Form Permohonan Pembuatan SIUP (Surat Izin Usaha Perdagangan)

KOP PERUSAHAAN SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN ( MIKRO / KECIL / MENENGAH / BESAR * )

Yth.

Kepada Pejabat Penerbit SIUP Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Di _ Tenggarong

DIISI OLEH PEMILIK / PENGURUS / PENANGGUNG JAWAB ( DIISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK ) Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Surat Izin Usaha Perdagangan ( Mikro / Kecil / Menengah / Besar * ) Sebagaimana dimaksud dalam peraturan Menteri Perdagangan RI no. 46 / M-DAG/PER/9/2009 1.

Permohonan SIUP Baru

2.

Permohonan Pendaftaran Ulang , Perubahan dan / atau Pergantian SIUP*)

I. Identitas Pemilik / Pengurus Pengurus / Penanggung Penanggung Jawab 1.

Nama

:...................................................

2.

Alamat Tempat Tinggal

:...................................................

3.

Tempat , Tanggal Lahir

:...................................................

4.

Nomor Telp. / Fax

:...................................................

5.

Nomor KTP / Paspor

:...................................................

6.

Kewarganegaraan

:...................................................

II. Identitas Perusahaan 1.

Nama Perusahaan

:...................................................

2.

Alamat Perusahaan Perusa haan

:...................................................

3.

Nomor Telp. / Fax

:...................................................

4.

Provinsi Provins i

:...................................................

5.

Kabupaten / Kota / Kotamadya

:...................................................

6.

Kecamatan Kecam atan

:...................................................

7.

Kelurahan / Desa

:...................................................

8.

Status

9.

Kode Pos

: PMA / PMDN / Lain-Lain *) :

III. Legalitas Perusahaan Perusahaan Berbentuk Perseroan Terbatas / Koperasi / CV / Firma *) 1.

2.

Akte Pendirian a. Nomor & Tanggal Akte

:...................................................

b. Nomor & Tanggal Pengesahan

: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .

Akte Perubahan a. Nomor & Tanggal Akte

:...................................................

b. Nomor & Tanggal Pengesahan

: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .

IV. Kekayaan Bersih dan Saham 1.

Nilai Kekayaan Bersih Perusahaan Perusahaan (Tidak Termasuk Tanah & Bangunan Tempat Usaha)

2.

Saham ( Khusus Untuk Penanam Modal Asing ) a. Total Nilai Saham b. Komposisi Kepemilikan Saham - Nasional - Asing

: . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

: ........................................................ : ........................................................ : ........................................................

IV. Kegiatan Usaha 1. 2. 3.

Kelembagaan Kegiatan Kegia tan Usaha Barang / Jasa Dagangan Utama

: ........................................................ : ........................................................ : . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . .

Demikian Surat Permohonan SIUP ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila kemuddian hari ternyata data / informasi dan keterangan tersebut tidak benar , maka kami menyatakan bersedia dibatalkan SIUP yang telah kami miliki dan dituntut sesuai dengan ketentuan perundang – undangan .

Tenggarong , ……………………………………………………………..

Pemilik / Pengurus / Penanggung Jawab Perusahaan Perdagangan *) Materai 6000 .

Catatan : *) coret yang tidak perlu

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.