NEW Form Rekam Medis Urutan

NO MEDREC NAMA TANGGAL LAHIR ALAMAT

RS KHUSUS MATA PROV SUMSEL Jl. Kol. H.Burlian KM 5,5 Palembang Telp: 0711-5612838 Faks .0711-5612843

: : : :

PENGKAJIAN AWAL PASIEN

REV 1/17

DATA IDENTITAS PASIEN

RM 01

(DIISI OLEH STAF REKAM MEDIS)

Pendidikan

:

 SD

Status perkawinan

:

Pekerjaan

:

Agama

:

Kiriman dari Status pembayaran

 SLTP

 SLTA

 Diploma

 S1

 Belum Menikah

 Menikah

 Janda

 Duda

 TNI/Polri

 PNS

 Peg.

 Pensiunan

 ____________

 Islam

 Kristen

Swasta  Katholik

 Hindu

 Budha

:

 RS

 Dokter

 Puskesmas

:

 Umum

 BPJS Kesehatan

 Jamkesda Non Kuota

Tanggal pemeriksaan

:

Tanda Pengenal

:

I.

L/P



/ S2 / S3

 Konghucu

____________________________________ ___________________________ _________  BPJS Ketenagakerjaan

Lain-lain: _______________________

____________________  KTP

/ KK

 SIM

 Lainnya

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

(DIISI OLEH PERAWAT)

Pemeriksaan Fisik: Keadaan Umum : _____________________________ ___________________________________________ ______________

Kesadaran : ____________________________

BB : __________kg

TB : ____________cm

TD : ________mmHg

Status Gizi:

 Baik

 Cukup

Pengkajian Nyeri:

Nadi :

RR : _______ x/menit

_________oC  Kurang

Risiko Jatuh / Cedera:

Nyeri

:

 Tidak

Lokasi

:

_________________________________ ___________________________ ______

Pencetus

:

_________________________________

Kognitif / Psiko-sosial:

Durasi

:

_____________

Pengetahuan tentang penyakitnya:

Penyimpangan perilaku

 Tahu

 Tenang

 Sedikit

 Takut

0

2

0 1 Skor nyeri:

2 3  Tidak nyeri (0)

- Cara berjalan tidak seimbang

 Ya

4

4

Skala

:

6

5  Ringan (1-3)

6

- Perlu / menggunakan penopang

________

8

7 8  Sedang (4-6)

10

9 10  Berat (7-10)

 Tidak

 Ya

 Tidak

 Ya

tahu  Tidak tahu Hambatan Komunikasi:

Marah  Sedih 

 Tidak 

Ya, _________________ _________________

Diagnosa / Masalah Keperawatan:  Tekanan

bola mata meningkat  Masalah tumbuh kembang  Kurang perawatan diri  Pola nafas tidak teratur Rencana Keperawatan:  Kaji

 Gangguan sensorik

penglihatan  Gangguan komunikasi verbal  Gangguan mobilitas fisik  Gangguan integritas kulit

 Risiko

infeksi  Risiko cedera  Risiko jatuh  Perdarahan

 Konstipasi  Nyeri  Cemas  Diare

gangguan penglihatan / penyebab kabur

 Kaji skala nyeri dan penyebab nyeri  Jelaskan

pada pasien/keluarga tentang penyebab nyeri

 Jelaskan

pada pasien akibat penurunan penglihatan sesuai kewenangan perawat

 Kolaborasi  Edukasi  Bantu

dengan medis untuk pemberian obat analgesik atau obat pengontrol TIO

pasien/keluarga tentang pemberian obat dan pesanana lain

aktifitas pasien selama pemeriksaan

 Observasi TTV  Berikan

obat sesuai pesanan dokter

 Identifilkasi pasien sesuai

Rekam Medisnya

 Bila

perlu tindakan konsultasi, berikan penjelasan tentang tujuan konsultasi dan alur pemeriksaan lanjutan

 Ikut

sertakan keluarga pasien dalam pemberiasuhan keperawatan di rumah Palembang, Palembang, _________________________ ________________________________ _______ Perawat,

(______________________________)



REV 1/17

: : : :

L/P

RM 01

PENGKAJIAN AWAL PASIEN

II. PEMERIKSAAN MEDIS MATA

(DIISI OLEH DOKTER)

Anamnesa / Keluhan Utama ( S ):

Pemeriksaan ( O ) Kanan

Kiri

___________________________ _________________________ __ _________

Visus

_____________________________________ ________________________________ _____

___________________________ _________________________ __ _________

Kacamata lama lama

_____________________________________ _______________________________ ______

___________________________ _________________________ __ _________

Refraksi

_____________________________________ __________________________ ___________

____________________________________ _________________________ ___________

Tekanan Intra Okuler

_____________________________________ _________________________ ____________



OD

Schiotz



NCT

OS

Funduscopy OD

III.

OS

PEMERIKSAAN MEDIS UMUM

(DIISI OLEH DOKTER) Riwayat Alergi: ___________________________________ Riwayat Penyakit dahulu: ___________________________ Riwayat Penyakit keluarga: __________________________ Riwayat Pengobatan: ______________________________ ________________________________________________ ___________________________ _____________________ ________________________________________________ ___________________________ _____________________

Pemeriksaan ( O ) :

Diagnosa ( A ) :

Perencanaan Tindakan ( P ):

Penunjang (Lab, USG, dsb), Catatan Lain-lain

Diagnosis ( A )

Kode ICD-10 :

Diagnosis Utama Diagnosis Sekunder Penyulit

: :

Terapi / Rencana Pelayanan ( P ) (_________________) Nama & Paraf Dokter

RS KHUSUS MATA PROV SUMSEL REV 2/17

TANGGAL/ JAM

Jl. Kol. H.Burlian KM 5,5 Palembang Telp: 0711-5612838 Faks .07115612843


: : : :

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

DOKTER

PROFESI LAIN

CATATAN PERKEMBANGAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI

L/P

RM 02

NAMA, TANDA TANGAN DAN CAP /VERIFIKASI DPJP

RS KHUSUS MATA PROV SUMSEL Jl. Kol. H.Burlian KM 5,5 Pa lembang Telp: 0711-5612838 Faks .0711-5612843


: : : :

L/P

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

REV 1/17

RM 03

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

: _____________________________ _____________________________ Umur: ______tahun (L / P)

Alamat

: ____________________________ ___________________________________________ ____________________ _____

Bukti diri / KTP

: ______________________________ _____________________________________________ __________________ ___

No Telepon

: ___________________________ _________________________________________ _____________________ _______

Hubungan dengan pasien : Diri sendiri / Suami / Istri/ Anak/ Ayah/ Ibu/___________ Menyatakan dengan sesungguhnya sesungguhnya PERSETUJUAN Untuk dilakukan tindakan kedokteran berupa: _______________________________ terhadap pasien

:

Nama

: ____________________________ __________________________________________ _______________________ _________

Tanggal Lahir

: __________________________ ___________________________________________ _________________________ ________

No. Rekam Medis

:

Saya menyatakan dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan siapapun bahwa 1. Saya telah menerima menerima informasi tentang tindakan yang akan dilakukan 2. Saya memahami yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan kedokteran, risiko yang dapat timbul telah dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. sepenuhnya. 3. Saya memahami kemungkinan efek samping yang bisa timbul apabila tidak dilakukan tindakan tersebut. 4. Saya bertanggung jawab sepenuhnya bila terdapat pihak lain yang mengajukan keberatan atas persetujuan ini. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan siapapun. Palembang, Jam Dokter Operator

_______________ :

Yang membuat membuat pernyataan

(_________________)

(_____________________) Saksi-saksi

Saksi 1 Pihak Rumah Sakit (__________________)

Saksi 2 Pihak Pasien (_____________________)



: : : :

L/P

SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

REV 1/17

RM 04

Saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama

: _____________________________ Umur: ______tahun (L / P)

Alamat

: ________________________________________________

Bukti diri / KTP

: ________________________________________________

No Telepon

: ________________________________________________

Hubungan dengan pasien : Diri sendiri /Suami /Istri /Anak /Ayah /Ibu /___________ Menyatakan dengan sesungguhnya PENOLAKAN Untuk dilakukan tindakan medis berupa: ___________________________________________________________________________ terhadap pasien

: Diri sendiri/Suami/Istri/Anak/Ayah/Ibu/_________________________

Nama

: ____________________________

Tanggal Lahir

: ____________________________

No. Rekam Medis

:

Saya juga menyatakan dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan siapapun bahwa: 1. telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, risiko serta kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis berupa: __________________________________________________________ 2. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter. 3. Atas tanggungjawab dan risiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan medis yang dianjurkan dokter. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan siapapun. Palembang, Jam Dokter Operator

_______________ :

Yang membuat pernyataan

(_________________)

