LAPORAN INSIDEN DAN INVESTIGASI NOMOR
:
Head Office
LOKASI
:
Plant
I
Proyek
LAPORAN INSIDEN / SAKIT
1 Ketera Keteran!a n!an n
Kecelakaan
Nearmiss
Mayor
Properti
Lingkungan
HAL
:
01 / 02
3 Keadaan c'aca
Har i kejadian
:
Jam kejadian
:
e er a!
Hujan
"anggal kejadian
:
Lokasi kejadian
:
Me Mendung
### #### #### #
" Data In#iden Per#onil
$ Kondi#i Kor%an
& Stat'# Kor%an / Material In#iden
Kecelakaan
Karya(an / Staff )* )*A
Nama Kor$an
:
Lu L uka ringan
Pekerjaan
:
%dentitas K"P / &%M No#
:
Lu Luka $erat
'agian
:
(sia Kor$an
:
Meninggal
)lamat
:
Sakit
Peker7a S'%kon / Mandor
&a & akit ringan
Pekerjaan :
+ Data In#ide In#iden n Peralatan Peralatan / T',-a.an T',-a.an N am am a P er er al al at at an an / 'a 'a !a !a n
:
No / "ype "ype Peralatan*'a!a a tan*'a!an n
:
&a & akit $erat
Mandor
:
M en en in gg gg al al
& u$ u$ ko ko n
:
Pelati.an yan! tela. dilak'kan % nduction H&+
Pelati!an
0 Dok',e Dok',en n terkai terkaitt Prosedur Kerja
% nstruksi Ker ja
M&,&
J&+)
Pera(atan Pera(atan yan! dilak'kan dilak'kan P-K
Medis
12 *eni# kecelakaan kecelakaan
11 Da,-ak Kecelakaan
.atality Ke Kest room
angguan Kese!atan
"e "erta$rak
"ertusuk
"e "enggelam
"ergores
" er er $a $a ka ka r / Le Le da da ka ka n
" er er pe pe le se se t / t er er sa sa nd nd un un g
Ker usakan Peralat an
Luka "erputus
Lu Luka Memar
13 Da,-ak Ke#e.atan
"umpa!an / Kontaminasi "erkilir / Keseleo
etak / Pata! "ulang
,e , emam
&akit mat a
%rit asi Kulit
1" )a!ian t'%'. yan! cidera cidera / #akit
"ert impa / kejat u!an +mergency
Ke$akaran / Ledakan
Luka o$ek
"er!impit / tergencet
Keracunan
&akit pernaasan
Pusing
Mual / munt a!
Ke Kepala
Le!er
'adan
Ma M ata
Punggung
"angan / jari tangan
Kanan Kiri
Mu M uka / aja!
,ada
Kaki / jari kaki
Keduanya
"e "elinga
Perut
3rgan $agian dalam
1$ 4raian in#iden 5 *ela# *ela# dan #in!kat 6
1& Pet'!a# dan #ak#i yan! di.'%'n!i / ada #aat ke7adian in#iden in#iden No#
1#
2#
-#
4#
Nama &aksi
Ja$atan
Perusa!aan / Mandor
"anggal
Jam
"",
HAL
:
23 / 23
II IN8ESTI9ASI 5,isi ole! team in6estigasi7 1 *a%arkan 'r'tan ke!iatan #e.in!!a ter7adi in#iden :
3 Se%'tkan kondi#i/ke!iatan yan! 7ika tidak dilak'kan ,aka in#iden tidak ter7adi :
" ;aktor 'ta,a -enye%a% in#iden : 5 A 6 Per%'atan yan! %er%a.aya 5'n#afe act#6
5 ) 6 ;aktor Man'#ia 5-er#onal factor6
1. Tidak pakai alat pelindung keselamatan
1. Kekurangan pengetahuan/skill
2. Pemakaian alat kerja yang salah 3. Tidak menjalankan Instruksi Kerja
2. Motivasi kerja yang kurang baik 3. Kondisi isik yang kurang baik
!. Melakukan pekerjaan yang bukan tanggung ja"abnya
!.#entuk isik yang tidak memadai
$. %ainnya &&
$. %ainnya &&
5 < 6 K ondi#i yan! %er%a.aya 5'n#afe condition#6
5 E 6 ; aktor Peker7aan 57o% factor6
1. Kebakaran atau ledakan
1. Pembelian alat/material yang salah
2. 'uhu yang panas
2. Per"atan alat yang kurang baik
3. Peralatan K3 yang kurang memadai !. Kegagalan alat kerja atau material
3. PK/IK yang kurang memadai !. Kegagalan komunikasi
$. %ainnya&&. 5 ; 6 Ke!a!alan #i#te, ,ana7e,en 5#y#te, fail're6
$. %ainnya &&
1. Tidak ada sistem manajemen 2. Prosedur tidak diimplementasi 3. Lainnya
$ ;aktor -enye%a% lainnya :
& Tindakan korektif yan! -erl' dilak'kan :
5 No LTKP :
6
Rencana Tindakan Korektif
No 1
PI<
D'e Date
8erifika#i
3 " $ & +
Keteran!an 5 )ila .a#il =erifika#i %el', clo#e6 Keterangan
No
"",
1 3 " $ & + Ke.ilan!an .ari ker7a / lo## ti,e aki%at kecelakaan / #akit ata# kor%an : "dk
=a
Ke!ilangan Hari Kerja di!itung jika kor$an memerlukan peraatan dan tidak dapat $ekerja#
*
Hari
5 conto! : Jika kor$an tidak $ekerja 1 !ari8 maka Ke!ilangan Hari Kerja 9 1 !ari atau jika kor$an tidak dapat $ekerja selama 2 !ari maka Ke!ilangan Hari kerja 9 2 !ari dan #eter'#nya7
III PEN>ELESAIAN 1 Pro#e# -enyele#aian dan yan! tela. dilak'kan ter.ada- kor%an / (ali kor%an : Pengo$atan
)suransi
)spek !ukum
anti rugi / santunan
Proses penyelesaian kasus kecelakaan / sakit terse$ut t ela! diatasi dan dinyatakan tela! selesai dengan tuntas ,ata*data terlampir
3 Tea, Penyelidik Keterangan
Nama "eam Penyelidik
"",
a# &aksi $# Leader / &uper6isor Kor$an c# H&+ Koordinator / H&+ 3icer d# Plant / Projek / &ite
Manager
e#
Laporan ini di$uat pada Hari
:
"gl
:
Jam :
,i$uat ole!8
Mengeta!ui8
Safety Healt. ? En=iron,ental Officer/Koordinator
Site/Pro7ect/S'-er=i#or/Plant Mana!er
5Nama "andatangan7
5Nama "andatangan7
No# .orm : 11#-*02 ; e6 : 1 ; "gl : 0<#10#2011
