dan : ……………………………………
3. Bidang Usaha …………………………………… 4. Nom Nomor Poko Pokok k Wajib ajib Paj Pajak (NPW (NPWP) P)
:
: ……… ………… ……… ……… ………… ………… ……… ……
5. a. Akte Akte Pendirian Pendirian & Perubahannya Perubahannya : …………………… ……………………………… ……………… …… (Nama Notaris, Nomor & Tanggal) b. Pengesahan Pengesahan Menteri Menteri Hukum dan HAM : …………………… ……………………………… ……………… …… (Nomor dan Tanggal) Alamat Kantor Pusat ……………………………………… Nomor Telepon Faksimili E-mail Alamat Lokasi Proyek ……………………………………… Nomor Telepon Faksimili E-mail
: ………………………………………
: ……………………………………… : ………………………… ……………………………………… …………… : ……………………………………… : ………………………………………
: ……………………………………… : ………………………… ……………………………………… …………… : ………………………………………
REALISASI PROYEK Jika realisasi proyek mencakup lebih dari satu sektor dan atau berada di
lebih dari dari satu Kabupaten/K Kabupaten/Kota, ota, maka maka kegiatan (bidang (bidang usaha, lokasi, lokasi, produks produksi, i, pemasa pemasaran ran,, penggu penggunaan naan tanah, tanah, tenaga tenaga kerja kerja dan invest investasi) asi) harus dirinci berdasarkan Surat Persetujuan.
1. Kapasitas Kapasitas Produksi Produksi dan Pemasara Pemasaran n Per tahun Jenis Barang/Jasa*) Satuan Kapasitas**) Keterangan …..…………………………. …….… …….. …… .. …… ………… ………. …. …..…………………………. ….…… …….. …… .. …… ………… ………. …. …..…………………………. …….… …….. …… .. …… ………… ………. ….
Ekspor (%) ………….
……..
………….
……..
………….
……..
*) Untuk Untuk usaha usaha di bidan bidang g perdag perdagang angan an agar agar menca mencantu ntumka mkan n jenis jenis bara barang ng yang yang diperdagangkan **) Didasarkan pada perhitungan kapasitas terpasang terpasang untuk sektor industri
2. Nilai Ekspor per tahun: US$ ....................................... 3. Saat Mulai Berproduksi Bulan : Tah Tahun un : 4. Investasi Proyek (Menggunakan Mata Uang sesuai Surat Persetujuan) a. Modal odal Te Tetap tap - Pembelian dan Pematangan Tanah
: ………………………..
…………… - Ba Bangunan / Gedung
: …… …………………..…………………
- Mesin/Peralatan dan Suku Cadang : …………………..……… …………………..………………… ………… - Lain – Lain
: …………………..…………………
Sub Jumlah
: ………………………………..……
b. Modal Modal Kerj Kerja a (unt (untuk uk 1 turn Jumlah 5. Penggunaan Tanah
over )
: …… ………… ………… ………… ………… …….. ..…… ………… …… : ………………………..…………… : .…………………………m .…………………………m2/ha***) 2/ha***)
***) Coret yang tidak perlu
6. Sumber Pembiayaan
:
a. Modal Sendiri
: …………………………..…………
b. Laba yang Ditanam Ditanam Kembali Kembali
: …………………… ………………………..…… …..…………… ………
c. Modal Pinjaman
: …………………….........…………
Jumlah****)
: …………………………… …………………………….........… .........…
****) Jumlah sumber pembiayaan sama besar dengan jumlah investasi proyek.
7. Modal Perseroan
:
a. Modal Dasar
: …………………………........……
b. Modal Ditempatkan
: …… … ………………………........……
c. Modal Disetor*****)
: …… …………………………........……
*****) Jumlah modal yang disetor sama besar dengan jumlah modal ditempatkan.
8. Tenaga Kerja
:
Asing
Indonesia a. P Piimpinan Perusahaan - PT. : Komisaris Direksi - Koperasi xxx xx ………
: …….. : …….. : …….. : Pimpinan
……… ……… ……… :
b. Tenaga Profesional - Manager - Tenaga Ahli
: : :
…….. …….. ……..