(_____________________) Saksi-saksi

Saksi 1

Saksi 2

Pihak Rumah Sakit

Pihak Pasien

(__________________)

(_____________________)


REV 1/17


: : : :

L/P

PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERI INFORMASI

NAMA:

PENERIMA INFORMASI/ PEMBERI PERSETUJUAN

NAMA: ISI INFORMASI

1

Diagnosis (WD dan DD)

2

Dasar Diagnosis

3

Tindakan Kedokteran

4

Indikasi / Tujuan Tindakan

5

Tata Cara

6

Resiko dan Komplikasi

7

Prognosis

8

Alternatif

9

Lain-Lain

RM 05

TANDA (V)

OD/ OS/ ODS

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda / paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

Tanda Tangan

(dr.________________________) Tanda Tangan

(____________________________)

Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat. *



: : : :

L/P

RESUME RAWAT JALAN

Riwayat Alergi

Tgl. Kunjungan

Nama Dokter

RM 06

Riwayat Rawat Inap – Operasi

Diagnosis

Terapi

Keterangan



: : : :

L/P

FORMULIR PERINTAH / PERSETUJUAN RAWAT INAP

RM 07

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Dokter

Poli Rawat

:

:

Rawat Jalan

IGD

OK

Menyatakan bahwa pasien dibawah ini disarankan dan setuju untuk menjalani rawat inap sesuai dengan kebutuhan pengobatan penyakitnya.

Nomor MR

:

Nama Pasien

:

Dignosa

:

L/P

Rencana Tindakan Operasi :

Palembang, .................................. Pasien / Keluarga

Yang

menyatakan

(

)

(

)


NO MEDREC : NAMA : TANGGAL LAHIR : ALAMAT :

L/P

FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT) UNTUK MENERIMA PELAYANAN RM 09

Rev I/17

1. Saya Mengakui Bahwa Saya Telah Mendapat Informasi Tentang Hak-Hak Dan Kewajiban Saya Di RS. Khusus Mata Prov Sumsel, termasuk rencana perawatan dan catatan perkembangan tentang penyakit saya. 2. Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk dirawat di RS. KHUSUS MATA PROV SUMSEL , dan dengan ini saya meminta dan memberi kuasa kepada RS. KHUSUS MATA PROV SUMSEL, dokter, perawat didampingi oleh pegawai RS. KHUSUS MATA PROV SUMSEL untuk memberikan asuhan perawatan, pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter dan perawat, melakukan prosedur diagnostic, radiologi dan atau terpai dari tata laksana sesuai pertimbangan dokter yang diperlukan atau disarankan pada perawatan saya. Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostic rutin, pemberian dan atau penyuntikan produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus) dan pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan patologi. 3. Saya Memberi Kuasa Kepada Setiap Atau Seluruh Orang Yang Merawat Saya Untuk Memeriksa Dan Atau Memberikan Informasi Kesehatan Saya Kepada Pemberi Kesehatan Lain Yang Turut Merawat Saya Selama Di Rumah Sakit Ini. 4. Saya Setuju Rumah Sakit Wajib Menjamin Kerahasiaan Informasi Medis Saya Baik Untuk Kepentingan Perawatan Dan Pengobatan, Pendidikan Maupun Penelitian, Kecuali Saya Mengungkapkan Sendiri Atau Orang Lain Yang Saya Beri Kuasa Untuk Itu (Orang Tua Kandung /Suami/ Istri/ Kakak/Adik Saya) 5. Saya Memberi Kuasa Kepada Rumah Sakit Untuk Menjaga Privasi Dan Kerahasian Penyakit Saya Selama Dalam Perawatan Dan RS. Khusus Mata Prov Sumsel Memberikan Privasi Kepada Saya Di Dalam Membuat Keputusan Dalam Tindakan Prosedur Yang Disarakan. 6. Saya Meminta RS Khusus Mata Provinsi Sumsel memfasilitasi bilamana ada permintaan privasi secara khusus (………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………) 7. Saya memberi wewenang kepada RS Khusus Mata Provinsi Sumsel untuk memberi informasi tentang rahasia kedokteran. 8. Saya memberi kuasa kepada RS Khusus Mata Provinsi Sumsel untuk melepaskan informasi medis saya kepada pihak penjamin biaya perawatan saya sesuai dengan aturan. Saya memberi wewenang kepada RS Khusus Mata Provinsi Sumsel untuk memberikan informasi tentang rahasia kedokteran saya bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi tidak terbatas pada BPJS, Jamsoskes, Jamsostek /BPJS Ketenagakerjaan, Perusahaan, dan atau Lembaga lainnya. 9. Saya setuju RS Khusus Mata Provinsi Sumsel memberikan kesempatan kepada saya / keluarga untuk mengajukan pertanyaan / keluhan/ saran / pendapat ahli lain / second opinion. 10.Saya sudah mendapat informasi untuk tidak boleh membawa barang-barang berharga yang tidakdiperlukan (seperti: perhiasan, elektronik dll) ke RS Khusus Mata Provinsi Sumsel dan jika saya membawanya maka RS Khusus Mata Provinsi Sumsel tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan, kerusakan, atau pencurian. 11. Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang tata cara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medis yang diberikan terhadap diri saya. Saya setuju untuk mengikutinya sesuai dengan prosedur yang ada. 12. Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai pasien bahwa sesuai pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk membayar total biaya perawatan yang diberikan sesuai acuan biaya dan ketentuan RS Khusus Mata Provinsi Sumsel baik dengan jaminan atau membayar sendiri / pribadi. 13.Saya telah mendapat informasi mengenai dokter dan perawat yang merawat, serta rencana pulang setelah rawat inap (dischard plnning) serta telah mendapat penyuluhan untuk perawatan di rumah pasca operasi / tindakan medis. 14.Melalui dokumen ini saya menegaskan bahwa saya mempercayakan kepada semua tenaga kesehatan rumah sakit untuk memberikan perawatan diagnostik dan terapi kepada saya sebai pasien rawat jalan dan atau rawat inap dan atau Unit Gawat Darurat (UGD) termasuk semua pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman. Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima dan memahami informasi sebagaimana diatas dan menyetujuinya.

Petugas Penanggung Jawab

(……………………………………………………………….)

Palembang, / Pasien/ Keluarga

/20

(……………………………………………………………….)



: : : :

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

L/P

RM 10

Setiap pasien mempunyai hak : 1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit; 2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien; 3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi; 4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standart profesi dan standart prosedur operasional; 5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi; 6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan; 7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit; 8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat Izin Praktek (SIP) baik didalam maupun di luar Rumah Sakit; 9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya; 10. Mendapat informasi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan; 11. Memberikan persetujuan atau penolakan atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya; 12. Didampingi keluarga dalam keadaan kritis; 13. Menjalankan ibadah sesuai dengan agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya; 14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah Sakit; 15. Mengajukan usulan, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap dirinya; 16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianut; 17. Menggugat dan atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standart baik secara perdata maupun pidana; 18. Mengeluhkan pelayanan di rumah sakit yang tidak sesuai standart pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan peraturan perundang-undangan

Setiap pasien mempunyai kewajiban : 1. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya 2. Mematuhi ketentuan yang berlaku di RS. Khusus Mata Prov Sumsel 3. Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima 4. Mematuhi nasehat dan petunjuk dokter 5. Memenuhi hal-hal yang telah di sepakati / perjanjian yang telah ada



: : : :

L/P

PENGKAJIAN RESIKO JATUH SKALA MORSE

RM 11

Tanggal MRS:

NO

FAKTOR RISIKO

1

Riwayat Jatuh Dx Sekunder (2 Dx Medis)

2

INDIKATOR

SKALA

Ya

25

Ya

15

3

Alat Bantu

Berpegang pada perabot Tongkat / Alat penopang

30 15

4

Terpasang Infus

Ya

20

Terganggu 20 Lemah 10 Sering lupa akan 6 Status Mental 15 keterbatasan yang dimiliki Risiko rendah  Risiko sedang  Risiko tinggi SKOR (0 – 24) (25 – 44) (>45) 5

TGL:

TGL:

TGL:

TGL:

TGL:

TGL:

TGL:

TGL:

TGL:

TGL:

Gaya Berjalan



NO

INTERVENSI PENCEGAHAN

1

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa pasien tergolong memiliki risiko jatuh, dan harus didampingi Pasang gelang penandaan berwarna kuning Pasang tanda berwarna kuning di atas tempat tidur pasien Pasang pagar pengaman tempat tidur pasien dan pastikan rodanya terkunci Siapkan kursi roda / walker di samping tempat tidur pasien Pastikan bel berfungsi dan mudah dijangkau Tempatkan pasien di kamar terdekat dengan Nurse Station Monitor pasien setiap 2 (dua) jam Memberitahu dokter

