FORM- 02 ASESMEN MANDIRI
Nama Peserta
: ________________________
Tanggal/Waktu
: _____________, ____________ _____________, ____________
Nama Asesor
: ________________________
Temat
: __________________________
Petunjuk : Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan diujikan. 1.
Pelaja Pelajari ri seluruh seluruh standa standarr Kriteria Kriteria Unjuk Unjuk Kerja Kerja seksama
!.
"aksan "aksanaka akan n penila penilaian ian mandiri mandiri dan nilai nilai kemamp kemampuan uan yang anda miliki miliki se#ara se#ara obyekti$ obyekti$ terhadap terhadap seluruh seluruh pertanyaan, serta tentukan tentukan apakah sudah kompeten !"# atau belum kompeten !$"#.
%.
iapkan iapkan bukti-bukti bukti-bukti yang yang anda anggap anggap rele&an rele&an terhadap terhadap unit kompetensi kompetensi,, serta 'mat#hi 'mat#hingng-kan kan setiap setiap bukti yang ada terhadap setiap elemenKUK +sesor +sesor dan dan asesi asesi menand menandatang atangani ani $orm $orm asesmen asesmen mandiri mandiri
*.
(KUK (KUK)) pada tandar tandar Kompe Kompeten tensi si dan pahami pahami dengan dengan
%n&t "ometens& : Nomor : K.P!.%/.1 'u(ul : 0em$asilitasi Pemenuhan Kebutuhan airan 2an lektrolit.
Elemen "omet&s& ) : Meng&(ent&*&kas& kl&en/ as&en +ang memun+a& r&s&ko gangguan kes&m,angan a&ran (an elektrol&t KUK 1.1 2ata dan status +pakah saudara dapat keseimban keseimbangan gan #airan #airan dan elektrolit elektrolit mengidenti$ikasimengkaji mengidenti$ikasimengkaji data dan diiden diidenti$ ti$ika ikasi: si: berat berat badan, badan, tandatanda- status keseimbangan #airan dan Skin turg turgor or,, stabilitas elektrolit tand tandaa &ita &ital, l, Skin localmuscular , re&ie e&ie3 3 hasi hasill lab lab, akibate$ek obat-obat tertentu
KUK KUK 1.! 2ata dan in$ormas in$ormasii yang yang diidenti$ikasi dianalisa. KUK 1.% 1.% Kemungk ungkin inaan diidenti$ikasi.
+pakah saudara menganalisa data dan in$ormasi yang dikaji diidenti$ikasi aler lergik +pakah saudara mengidenti$ikasi kemungkinan alergik
Elemen "omet&s& 2 : Men+&akan kl&en/ as&en se,elum melakukan t&n(akan emenu.an ke,utu.an a&ran (an elektrol&t KUK !.1 Klienpas Klienpasien ien dan keluarga keluarga +pakah saudara memberikan diberikan in$ormasi tentang beberapa in$ormasi tentang beberapa #ara #ara pemberian #airan dan elektrolit. pemberian #airan #airan dan elektrolit
KUK KUK !.! Pasie Pasien n alerg alergik ik atau atau tidak tidak +pakah saudara menentukan pasien pasien ditentukan. alergik atau tidak KUK !.% Posisi Posisi pasien pasien diatur diatur se#ara se#ara 4agaimana saudara mengatur posisi dependenbebas. pasein pada gangguan keseimbangan keseimbangan #airan dan elektrolit
Elemen "omet&s& : Men+&akan ,a.an (an eralatan sesua& (engan en&s (an umla. (an tekn&k em,er&an KUK %. 1 5rder dokter diteliti. +pakah saudara meneliti order dokter
KUK %.! 0a#am dan jenis #airan dan elektrolit disiapkan.
+pakah saudara menyiapkan ma#am dan jenis #airan dan elektrolit
KUK %.% 6empat #airan yang sesuai disiapkan.
+pakah saudara dapat menempatkan #airan sesuai dengan tempatnya
KUK %.* Peralatan dan #airanelektrolit ditentukan : %.*.1 Per oral %.*.! 7ntra&ena %.*.% CVP 3.4.5 Implantable venous access device 3.4.6 N!
+pakah saudara dapat menyiapkan alat pemberian #airan dan elektrolit melalui oral dan intra&ena, parenteral
KUK %.8 Kebersihan dan sterilitas dijaga KUK %.9 Kulit pasien dibersihkan
+pakah saudara menjaga kebersihan dan sterilitas +pakah saudara membersihkan kulit pasien
Elemen komet&s& 1 : Melaksanakan ,er,aga& t&n(akan (an tekn&k keeraatan em,er&an a&ran (an elektrol&t3 nutr&s& (an (ara. KUK *.1 enis dan teknik pemberian +pakah saudara mengidenti$ikasi diidenti$ikasi. jenis dan teknik pemberian #airan dan elektrolit KUK *.! 6indakan dan prosedur +pakah saudara dapat menentukan kepera3atan ditentukan, antara lain tindakan dan prosedur kepera3atan pengaturan dan pengendalian #airan, yang ditentukan dalam pengaturan perubahan diet. dan pengendalian #airan serta perubahan diet KUK *.% 7n$eksi lokal di#egah. 4agaimana saudara melakukan pen#egahan terjadinya in$eksi lokal KUK *.* 6eknik dan prosedur +pakah saudara dapat melaksanakan pemberian #airan dan elektrolit teknik dan prosedur pemberian #airan dilaksanakan berdasarkan 5P. dan elektrolit sesuai 5P KUK *.8 6etesan dan aliran #airan +pakah saudara dapat menghitung diatur. dan mengatur tetesan aliran in$us
KUK *.9 Kondisi dan keluhan serta respon pasien diobser&asi dipantau
+pakah saudara memantau kondisi dan keluhan serta respon pasien
Elemen "omet&s& 4 : Menge5aluas& e*ekt&*&tas t&n(akan keeraatan
KUK 8.1 2ata implementasi +pakah saudara dapat menge&aluasi digunakan, antara lain: pemberian #airan dan elektrolit melalui turgor kulit, #airan masuk dan 8.1.1 6urgor kulit 8.1.! airan masuk dan keluar, 66;, 4erat 4adan. keluar 8.1.% 6anda-tanda &ital 8.1.* 4erat badan
KUK 8.!
+pakah saudara mengidenti$ikasi hasil yang di#apai dalam pemberian #airan dan elektrolit +pakah saudara memantau respon dan keluhan pasien dan tanda-tanda klinis pasein
KUK 8.* Pemberian #airanelektrolit +pakah saudara mengobser&asi diobser&asi. pemberian #airanelektrolit KUK 8.8.
Elemen "omet&s& 6 : Men(okumentas&kan keg&atan &nter5ens& keeraatan
KUK 9.1
+pakah saudara men#atat hasil pengkajian KUK 9.! +kti$itas tindakan +pakah saudara melaporkan dan kepera3atan di#atat dan dilaporkan men#atat akti$itas tindakan pada saat diserah terimakan. kepera3atan pada saat serah terima
KUK 9.% =espon dan perkembangan +pakah saudara menentukan respon klienpasien ditentukan perkembangan pasien KUK 9.* umlah #airan dan alat yang +pakah saudara men#atat jumlah dipakai di#atat. #airan yang dipakai KUK 9.8 2okumen ditandatangani.
Rekomen(as& Asesor :
+pakah saudara menandatangani dokumen
Peserta :
>ama 6anda tangan 6anggal 7atatan :
Asesor :
>ama >o. =eg. 6anda tangan 6anggal