……… ……… ………
c. Tenaga Kerja Langsung Jumlah
: :
x xxx x ……...
……… ………
PERNYATAAN Kami Kami meny menyat atak akan an bahw bahwa a
perm permoh ohon onan an ini ini
dibu dibuat at deng dengan an bena benar, r,
dita ditand ndat atan angan ganii oleh oleh yang yang berh berhak ak di atas atas mete meterai rai yang yang cuku cukup p dan sewaktu-w sewaktu-waktu aktu dapat dipertanggu dipertanggungjaw ngjawabkan abkan termasuk termasuk dokumen/data dokumen/data baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian.
…….………………..,………….,20…… Pemohon,
Meterai Rp.6.000,-
(……………………………..) Nama Jelas, Tanda tangan, Jabatan, Cap Perusahaan.
LAMPIRAN : Rekaman akta pendirian & perubahan serta pengesahan/persetujuan/tanda penerimaan laporan dari Departemen Hukum dan HAM. Bukti penguasaan/penggunaan tanah atas nama perusahaan : rekaman sertifikat sertifikat Hak Atas Tanah (HGB atau HGU atau Hak Pakai) atau akta jual beli tanah oleh PPAT, atau a tau rekaman perjanjian sewa-menyewa tanah. 3.
Bukti penguasaan/penggunaan gedung/bangunan : rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB), atau rekaman rekaman akta jual beli/perj beli/perjanjian anjian sewa-menye sewa-menyewa wa gedung/bang gedung/bangunan, unan, atau bukti sah lainnya.
4.
Rekaman NPWP.
Rekaman izin Undang-Undang Gangguan (UUG)/HO bagi bidang usaha selain perdag perdaganga angan n dan jasa jasa konsul konsultan tansi, si, kecual kecualii yang yang diwaji diwajibkan bkan AMDAL. AMDAL. Rekaman Surat Izin Tempat Usaha (SITU) bagi jasa perdagangan dan jasa konsultansi. Rekaman Rekaman persetujuan persetujuan Rencana Pengelolaan Pengelolaan Lingkungan (RKL) dan Rencana Rencana Pema Pemant ntau auan an Ling Lingku kung ngan an (RPL (RPL)) bagi bagi peru perusa saha haan an yang yang kegi kegiat atan an usahanya wajib Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Ling Lingku kung ngan an (UPL (UPL)) atau atau Surat Surat Pern Pernyat yataan aan Peng Pengel elol olaan aan Ling Lingkun kunga gan n (SPPL) bagi perusahaan yang kegiatan usahanya tidak wajib AMDAL. Rekaman Surat Persetujuan PMA/PMDN yang dimiliki. Reka Rekama man n Izin Izin Usah Usaha a Teta Tetap p (IUT (IUT)) yang yang dimi dimili liki ki (unt (untuk uk perm permoh ohon onan an IUT IUT perluasan/ Merger/ Alih Status). Surat Kuasa bermaterai cukup, bila penandatangan dan/atau yang mengurus permohonan tidak dilakukan oleh pemohon sendiri. 10.. 10
Reka Rekama man n LKPM LKPM-L -L1 1 seme semest ster er akh akhir ir..
11.. 11
Pers Persyar yarat atan an lain lain sebag sebagai aima mana na terc tercant antum um di dala dalam m Sura Suratt Pers Perset etuj ujua uan n dan/ dan/at atau au Dafta Daftarr Bidan Bidang g Usah Usaha a yang yang Terb Terbuka uka Deng Dengan an Persy Persyara arata tan n (Peraturan Presiden Nomor 111 Tahun 2007 atau perubahannya).