2 3 4 5 6 7 8 9

PERAWAT

FAKTOR RISIKO LAIN

Obat-obatan yang dikonsumsi

BERI TANDA √ PADA KOLOM SESUAI OBAT YANG DIMINUM PASIEN, BILA PEMAKAIAN OBAT LEBIH DARI 4 DIGOLONGKAN RISIKO TINGGI Psikotropika Oploid / Narkotik Anti – Ansietas / CPZ

  

Diuretic Hipnotik / Sedative Laksatif

  

Anti – Hipertensi Kardiovaskuler Anti – Parkinson

  



: : : :

L/P

LAPORAN OPERASI KATARAK DEWASA

RM 12

Tgl operasi : Area Operasi

:

Jam Mulai Operasi Diagnosis Pre Operasi Diagnosa Post Operasi Jenis tindakan Pembedahan Anesthesi

OD

OS

DPJP Bedah :

Asisten:

:

Jam Selesai Operasi:

Perawat Instrumen:

:

Jenis Anestesi :

: :

Lokal

Anestesi Umum

Sedasi

Anestesi Block

DPJP Anestesi : Retrobulbar Lidokain 2%

Peribuler Marcain 0,5%

Peritomi

Basic Forniks

Basis Limbus

Lokasi

Superonasal

Superior

SuperoTemporal

Lokasi Insisi

Limbus Side Port

Sklera

Ukuran Insisi

Kornea Skleraltunnel ...... x .... Cpm

Alat Insisi

Jarum

Crescent

Diamond

Capsulectomy Anterior

Can Opener

Envelope

CCC

Ekstraksi Lensa

Cairan Irigasi

ICCE ECCE Phaco CLE Sphincter Otomy Vitrectomy Anterior :............ Cpm R.I B.S.S

SICE AL Jahitan Iris Kapsulotomy Post Lain-lain

Fiksasi L.I.O

B.M.B

B.M.D

Sulkus Siliaris

Penanaman

Diputar

Tidak Diputar

Jenis L.I.O

Dilipat

Tidak Dilipat

Posisi L.I.O

Vertikal

Horizontal

Miring

Cairan Viscoelastik

Viscoat Rohtovisc Ethylon 10-0

Amvisc

Benang

Healon Healon 5 Vicryl 8-0

TIO Pra Bedah

OD................... mmHg

OS ..................... mmHg

Komplikasi

Tidak Perdarahan

Ada Lain-lain

Prolaps Vitreus Jumlah Pendarahan : ..........................

Tidak

Ya Jenis Speciment : ..............................................................

Tindakan Tambahan

Topikal Lain-lain

Subtenon

NU

Lain-lain

Keratome

Slit Knife

Retractor Iris Sinechiolysis

Fiksasi Sklera

................... Jahitan

Penanganan Komplikasi : Speciment untuk pemeriksaan Tempat Tempel IOL



: : : :

LAPORAN OPERASI KATARAK DEWASA

L/P

RM 12

LAPORAN OPERASI (TAMBAHAN)

TATALAKSANA PASCA BEDAH 1. Kontrol Nadi / tensi/ pernafasan / suhu / ............. 2. Puasa : ................................................................................ ................................................................................ 3. Drain : ................................................................................ ................................................................................ 4. Infus : ................................................................................ ................................................................................ ...............................................................................

5. Obat-Obatan : ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... 6. Ganti Balut : ........................................................................... ........................................................................... 7. Lain – lain : ........................................................................... ...........................................................................

Palembang,................................. DPJP Bedah II,

DPJP Bedah I,

(dr. ......................................................................)

(dr. ..................................................................)

Laporan Operasi selesai ditulis: Tanggal :............................................................. Jam

: ............................................................



: : : :

L/P

LAPORAN OPERASI VITREO RETINA

RM 13


:

Jam Mulai Operasi Diagnosis Pre Operasi Diagnosa Post Operasi Jenis tindakan Pembedahan Peritomi

OD

OS

DPJP Bedah :

Asisten:

:


Perawat Instrumen:

:

Jenis

Lokal

Anestesi Umum

Sedasi

Anestesi Block

Anestesi : : :

DPJP Anestesi : 360 ®

Sebagian

Spekulum

4 Rektus

Rektus Superior saja

Bakel Sklera

Sirkuler 5 mm

Sirkuler 2 mm

Ikatan Sleve di : NI / NS / TS / TI

Sikuler 4 mm

Sponge

Ikatan Sleve dengan benang di : NI / NS / TS / TI

Sirkuler 2,5 mm

Type, Type :...

Tak dilakukan

Tak dilakukan

Jahitan Bakel

5,0

4,0

Nylon

Prolene

6,0

5,0

Vycril

...................

Jahitan Sklerotomi

3 Lubang

4 Lubang / pindah

Kanula

3 mm

Tak tembus, pindah

4 mm

Ujung kanula tak terlihat (blind)

Pneumatic retinopexy

Pneumatic displacement

TPA

FGE

Kriopeksi 360®/PCR/clocryo

ILM peeling

Core Viterctomy

Pewarna membran / vitreus

Membrane peeling

Endblock / delaminasi

Bersihkan vitreus base

Lensectomy

Ektirpasi IOL

Ektirpasi benda asing

AC / Fiksasi Skelera

Reposisi IOL

Ektirpasi lensa

Tidak dipasang IOL

Iridectomy perifer

Evakuasi Silicone OIL

FAKO

Drainase cairan

Dari lubang retina

Dari robekan yang ada

Drainase eksternal

Subretina

Baru

Laser

Dilakukan

Teknik Operasi

EL

Jumlah :

LIO

Time Eksposure :

SICE

Power:

Tidak Dilakukan Tamponade

Cairan

Udara Steril

SF6 20 % / ...........

C3F8 14 % / ..............

Silicon Oil 1000/1300/5000

Perflurocarbon

F6H8 Lain- Lain Akhir Operasi Pemeriksaan PA

Corneal debridemant

Lensa kontak

Antibiotika intravitreal

Intravitreal triamcinolone crystal

Retina melekat sempurna

Retina melekat tidak sempurna

Sisa cairan sub retina

Retina tak melekat

Ya

Tidak

jenis specimen :................................................................. Komplikasi dan

Ya

penanganannya

Penanganan :.....................

Perdarahan Transfusi

Tidak Tidak

Tidak Ya, Jumlah Perdarahan : .................cc Ya, Jumlah Transfusi : .....................cc



: : : :

LAPORAN OPERASI VITREO RETINA

L/P

RM 13

LAPORAN OPERASI (TAMBAHAN) Gambar Skema Operasi:

TATALAKSANA PASCA BEDAH 1. 2.

3.

4.

Tidur telungkup 3 hr / 10 hr / 1 bln Tidur Biasa Lepas lensa kontak setelah 2 hr Kontrol Nadi / tensi/ pernafasan / suhu / ............. 5. Obat-Obatan : Puasa : ........................................................................... ................................................................................ ........................................................................... ................................................................................ ........................................................................... Drain : ........................................................................... ................................................................................ 6. Ganti Balut : ................................................................................ ........................................................................... Infus : ........................................................................... ................................................................................ 7. Lain – lain : ................................................................................ ........................................................................... ............................................................................... ...........................................................................


DPJP Bedah I,

(dr. ......................................................................)

(dr. ..................................................................)

Laporan Operasi selesai ditulis:

Tempat tempel sticker implant

Tanggal :............................................................. Jam

: ............................................................

RS KHUSUS MATA PROV SUMSEL Jl. Kol. H.Burlian KM 5,5 Palembang Telp: 0711-5612838 Faks .07115612843


: : : :

L/P

LAPORAN OPERASI KATARAK ANAK

RM 16


:

Jam Mulai Operasi Diagnosis Pre Operasi Diagnosa Post Operasi Jenis tindakan Pembedahan A/Antiseptik

OD

OS

DPJP Bedah :

Asisten:

:


Perawat Instrumen:

:

Jenis Anestesi :

: :

Lokal

Anestesi Umum

Sedasi

Anestesi Block

DPJP Anestesi : Betadine

Lainnya : .......................................................

