Form-HSE-40!02!01 Investigasi Insiden & RCA

Formulir Investigasi Kecelakaan dan RCA (Permintaan Tindakan Perbaikan) Dari

:

Nama Lengkap : Bagian/Departemen :

Form-HSE-40-02-01, Rev.00 Tanggal: Nomor pelaporan:

Ketidaksesuaian dan akibatnya: Deskripsi:

Tindakan Perbaikan: Deskripsi:

Analisa Akar Masalah: Deskripsi:

Tindakan Pencegahan: Deskripsi:

Batas waktu implementasi tindakan pencegahan: Tanggal: hh/bb/tahun Penanggungjawab:

Penilaian efek/dampak tindakan pencegahan yang dilakukan: Pelaksanaan pekerjaan: Tanggal:hh/bb/tahun Nama koordinator HSSE:

Tanggal: Nama penanggungjawab bagian:

Analisa biaya: Aktivitas Biaya akibat kecelakaan/insiden: Kehilangan waktu kerja: Pengobatan medis/pertolongan pertama: Pemadaman kebakaran: Tindakan pengumpulan dan pengelolaan pencemaran lingkungan: Tindakan perbaikan: Tindakan pencegahan: Tindakan lain:

Hanya diisi jika terjadi cedera: Orang yang terluka: Nama lengkap : Tanggal lahir : Pekerjaaan

:

Apakah orang yang terluka: - Membutuhkan pertolongan pertama? - Harus dirujuk ke rumah sakit? - Membutuhkan perawatan medis? - Membutuhkan libur kerja beberapa hari? Dimana kecelakaan terjadi? - Di tempat kerja biasa? - Di perjalanan antara tempat kerja dan tempat tinggal? - Diantara tempat kerja? Sifat cedera (beri tanda centang pada kotak yang sesuai):

Bagian tubuh mana yang terluka?? (beri tanda centang pada kotak yang sesuai):

Luka

Kepala, leher

Fraktur (sobek, retak, teriris)

Mata

Amputasi

Gigi

Dislokasi bahu, lutut, pinggul atau tulang belakang

Bahu, lengan

ketidaksadaran Sakit akut

Tangan, pergelangan tangan Jari

Keracunan

Dada

Sakit akibat paparan panas

Punggung

Sakit akibat paparan hawa dingin

Pinggul, lutut, kaki

Sakit akibat bahan korosif

Pergelangan kaki, jari kaki

Lain-lain

Cedera yang komplek Bagian yang lain

Saksi mata: Nama lengkap : Pekerjaan :

Diisi hanya jika terjadi insiden kebakaran, ledakan, emisi atau tumpahan,kondisi-kondisi yang harus dilaporkan kepada pihak yang berwenang. Nama lokasi kejadian:

Deskripsi bahaya terhadap aset perusahaan atau kondisikondisi yang harus dilaporkan kepada pihak berwenang:

Sifat emisi

jumlah (ton):

Perlakuan:

Emisi kemana? Bahaya terhadap lingkungan?

Sifat sampah

Jumlah (ton):

Perlakuan:

Pembuangan terakhir:

Penggunaan sistem alarm dan pemadam kebakaran Apakah gedung/area dievakuasi? Apakah alarm kebakaran dipicu? Apakah alarm kebakaran

Apakah pemadam kebakaranya: - otomatis? - dipicu?

otomatis? Apakah personil HSSE perusahaan dihubungi? Apakah petugas pemadam kebakaran dari luar perusahaan dihubungi?

- apakah baju/pelindung pemadam kebakaran tersedia ? - Medium (bubuk, air, foam, busa, CO2):