Form Rekam Medis Hiv

Rekam medis: FORM PERMINTAAN UNTUK PEMERIKSAAN HIV DI LABOLATORIUM

No Register:

Tanggal:

Klien sudah menandatangani persetujuan pemeriksaan

Ya

Tidak

Alasan melakukan pemeriksaan HIV Ingin tahu status Untuk bekerja Ada gejala tertentu Akan Menikah Merasa beresiko Rujukan  Test ulang ain!lain Klien memilik resiko tertular HIV

Ya

Klien menunjukan gejala AI"#

Tidak

Ya

Tidak

Komentar tambahan $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$% $$$%%$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$%% Yang meminta pemeriksaan

 

&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

FORMULIR PERSETUJUAN TEST HIV

#a'a #a'a 'ang 'ang bernama bernama di ba(ah ba(ah ini telah menerima in)ormasi in)ormasi dan konseling konseling 'ang men'angk men'angkut ut hal!hal hal!hal sebagai berikut: a% b% *% d%

In)o In)orm rmas asii dasa dasarr HIV HIV dan dan AI"# AI"# Kegu Keguna naan an dari dari test test HIV Keuntung Keuntungan an dan Tant Tantang angan an 'ang 'ang sa'a sa'a peroleh peroleh setelah setelah test test HIV +en*egaha +en*egahan n HIV dan dan peningk peningkata atan n kualitas kualitas hidup hidup dengan dengan HIV

#a'a se*ara sukarela men'etujui untuk menjalani pemeriksaan darah HIV dengan ketentuan bah(a hasil test akan tetap rahasia dan terbuka han'a kepada sa'a% #a'a men'etujui untuk diambil darah untuk pemeriksaan HIV dan kemudian mendiskusikan kembali hasil test dan *ara!*ara untuk meningkatkan kualitas hidup%

Klien

 &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&  &&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&

Konsel

&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&