Spekulum Kendala rectus Superior

Wire Superonasal

Lainnya : ....................................................... Superior Superotemporal Lain-lain

Lokasi Insisi

Kornea

Limbus Side Port

Ukuran Insisi

Skleraltunnel ......... x ....... Cpm

Alat Insisi

Jarum

Crescent

Diamond

Capsulectomy Anterior

Can Opener

Envelope

CCC

Ekstraksi Lensa

ICCE

ECCE

SICE

Sklera

Cairan Irigasi Fiksasi L.I.O Penanaman

Phaco CLE Sphincter Otomy Vitrectomy Anterior :.......... Cpm Vaccum Rate : Cutting Rate : R.I B.S.S B.M.B B.M.D Diputar Tidak Diputar

Jenis L.I.O Posisi L.I.O

Dilipat Vertikal

Tidak Dilipat Horizontal

Miring

Cairan Viscoelastik

Healon

Viscoat

Amvisc

Benang TIO Pra Bedah

Healon 5 Rohtovisc Vicryl 8-0 Ethylon 10-0 OD................... mmHg

Tindakan Tambahan

AL Pupiloplasti Kapsulotomy Post

Lain-lain Sulkus Siliaris

Membranectomy Sinechiolysis

Fiksasi Sklera

................... Jahitan OS ..................... mmHg

Komplikasi dan Penanganan Perdarahan

Tidak

Ya : .....................................................................................

Tidak

Transfusi

Tidak

Ya Jumlah Perdarahan : ................cc Ya Jumlah Transfusi : .....................cc

Tempat Tempel IOL

Diameter Kornea Axial Length K1 K2IOL Power Target Refraksi

: : : : : :

................................ mm ................................ mm ................................ ................................ ................................ D ................................ D



: : : :

LAPORAN OPERASI KATARAK ANAK

L/P

RM 16





DPJP Bedah I,

(dr. ......................................................................)

(dr. ..................................................................)


: ............................................................



: : : :

L/P

SERAH TERIMA PASIEN DARI KAMAR OPERASI

RM 15

KE RUANG PERAWATAN Tanggal

:

_____________________

Kelas/Ruang Perawatan

:

______________________

Nama Dokter

:

_____________________

Jenis Operasi

:

______________________

Jenis Anesthesi

:



Umum



Topikal / tetes mata



1. Barang yang diserahkan

:

2. Pindah dengan

:

3. Keadaan Umum Saat Pindah

:

Injeksi subkonjungtiva /



Injeksi retrobulbar

subtenon



Persetujuan Operasi



Pemeriksaan



Resep / Medication chart



Lain: ____________________



Kursi roda



Tempat tidur



Jalan

a. Kesadaran

:



Composmentis



Apatis



Gelisah

b. Tanda vital

:



Tensi: ____mmHg



Nadi:



RR: ____x/mnt

__x/mnt c. Pengkajian Nyeri

4.

:

0

1

2 – 4

5 – 6

7 – 9

10

Tidak Nyeri

Nyeri Ringan

Nyeri Yang Mengganggu

Nyeri Yang Menyusahkan

Nyeri Hebat

Nyeri Sangat Hebat

Instruksi paska operasi ( diisi oleh Dokter ) a. Aktifitas

:



Tidak terbatas



Terbatas; _________________________________________

__________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ b. Edukasi

c. Kontrol

d. Lain-lain

:

:

:



Penggunaan tetes mata/salep



Perawatan luka operasi



Pengobatan



Dengan dokter _____________________________________



Hari/tanggal _______________________________________



Jam _________________



Tempat ___________________________________________



Eye shield



Bebat tekan

 

One day care Lain _________________

Yang Menerima

Yang Menyerahkan

(_______________)

(_______________)


REV 1 /17

NAMA NO MEDREC TANGGAL LAHIR ALAMAT

: : : :

L/P

RESUME / RINGKASAN PULANG

RM 14

Mohon Diisi dengan huruf CETAK Tanggal Masuk :

Tanggal Keluar :

Ruang Perawatan :

1. ANAMNESA / RIWAYAT PENYAKIT / ALASAN PASIEN DIRAWAT

2.

PEMERIKSAAN FISIK

3.

PEMERIKSAAN PENUNJANG / KONSULTASI

4.

DIAGNOSA UTAMA **)

5.

DIAGNOSA SEKUNDER

6.

PERJALANAN PENYAKIT SELAMA PERAWATAN / KOMPLIKASI (Jenis Komplikasi)

7.

PENGOBATAN / TINDAKAN (Prosedur diagnostic dan terapetik) **)

8.

OBAT-OBATAN YANG DIGUNAKAN

9.

KEADAAN WAKTU KELUAR RUMAH SAKIT

KODE ICD 10: 1. 2. 3. 4.

1. 2. 3. 4.

KODE ICD 9 CM : 1. 2. 3. 4.

1. 2. 3. 4.

10. RENCANA / INSTRUKSI TINDAK LANJUT 11. RUJUK BALIK KE PPK 1 (Nama PPK pilihan pasien / terdekat) Pelembang, Dokter Penanggung Jawab Pasien

(_____________________________) **) Mohon tidak menggunakan singkatan dalam penulisan diagnosis dan tindakan



: : : :

L/P

SURAT PERNYATAAN

RM 17

PERSETUJUAN PEMBAYARAN SELISIH BIAYA PERAWATAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: ____________________________________________________

Alamat

: ____________________________________________________ ____________________________________________________

Hubungan dengan Pasien

: Suami/ Istri/ Anak/ Sendiri/ Keluarga/ _____________________

Menerangkan bahwa : Nama Pasien

: ____________________________________________________

Nomor Peserta

: _____________________________________________________

Nomor RM

: ____________________________________________________

Hak Kelas yang Dijamin

: ____________________________________________________

Tanggungan Asuransi/ Instansi : ___________________________________________________

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Atas Permintaan Sendiri memilih kelas perawatan diluar Hak Kelas yang dijamin, Kelas : ___ 2. Atas Permintaan Sendiri menambah hari perawatan ________ (____________) hari yang bukan atas indikasi medis yaitu__________________________________________________ 3. Atas Permintaan Sendiri memilih lensa tanam (IOL) yang digunakan di luar Lensa yang dijamin yaitu ______________________________________ 4. Atas Permintaan Sendiri memilih tindakan operasi ___________________________ dilakukan dengan General Anestesi (GA) yang bukan atas indikasi medis, yaitu _______________________________ Akibat permintaan Saya diatas, Saya bersedia memenuhi kewajiban membayar selisih biaya yang timbul kepada Rumah Sakit sebesar Rp. ______________________________ (_____________________________ ) pada saat sebelum pasien pulang. Demikian pernyataan ini Saya buat dengan benar tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya.

Pelambang, ________________

Dokter/ Petugas Rumah Sakit,

Saksi,

Yang Membuat Pernyataan,

(___________________________)

(_____________________)

(_____________________)

Nama Jelas & Tanda Tangan





: : : :

L/P

LAPORAN PASIEN KELUAR RUMAH SAKIT

RM 18

Dokter yang merawat

_______________________________

Dokter Konsultan: 1. ___________________

Dirawat

Tgl. _____________s/d____________

2. ___________________

Ruang Perawatan

_______________________________

Diagnosa Pre Operasi

:

_______________________________

Diagnosa Paska Operasi: _________________

Operasi / tindakan

_______________________________

Tgl: _______________________________

Kontrol ke dokter

1. _____________________________

Tgl: _______________________________

2. _____________________________

Tgl: _______________________________

_______________________________

_______________________________

_______________________________

_______________________________

Obat yang diberikan

Diet

____________________________________________________________________

Alat medik yang dipakai



Hasil Pemeriksaan

NGT

Kateter  O2 Yang diserahkan 

Saat Dirawat



Drain



Venflan



Infus _____________

Kondisi saat pulang

Waktu Pulang

1. Lab

Lbr

lbr

2. CT Scan/MRI/Ro

Lbr

lbr

1. Kesadaran:

3. USG

Lbr

lbr

2.Tensi: _____mmHg

4. FFA

Lbr

lbr

5. HFA

Lbr

lbr



Sembuh



Belum sembuh

Suhu :_____ oC



Meninggal

Nadi: _______x/mnt RR : _______x/mnt

3.Visus

OD: ________

OS: ________

TIO

OD: ________

OS: ________

6. Surat Keterangan Sakit



Ada



Tidak ada

7. Surat Asuransi



Ada



Tidak ada

4.Kondisi Luka:

8. Resume (copy)



Ada



Tidak ada

5.Mobilisasi:

9. Obat yang tidak dipakai



Ada ____ mcm



Tidak ada

6.Lain-lain:

10. Lain-lain Cara pulang

Transportasi



Atas ijin dokter



Atas keinginan sendiri / pulang paksa



Dirujuk



Rumah



Ambulance



Kendaraan pribadi

Alamat: ____________________________

Penyuluhan Kesehatan/Pendidikan Pasien dan Keluarga 1. Materi:

2. Evaluasi



Perawatan pasca operasi __________

a. Pemahaman



Mengerti



Tidak



Cara pemberian obat _____________

b. Hambatan



Ada __________________



Tidak



Diet

c. Intervensi

__________________________________



Penggunaan alat bantu medis



Mengatasi nyeri



Kebutuhan kesehatan berkelanjutan (konsul/rehabilitasi/kontrol)

Lembaran ini harap dibawa saat kontrol ke dokter

Penerima

Palembang, ______________ Petugas Yang Menyerahkan

(_____________________)

(_____________________)



: : : :

L/P

TRANSFER PASIEN INTRA HOSPITAL

RM 19

Diagnosa masuk

: _____________________

Tanggal masuk

: _____________________

Diagnosa saat ini

: _____________________

Ruang

: _____________________

DPJP Utama

: _____________________

Tanggal & jam pindah

: _____________________

DPJP Lain

: _____________________

Pindah ke

: _____________________

Staf yang kontak

: _____________________

Staf yang menerima

: _____________________

Dokter yang merujuk

: _____________________

Alasan dirujuk

: _____________________________________________________________________

Kondisi pasien saat ini

: _____________________

Keadaan Umum: ____________________________________________ Tekanan Darah: ___ mmHg Kesadaran:



RR: ___ x/menit

Composmentis



TB: ____cm

BB: ___ kg

Suhu: ___ oC

Nadi: ___ x/mnt

___________________

Pemeriksaan Diagnosis yang sudah dilakukan: 

Laboratorium: ______________

 USG  OCT EKG Tindakan yang telah dilakukan: 



BIOMETRI



CT – scan



MRI



Thorax

____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Terapi yang sudah diberikan: 1

Infus: __________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

2

3

4

Obat injeksi: a. _________________________________________

e. ________________________________________

b. _________________________________________

f. ________________________________________

c. _________________________________________

g. ________________________________________

d. _________________________________________

h. _______________________________________

Obat Oral a. _________________________________________

e. ________________________________________

b. _________________________________________

f. ________________________________________

c. _________________________________________

g. ________________________________________

d. _________________________________________

h. _______________________________________

Lain-lain: _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

Dokter Penanggungjawab Pelayanan

Petugas Penerima

Petugas Yang Menyerahkan

(____________________)

(____________________)

(____________________)



: : : :

L/P

TRANSFER / RUJUK KE RUMAH SAKIT LAIN

RM 20

RINGKASAN PASIEN Dari Ruangan: ______________ Ke Rumah Sakit: _____________ Staf yang melakukan Tanggal dan pukul: Staf yang menerima kontak: No. Telepon: ________________ kontak: ___________ Nama: _____________________ Nama: _____________________ Ambulance berangkat Tiba di tempat tujuan pukul: pukul:____ ____ Alasan Merujuk: _________________________________________________________________________________________________________ IDENTITAS PASIEN Nama Pasien Alamat CATATAN KLINIS Riwayat Penyakit Dulu Diagnosa Medis

: __________________________________ Umur : _____ Tahun, Laki-laki / Perempuan : ______________________________________________________________________________________________

: __________________________________

Alergi



Tidak



Ya,_____________________

Dokter yang : ____________________________________ merujuk Pengobatan: 1. _______________________________________ 5. ______________________________________________________ 2. _______________________________________ 6. ______________________________________________________ 3. _______________________________________ 7. ______________________________________________________ 4. _______________________________________ 8. ______________________________________________________ Tindakan yang telah : ________________________________________________________________________________________ dilakukan Kondisi Pasien Saat Ini:

: __________________________________

GCS E: ____ F: ____ M: ____

Pupil: ___mm ___mm

Nadi: _____ x/menit Pasien memakai peralatan medis:

Pernafasan: ____ x/menit

SpO 2: ___ %

Tidak



Infus



ETT



Oksigen



CVC



Ya



Catheter



Bidai



Pump



Lain-lain: _________________



Tidak ada



Ada: ___________________________________________________



NGT

: _______________________ Staf yang menerima pasien:

(________________________) REKAM MEDIS AMBULANS Status Kedaruratan:  Merah

TD: ___/___ mmHg



Kejadian klinis selama dilakukan transfer: Tanggal dan pukul serah terima pasien: Staf yang melakukan rujukan:

Suhu: ____ oC

Reflek Cahaya: ___ / ___

(________________________)



Kuning



Hijau



Hitam

Sopir / POS : Tim Medis : 1. ________________________________________ KONDISI KLINIS SELAMA TRANSFER Jam GCS Tensi Nadi RR SpO2 Temp Jam Obs Pupil / Rx ( BP ) Car / (x/m) (%) ( oC ) Tind Rad

Jenis Kasus:



Trauma



Non Trauma

Petugas Ambulans:

STATUS LOKAL

Kepala: ________ Leher: Cedera/Tidak Abdomen: _____ Punggung: _____ Panggul: _______ Anggota gerak atas: _____ Anggota gerak bawah: _____

Tampak Depan

2. ________________________________________ Hal – hal Penting / Tindakan

Tampak Belakang Tanda tangan Petugas Medis

(______________________)

Jam Tx.

Terapi Obat / Cairan



: : : :

TEMPAT TEMPEL HASIL DIAGNOSTIK DAN EKG

L/P

RM 21



: : : :

L/P

LAPORAN PASIEN KELUAR RUMAH SAKIT

RM 18

Dokter yang merawat

_______________________________

Dokter Konsultan: 1. ___________________

Dirawat

Tgl. _____________s/d____________

2. ___________________

Ruang Perawatan

_______________________________


:

_______________________________

Diagnosa Paska Operasi: _________________

Operasi / tindakan

_______________________________

Tgl: _______________________________

Kontrol ke dokter

1. _____________________________

Tgl: _______________________________

2. _____________________________

Tgl: _______________________________

_______________________________

_______________________________

_______________________________

_______________________________

Obat yang diberikan

Diet

____________________________________________________________________

Alat medik yang dipakai



Hasil Pemeriksaan 11.

NGT

Kateter  O2 Yang diserahkan 

Saat Dirawat

Lab



Drain



Venflan

lbr

Infus _____________

Kondisi saat pulang

Waktu Pulang

Lbr





Sembuh



Belum sembuh

12. CT Scan/MRI/Ro 13. USG

Lbr

lbr

7.Kesadaran:

Lbr

lbr

8.Tensi: _____mmHg

14.

FFA

Lbr

lbr

15.

HFA

Lbr

lbr

Suhu :_____ oC

TIO

OD: ________

OS: ________



Tidak ada



Ada



Tidak ada

10.

Kondisi Luka:

18.



Ada



Tidak ada

11.

Mobilisasi:



Ada ____ mcm



Tidak ada

12.

Lain-lain:

Transportasi

RR : _______x/mnt OS: ________

Ada

Cara pulang

Nadi: _______x/mnt

OD: ________



19. Obat yang tidak dipakai 20. Lain-lain

Meninggal

9.Visus

16. Surat Keterangan Sakit 17. Surat Asuransi Resume (copy)





Atas ijin dokter



Atas keinginan sendiri / pulang paksa



Dirujuk



Rumah



Ambulance



Kendaraan pribadi

Alamat: ____________________________

Penyuluhan Kesehatan/Pendidikan Pasien dan Keluarga 3. Materi:

4. Evaluasi



Perawatan pasca operasi __________

d. Pemahaman



Mengerti



Tidak



Cara pemberian obat _____________

e. Hambatan



Ada __________________



Tidak



Diet

f. Intervensi

__________________________________



Penggunaan alat bantu medis



Mengatasi nyeri



Kebutuhan kesehatan berkelanjutan (konsul/rehabilitasi/kontrol)

Lembaran ini harap dibawa saat kontrol ke dokter

Penerima

Palembang, ______________ Petugas Yang Menyerahkan

(_____________________)

(_____________________)



: : : :

L/P

TRANSFER PASIEN INTRA HOSPITAL

RM 19

Diagnosa masuk

: _____________________

Tanggal masuk

: _____________________

Diagnosa saat ini

: _____________________

Ruang

: _____________________

DPJP Utama

: _____________________

Tanggal & jam pindah

: _____________________

DPJP Lain

: _____________________

Pindah ke

: _____________________

Staf yang kontak

: _____________________

Staf yang menerima

: _____________________

Dokter yang merujuk

: _____________________

Alasan dirujuk

: _____________________________________________________________________

Kondisi pasien saat ini

: _____________________

Keadaan Umum: ____________________________________________ Tekanan Darah: ___ mmHg Kesadaran:



RR: ___ x/menit

Composmentis



TB: ____cm

BB: ___ kg

Suhu: ___ oC

Nadi: ___ x/mnt

___________________

Pemeriksaan Diagnosis yang sudah dilakukan: 

Laboratorium: ______________

 USG  OCT EKG Tindakan yang telah dilakukan: 



BIOMETRI



CT – scan



MRI



Thorax

____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Terapi yang sudah diberikan: 1

Infus: __________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

2

3

4

Obat injeksi: a. _________________________________________

e. ________________________________________

b. _________________________________________

f. ________________________________________

c. _________________________________________

g. ________________________________________

d. _________________________________________

h. _______________________________________

Obat Oral a. _________________________________________

e. ________________________________________

b. _________________________________________

f. ________________________________________

c. _________________________________________

g. ________________________________________

d. _________________________________________

h. _______________________________________

Lain-lain: _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

Dokter Penanggungjawab Pelayanan

Petugas Penerima

Petugas Yang Menyerahkan

(____________________)

(____________________)

(____________________)



: : : :

L/P

TRANSFER / RUJUK KE RUMAH SAKIT LAIN

RM 20

RINGKASAN PASIEN Dari Ruangan: ______________ Ke Rumah Sakit: _____________ Staf yang melakukan Tanggal dan pukul: ___________ Staf yang menerima kontak: No. Telepon: ________________ kontak: Nama: _____________________ Nama: _____________________ Ambulance berangkat Tiba di tempat tujuan pukul: pukul:____ ____ Alasan Merujuk: _________________________________________________________________________________________________________ IDENTITAS PASIEN Nama Pasien Alamat CATATAN KLINIS Riwayat Penyakit Dulu Diagnosa Medis

: __________________________________ Umur : _____ Tahun, Laki-laki / Perempuan : ______________________________________________________________________________________________

: __________________________________

Alergi



Tidak



Ya,_____________________

Dokter yang : ____________________________________ merujuk Pengobatan: 5. _______________________________________ 5. ______________________________________________________ 6. _______________________________________ 6. ______________________________________________________ 7. _______________________________________ 7. ______________________________________________________ 8. _______________________________________ 8. ______________________________________________________ Tindakan yang telah : ________________________________________________________________________________________ dilakukan Kondisi Pasien Saat Ini:

: __________________________________

GCS E: ____ F: ____ M: ____

Pupil: ___mm ___mm

Nadi: _____ x/menit Pasien memakai peralatan medis:

Pernafasan: ____ x/menit

SpO 2: ___ %

Tidak



Infus



ETT



Oksigen



CVC



Ya



Catheter



Bidai



Pump



Lain-lain: _________________



Tidak ada



Ada: ___________________________________________________



NGT

: _______________________ Staf yang menerima pasien:

(________________________) REKAM MEDIS AMBULANS Status Kedaruratan:  Merah

TD: ___/___ mmHg



Kejadian klinis selama dilakukan transfer: Tanggal dan pukul serah terima pasien: Staf yang melakukan rujukan:

Suhu: ____ oC

Reflek Cahaya: ___ / ___

(________________________)



Kuning



Hijau



Hitam

Sopir / POS : Tim Medis : 1. ________________________________________ KONDISI KLINIS SELAMA TRANSFER Jam GCS Tensi Nadi RR SpO2 Temp Jam Obs Pupil / ( BP ) Car / (x/m) (%) ( oC ) Tind Rx Rad

Jenis Kasus:



Trauma



Non Trauma

Petugas Ambulans:

STATUS LOKAL

Kepala: ________ Leher: Cedera/Tidak Abdomen: _____ Punggung: _____ Panggul: _______ Anggota gerak atas: _____ Anggota gerak bawah: _____

Tampak Depan

2. ________________________________________ Hal – hal Penting / Tindakan

Tampak Belakang

Tanda tangan Petugas Medis

(______________________)

Jam Tx.

Terapi Obat / Cairan

RS KHUSUS MATA PROV SUMSEL Jl. Kol. H.Burlian KM 5,5 Pa lembang Telp: 0711-5612838 Faks .07115612843


: : : :

L/P

LAPORAN OPERASI TRABECULOTOMY – TRABECULECTOMY ( GLAUKOMA ANAK ) Tanggal Operasi : Area Operasi

OD

OS

DPJP Bedah

Asisten : Perawat Instrumen :

Jam Mulai Operasi

:

Jem Selesai Operasi :


:

Jenis Anestesi :

Diagnosis Post Operasi : Jenis Tindakan Pembedahan :

RM 24

Lokal

Anestesi Umum

Sedasi

Anestesi Block

DPJP Anestesi :

A/ Antiseptik

Betadin

Speklum

Wire

Kendala Rektus Superior

Ya 4.0 Silk

Peritomi

Limbal Based

Flap Sklera

Bentuk:……..

Ukuran …… mm

26 G Needle

lokasi …………….

Eksplorasi Kanalis Schelmm

Pisau 15/11

Silet

Sklerotomi

Ukuran …………………………….

Iridektomi Perifer

Ya

Tidak

Jahitan Flap Sklera

Nylon 10-0

Jumlah…………..

Subkonjungtiva Injeksi

Garamycin…………………….mg

Patched

ya

Perdarahan

ya Jumlah Pendrahan :………………………. cc

Spesimen untuk pemeriksaan

Ya, Jenis Spesimen Pemeriksa……. Diameter Kornea : OD :………………………………… mm OS :,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, mm

Stiker Implant

TIO Pre Operasi OD : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,mmHg OS :…………………………………. mmH

Tidak



: : : :

LAPORAN OPERASI TRABECULOTOMY – TRABECULECTOMY ( GLAUKOMA ANAK )

L/P

RM 24





DPJP Bedah I,

(dr. ......................................................................)

(dr. ..................................................................)


: ............................................................

NO MEDREC NAMA P TANGGAL LAHIR ALAMAT


: :

L/

: :

LAPORAN OPERASI REKONSTRUKSI/TUMOR

RM 22

Tanggal Operasi : Area Operasi

OS

OD

DPJP Bedah :


Jam Mulai Operasi

:

Jam Selesai Operasi :

Diagnosis Pre Operasi

:

Jenis Anestesi :

Diagnosis Post Operasi

:

Jenis Tindakan Pembedahan

:

Anestesi Umum

Lokal

Anestesi Block

Sedasi

DPJP Anestesi :

Lokasi Lesi / Tumor / Kelainan Kulit

Ya

Tidak

Otot

Obikularis

Levator Palpebra

Lemak

Ya

Tidak

Kelenjar

Lakrimal

Meibon

Lain-lain

Sistem lakrmal

Pungtum

Kanalikuli sup & Inf

Sakus lakrimal

Otot rektus

Sup/inf

Med/lat

Lain-lain

Palpebra

Superior

Inferior

Kantus med/lat

Defek palpebra

< 1/3

> 1/3 – 1/2

> 1/2 lebar kelopak

Konjungtiva

Tarsalis sup/inf

Bulbi/limbus

Fornik

Jaringan Lunak

Tulang

Muller

Sklera Kornea Iris : Intra Okular : Retrobulbar : Orbita : Soket : Jenis Operasi Obstr. DNL

Probing

Intubasi Silikon

DCR

Ptosis

Suspensi Frontalis

Fasialata

Bahan Sintetik

Fasalena serva

Reseksi levator

Trans kutaneus

Plasti

Tarsal Strip

Flap Kulit

Graf kulit

Eksisi Pentagonal

Modifikasi kuhn-symanowski

Eksisi kulit & orbikularis

Everting suture

ALR + Tarsotomi

Contopexy lateral

Posterior lameral graft

Skelefaron

Insisi kulit & orbikularist

V-Y plasti

Socket dangkal

Dermofat grat

Graft mukosa kulit

Refiksasi formiks interior

Cantopexy lateral

Trauma kelopak

Rekonstruksi

Tidak

Trauma orbita

Rekonstruksi jaringan

Rekonstruksi tulang

Ektroplon Entroplon

lunak Tumor Palpebra

Tumor Intra Okular Tumor Orbita Tumor retrobullar Tumor adneksa

Biopsi

Ekstirpasi in toto

Ekstirpasi Biopsi

Eksisi luas

Ekstirpasi/Rekonstruksi

Eksenterasi parsial/total

Krio-koagulasi

Terapi laser

Enukleasi

Eksentrasi

Biopsi

Biopsi Ekstirpasi

Debulking


Orbitotomi lateral

Orbitotomi anterior

Enukleasi/eksplorasi


Biopsi

Ekstirpasi

Orbitotomi lateral + pengangkatan periosteum

Transkonjung tiva



: : : :

LAPORAN OPERASI REKONSTRUKSI/TUMOR

L/P

RM 22

LAPORAN OPERASI (TAMBAHAN) Pemeriksaan PA Gambaran Pre Operasi

Ya Jenis Spesimen Deskripsi Tumor

Tidak Pemeriksaan....................................... Deskripsi defek

GAMBAR / LAPORAN OPERASI

Komplikasi dan penanganannya:

Ya

Tidak

Jika Ya : Ya Jumlah :................................. cc Dilakukan Transfusi :........................................ TATALAKSANA PASCA BEDAH 1. Kontrol Nadi / tensi/ pernafasan / suhu / ............. 2. Puasa : ............................................................................. ............................................................................. ...... 3. Drain : ............................................................................. ............................................................................. ...... 4. Infus : ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. ........ Palembang,.................................

5. Obat-Obatan : ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. ..................................................................... 6. Ganti Balut : ............................................................................. ......................................................................... 7. Lain – lain : ............................................................................. .........................................................................

DPJP Bedah II,

DPJP Bedah I,

(dr. ......................................................................)

(dr. ..................................................................)


: ............................................................



: : : :

L/P

RM 23

LAPORAN OPERASI GLAUKOMA/ KATARAK GLAUKOMA Tanggal Operasi : Area Operasi

OS

OD

DPJP Bedah :


Jam Mulai Operasi

:



:

Jenis Anestesi :

Diagnosis Post Operasi : Jenis Tindakan Pembedahan Anesthesi

:

Anestesi Umum

Lokal

Anestesi Block

Sedasi

DPJP Anestesi :

Retrobulbar

Peribulber

Topikal

Lidocain 2%

Marcain 0,5 %

Lain-lain

Akinese

O’brien

Van Lint

Lain-lain

Peritomi

Basis forniks

Basis Limbus

Lokasi

Superonasal

Superior

Flap sklera Jenis bedah glaikoma

Superotemporal

…………. X ………….. mm Goniotomi

Trabekulektomi

Trabekulotomi

Combined

Triple prosedur

GDD Implant

MMC

5FU

Kornea

Limbus

Skleraltunnel

Side port

Alat

Jarum

Crescent

Diamond

Capsulectomy anterior

Can opener

Envelope

CCC

ICCE

ECCE

Sice

Phaco

CLE

Sklera

Jenis insisi

Ekstraksi lensa

Tindakan tambahan

Cairan irigasi L.I.O

Fiksasi L.I.O Cairan viscoelastik

Benang TIO pra bedah Perdarahan

Jahitan iris

Citrektomi anterior

Sinechiolysis

R.L

B. S. S

Lain-lain

B.M.B

B. M. D

Diputar

Horizontal

J Loop

C Loop

Sulvus siliaris

Dalam kantung kapsul

Vertikal

Horizintal

Miring

Healon

Viscoat

Amvisc

Overgel

IMD gel

………………..

Vicry 8-0

Ethylon 10 – 0

Ya

OS……………mmHg Tidak

Jumlah Perdarahan : ………… cc Ya

Spesimen Untuk Pemeriksaan

Ya

Lain-lain NPT Iridektomi perifer

Sklera

Sphincter otomy

OD …………………mmHg

Subtenon

Tidak

Komplikasi dan Penanganannya Jika ya : ……………………………………………………………………….

Kapsulektomi Post

Tidak diputar Dilipat Diluar kantung kapsul



: : : :

LAPORAN OPERASI GLAUKOMA/ KATARAK GLAUKOMA

L/P

RM 23





DPJP Bedah I,

(dr. ......................................................................)

(dr. ..................................................................)


: ............................................................



: : : :

L/P

RM 25

LAPORAN OPERASI STRABISMUS Tanggal Operasi : Area Operasi

OS

OD

DPJP Bedah :


Jam Mulai Operasi

:



:

Jenis Anestesi :

Diagnosis Post Operasi : Jenis Tindakan Pembedahan

:

Anestesi Umum

Lokal

Anestesi Block

Sedasi

DPJP Anestesi :

A/ Anteseptik

Betadin

Lainnya

Spekulum

Wire

Lainnya

Force Duction Test

Ya

Tidak

Insisi Konjungtiva

Limbal

Culdesac

Lokasi............

Lain...............

Deskripsi Ressensi / Resection / Myotomy /Tuck / Lainnya

Benang Otot

6.0 Double armed vicryl

Lainnya ..................

Jahitan Konjungtiva

8.0 Vicryl

Interruted (buah)

Perdarahan

Ya

Tidak

Jumlah perdarahan : ..................................cc Komplikasi dan Penanganan Komplikasi Jika ya : ..............................

Ya

Tidak

Continue



LAPORAN OPERASI STRABISMUS

: : : :

L/P

RM 25



5. Obat-Obatan : .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .... 6. Ganti Balut : .......................................................................... .......................................................................... .. 7. Lain – lain : .......................................................................... .......................................................................... ..


DPJP Bedah I,

(dr. ......................................................................)

(dr. ..................................................................)


: ............................................................



: : : :

L/P

LAPORAN OPERASI LAINNYA Diagnosis Pra Bedah

Diagnosis Pasca Bedah

Jenis Operasi

Nama Asisten 1

Jenis Anesthesi

Mulai jam

Golongan Operasi 1. Kecil 2. Sedang 3. Besar 4. Khusus Isi Laporan

Tanggal operasi

RM 27

Mulai jam

Nama Operator

Kualifikasi

Nama Asisten 2

Berhenti jam

Bahan Anesteticum

Berhenti jam

Nama Instrumentor

Nama Anestesist

Urgensi Operasi 1. Darurat 2. Urgen 3. Berencana 4. ____________

No. OK

Kualifikasi

Urutan ke

Penjelasan Teknik Operasi Secara Kronologis (dapat dilanjutkan di baliknya

1. Rincian keadaan yang ditemukan 2. Prosedur yang dilakukan

3. Jaringan yang dibuang / specimen untuk pemeriksaan

4. Komplikasi Operasi

5. Instruksi pasca bedah

6. catatan khusus

Tanda Tangan Operator

(_____________________)



DAFTAR TILIK ANESTESI

: : : :

L/P

RM 08.2

PROSES KEGIATAN A.

KEAMANAN LISTRIK

E. PEMANTAUAN



Mesin anestesia terhubung dengan sumber listrik, indikator (+) menyala. Layar pemantauan terhubung dengan sumber listrik, indikator (+). Syringe pump terhubung dengan sumber listrik, indikator (+). Defibrilator terhubung dengan sumber listrik, indikator (+).









GAS MEDIS



Selang oksigen terhubung antara sumber gas dengan mesin anestesia. Flow meter O 2 di mesin anestesia berfungsi, aliran gas keluar dari mesin dapat dirasakan. N2O terhubung antara sumber gas dengan mesin anestesia. Flow meter N2O di mesin anestesia berfungsi, aliran gas keluar mesin dapat dirasakan.





MESIN ANESTESI





Power ON Self callibration : DONE Tidak ada kebocoran sirkuit nafas Zat volatil terisi Absorber CO2 dalam kondisi baik .



Ventilator Fortable

 

D.

MANEJEMEN JALAN NAPAS



Sungkup muka dalam ukuran yang benar. Oropharygeal airway (Guedel) dalam ukuran yang benar. Batang laringoskop berisi baterai. Bilah laringoskop dalam ukuran yang benar Gagang dan bilah laringoskop berfungsi baik. ETT atau LMA dalam ukuran yang benar, tidak bocor. Stilet (introduser) Semprit untuk mengembangkan cuff . Forceps Magill.



   

  

 

F. LAIN-LAIN

Palembang,

 

      

C. 





B.





/

2017

Pemeriksa :

(…………………………)

Kabel EKG terhubung dengan layar pemantau. Elektroda EKG dalam jumlah dan ukuran sesuai. NIBP terhubung dengan layar pantau, ukuran manset sesuai. SpO2 terhubung dengan layar pantau, berfungsi baik. Pemantau suhu terhubung dengan layar pantau.

 

Stetoskop tersedia. Suction berfungsi baik. Selang suction terhubung, kateter suction dalam ukuran yang benar. Plester untuk fiksasi. Lidocaine spray/ jelly. Defibrillator jelly . Oxygen portable. Nasal kanul oksigen terhubung dengan sumber gas. Sumber pencahayaan area tindakan Intravenous catheter berbagai ukuran Intravenous line Spuit berbagai ukuran

G. OBAT-OBATAN 

Epinefrin



Atropin



Sedatif (midazolam/ propofol/ etomidat/ ketamin/ tiopental



Opiat/ opioid



Pelumpuh otot



Penawar pelumpuh otot



Penawar Narkotik



Penawar benzodiazepin



Antibiotika



Cairan intravenous : NaCl, RL, Dekstrose, Aquabidest



Lain-lain : ……………………………………………………………………………………



: : : :

VISITE PRE ANESTESI / PRE SEDASI

ASESMEN PRA ANESTESI

Nama : No. Rekam Medis : Umur : Jenis Kelamin : L /

L/P

RM 08.1

Tanggal : Dokter Operator : Dokter Anestesi : Penata Anestesi :

P

Keluhan :

S

  

Riwayat Hipertensi Ya/Tidak Riwayat Asma Ya/Tidak Riwayat Alergi Ya/Tidak

Riwayat Kencing Manis kg  Berat Badan : 



Riwayat Perdarahan Ya/Tidak Riwayat Perokok Ya/Tidak



Riwayat anestesi

Ya/Tidak

Buka mulut ≥ 3 j ari Pergerakan Leher Normal Abnormal

Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak

Takipnea Kusmaul

Ya/Tidak Ya/Tidak



Ya/Tidak Airway



   

Jalan Nafas Bersih Ya/Tidak Sumbatan Ya/Tidak Mallampaty 1 / 2 / 3 / 4 TMD ≥ 7 cm Ya/Tidak Gigi ompong Ya/Tidak Gigi Goyang Ya/Tidak

 

Breathing 

O

 

Vesikuler Ronchi Whezing

Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak

 

Circulation 

EKG NSR Aritmia ............. Foto Rongent Thorax   ................................. Tekanan Darah : / mmHg  Nadi : X/mnt.  Status Fisik ASA I II III IV V E

A P

 

Puasa mulai jam : ................... Pasang Cairan Infus : ................ Palembang : Jam :

/ :

2017 WIB

Suara jantung Normal Tambahan ................  Akral Hangat Dingin 

 

Rencana Tindakan Anestesi GA ( ET / LMA / ) Sedasi : Ringan / Sedang / Dalam

Informed Consent Pre Medikasi  ............................................... Dr Spesialis Anestesi/Pelaku Sedasi* 

......................................



: : : :

L/P

SERAH TERIMA PASIEN DARI KAMAR OPERASI

RM 15

KE RUANG PERAWATAN Tanggal

:

_____________________

Kelas/Ruang Perawatan

:

______________________

Nama Dokter

:

_____________________

Jenis Operasi

:

______________________

Jenis Anesthesi

:



Umum



Topikal / tetes mata



5. Barang yang diserahkan

:

6. Pindah dengan

:

7. Keadaan Umum Saat Pindah

:

Injeksi subkonjungtiva /



Injeksi retrobulbar

subtenon



Persetujuan Operasi



Pemeriksaan



Resep / Medication chart



Lain: ____________________



Kursi roda



Tempat tidur



Jalan

d. Kesadaran

:



Composmentis



Apatis



Gelisah

e. Tanda vital

:



Tensi: ____mmHg



Nadi:



RR: ____x/mnt

__x/mnt f.

8.

Pengkajian Nyeri

:

0

1

2 – 4

5 – 6

7 – 9

10

Tidak Nyeri

Nyeri Ringan

Nyeri Yang Mengganggu

Nyeri Yang Menyusahkan

Nyeri Hebat

Nyeri Sangat Hebat

Instruksi paska operasi ( diisi oleh Dokter ) e. Aktifitas

:



Tidak terbatas



Terbatas; _________________________________________

__________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ f.

Edukasi

g. Kontrol

h. Lain-lain

:

:

:



Penggunaan tetes mata/salep



Perawatan luka operasi



Pengobatan



Dengan dokter _____________________________________



Hari/tanggal _______________________________________



Jam _________________



Tempat ___________________________________________



Eye shield



Bebat tekan

 

One day care Lain _________________

Yang Menerima

Yang Menyerahkan

(_______________)

(_______________)



: : : :

L/P

REKAM MEDIS IGD

RM 29

TRIASE DAN PENGKAJIAN IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien Tanggal lahir Alamat

: : :

______________________________________________________________ _____/_____/______ Laki-laki / Perempuan *)Lingkari yang dipilih ______________________________________________________________ _____________________________________Telp: _____________________

PETUNJUK: Beri tanda (√) pada kolom yang sesuai dengan kondisi pasien

Tanggal : _________________________Pukul: ________________________ I. TRIASE DIISI OLEH PERAWAT Tanggal & Jam menghubungi RS Khusus Mata Prov Sumsel (jika dirujuk _________________________________ Diantar oleh:  Keluarga  Datang sendiri  Polisi  Lain: _______________ Riwayat Penyakit: ______________________________ Riwayat Pengobatan: _________________________ Tanggal Kecelakaan : ___________________________ Tempat Kejadian: ____________________________ Keadaan Umum: Pernapasan: ………..x/mnt BB : _________ Kg Pupil: ____ TD: ……………………mmHg Suhu : ………………………… TB : _________ cm Reflek cahaya: ___________ Nadi: ……….x/mnt GCS: ……………………………… SpO2: _______ % Akral : __________________ Status Alergi: Gangguan perilaku:

 Ya, sebutkan …………………………………………………………….. Tidak  Tidak terganggu  Ada gangguan  Tidak membahayakan  Membahayakan diri sendiri/orang lain Risiko Nutrisional:  Tidak  Ya Risiko Jatuh: Nama & Tanda tangan Perawat  Tidak  Ya Risiko Nyeri:  Tidak  Ya Gangguan Komunikasi:  Tidak  Ya , _______________ 

(_______________________________) II. TRIASE DIISI OLEH DOKTER Keluhan Utama : ____________________________________________________________________________ KETERANGAN SKALA TRIASE Resusitasi / Gawat Nama & Tanda tangan Dokter  MERAH Gawat Tidak Darurat  KUNING Tidak Gawat  HIJAU (__________________________) Meninggal (DOA)  HITAM III. PENGKAJIAN MEDIS A. PENGKAJIAN MEDIS UMUM Subjective: ________________________________ ________________________________ ________________________________

Objective: ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________

Pemeriksaan Penunjang:

Assessment: Diagnosa Kerja: _________________________________________ Diagnosa Banding: ______________________________________

________________________________ ________________________________

Planning: Penatalaksanaan/Pengobatan/Rencana Tindakan ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

Nama & Tanda Tangan Dokter

(________________)

B. PENGKAJIAN MEDIS MATA Pemeriksaan Dokter Pukul: _____________________________________ Pemeriksaan ( O ) Kanan ___________________________ _________ ___________________________ _________ ___________________________ _________ ____________________________________

Kiri _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________

Visus Kacamata lama Refraksi Tekanan Intra Okuler 

OD

Schiotz



NCT

OS

Funduscopy OD

Penunjang (Lab, USG, dsb), Catatan Lain-lain

Diagnosis ( A ) Diagnosis Utama

:

Diagnosis Sekunder Penyulit

: :

Kode ICD-10

Terapi / Rencana Pelayanan ( P )

Nama & Tandatangan Dokter

IV.

OS

PENGKAJIAN KEPERAWATAN A. PENGKAJIAN NYERI

1. Lokasi:________  2. Frekuensi:  3. Menjalar:  4. Kualitas nyeri  Skala Nyeri: Numeric Pain Rating Scale (0-10)

0

1

2

3

4

Lama: _________ Jarang Tidak Nyeri Tumpul

5

   

Pemicu:__________ Hilang timbul Ya, ke: __________ Nyeri Tajam



Terus menerus



Panas/terbakar

Wong Baker Faces Pain Scale

6

7

8

9

10 0

Skor nyeri:



Tidak nyeri (0)



Ringan (1-3)

2 

4

6

Sedang (4-6)

8 

Berat (7-10)

B. PENGKAJIAN RISIKO JATUH 1. 2. 3.

V.     

VI.

Apakah pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir Apakah menggunakan alat bantu? (alat bantu tongkat dll) Apakah ada kesulitan berjalan?

  

Ya Ya Ya

  

Tidak Tidak Tidak

MASALAH KEPERAWATAN & EVALUASI Penurunan Kesadaran Kejang Sesak Nyeri Peningkatan suhu

MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN  Gangguan hemodinamik  Risiko infeksi  Gangguan integritas kulit  Risiko cedera  Gangguan keseimbangan cairan & elektrolit  Risiko jatuh  Ketidakefektifan/bersihan jalan nafas  Perdarahan  Lain-lain ____________________________________________________________________

TINDAKAN Pukul

VII.

Tindakan

Nama dan Tanda Tangan

KONDISI PASIEN SAAT PINDAH / PULANG DARI IGD

Pukul: __________________ Tanda-tanda vital: GCS: Nadi: Pernafasan: Masuk rumah sakit di ruang: Tindakan lanjutan diL Dirujuk ke rumah sakit: Dipulangkan pukul: ________ Transportasi pulang: Pendidikan kesehatan pasien pulang:

E: _____ V: _____ M:______ TD: _______/______ mmHg ___________x/menit reguler/ireguler Suhu:_______ oC ___________x/menit SpO 2: _______% _____________ Petugas penerima:___________________ Kamar operasi Lain-lain: ________________________   _________________________ Meninggal pukul: _______ DoA   Kendaraan pribadi Ambulan Mobil jenazah    Makan/minum obat teratur Jaga kebersihan luka   Diet: ____________________ Lain-lain: _________   Nama & Tanda tangan Dokter Nama & Tanda tangan Perawat

(________________________)

(________________________)

10

NEW Form Rekam Medis Urutan

Recommend Documents