BAB I PENDAHULUAN
Jumlah total air pada tubuh manusia kurang lebih 57% dari berat badan, dan pada bayi dapat mencapai sampai 75%, namun jumlah ini akan menurun pada usia tua dan juga menurun pada obesitas. Asupan cairan berasal dari mulut (per oral) kira-kira 2/3 nya dalam bentuk air murni dan sisanya dalam bentuk minuman lain dan makanan. Sejumlah kecil juga disisntesis dari tubuh berkisar antara 150 sampai 250 cc/hari, tergantung kecepatan metabolisme. Asupan normal cairan, termasuk yang disintesis oleh tubuh, rata-rata 2300 cc/hari. Pengeluaran cairan tubuh dapat disadari yaitu melalui air seni, keringat, feses dan secara tak disadari melalui kulit dan traktus respiratorius. Volume cairan yang hilang bergantung pada suhu dan aktivitas. Terapi cairan dibutuhkan bila tubuh tidak dapat memasukkan air, elektrolit, dan zat-zat makanan secara oral misalnya pada keadaan pasien harus puasa lama, karena pembedahan saluran cerna, perdarahan banyak, syok hipovolemik, anoreksia berat, mual muntah terus menerus, dan lain-lain. Defisit cairan perioperatif dapat timbul sebagai akibat puasa prabedah, kehilangan cairan yang sering menyertai penyakit primernya, perdarahan, manipulasi bedah, dan lamanya pembedahan yang mengakibatkan terjadinya sekuesterisasi atau translokasi cairan. Pada periode pasca bedah kadang-kadang perdarahan dan atau kehilangan kehilangan cairan masih berlangsung, yang tentu saja memerlukan perhatian khusus. Tujuan utama terapi cairan perioperatif adalah untuk mengganti defisit prabedah, selama pembedahan, dan pasca bedah dimana saluran pencernaan belum berfungsi secara optimal disamping untuk pemenuhan kebutuhan normal harian. Dengan terapi cairan kebutuhan akan air dan elektrolit dapat dipenuhi. Selain itu dalam keadaan tertentu adanya terapi cairan dapat digunakan sebagai tambahan untuk memasukkan obat dan zat makanan secara rutin atau dapat juga digunakan untuk menjaga keseimbangan asam basa.
BAB II FISIOLOGI CAIRAN TUBUH DAN ELEKTROLIT
Volume Air dan Penyebarannya Penyebarannya
Air merupakan bagian terbesar pada tubuh manusia, persentasenya dapat berbeda tergantung pada umur, jenis kelamin, dan derajat obesitas seseorang. Pada bayi usia < 1 tahun cairan tubuh adalah sekitar 80-85% berat badan dan pada bayi usia > 1 tahun mengandung air sebanyak 70-75%. Seiring dengan pertumbuhan seseorang persentase jumlah cairan terhadap berat badan berangsur-angsur turun yaitu pada laki-laki dewasa 50-60% berat badan, sedangkan pada wanita dewasa 50% berat badan. Perubahan jumlah dan komposisi cairan tubuh, yang dapat terjadi pada perdarahan, luka bakar, dehidrasi, muntah, diare, dan puasa preoperatif maupun perioperatif, dapat menyebabkan gangguan fisiologis yang berat. Jika gangguan tersebut tidak dikoreksi secara adekuat sebelum tindakan anestesi dan bedah, maka resiko penderita menjadi lebih besar. Seluruh cairan tubuh didistribusikan didistribusikan ke dalam kompartemen intraselular dan dan kompartemen ekstraselular. Lebih jauh kompartemen ekstraselular di bagi menjadi cairan intravaskular dan intersisial. Cairan interstisial khusus disebut cairan transeluler misalnya cairan serebrospinal, cairan persendian, cairan peritoneum dan lain-lain. a. Kompartemen Intravaskular Volume darah normal adalah sekitar 70 ml per kilogram berat badan pada dewasa dan 85-90 ml per kilogram berat badan pada neonatus. Selain komponen sel darah, kompartemen intravaskular mengandung protein dan ion, dimana yang terbanyak antara lain natrium (138-145 mmol/liter), klorida (97-105 mmol/liter), dan bikarbonat. Kalium hanya terdapat sedikit dalam plasma (3-4,5 mmol/liter). b. Kompartemen Interstitial Kompartemen interstitial lebih besar dari kompartemen intravaskular, secara anatomis terdapat pada seluruh rongga interstitial tubuh. Jumlah total cairan ekstraselular (intravaskular dan interstitial) bervariasi antara 20 sampai 25 persen dari berat badan pada dewasa, atau antara 40 sampai 50 persen pada neonatus. Air dan elektrolit dapat berpindah bebas antara rongga intravaskular dan rongga interstitial, sedangkan protein plasma tidak dapat keluar bebas dari intravaskular 2
BAB II FISIOLOGI CAIRAN TUBUH DAN ELEKTROLIT
Volume Air dan Penyebarannya Penyebarannya
Air merupakan bagian terbesar pada tubuh manusia, persentasenya dapat berbeda tergantung pada umur, jenis kelamin, dan derajat obesitas seseorang. Pada bayi usia < 1 tahun cairan tubuh adalah sekitar 80-85% berat badan dan pada bayi usia > 1 tahun mengandung air sebanyak 70-75%. Seiring dengan pertumbuhan seseorang persentase jumlah cairan terhadap berat badan berangsur-angsur turun yaitu pada laki-laki dewasa 50-60% berat badan, sedangkan pada wanita dewasa 50% berat badan. Perubahan jumlah dan komposisi cairan tubuh, yang dapat terjadi pada perdarahan, luka bakar, dehidrasi, muntah, diare, dan puasa preoperatif maupun perioperatif, dapat menyebabkan gangguan fisiologis yang berat. Jika gangguan tersebut tidak dikoreksi secara adekuat sebelum tindakan anestesi dan bedah, maka resiko penderita menjadi lebih besar. Seluruh cairan tubuh didistribusikan didistribusikan ke dalam kompartemen intraselular dan dan kompartemen ekstraselular. Lebih jauh kompartemen ekstraselular di bagi menjadi cairan intravaskular dan intersisial. Cairan interstisial khusus disebut cairan transeluler misalnya cairan serebrospinal, cairan persendian, cairan peritoneum dan lain-lain. a. Kompartemen Intravaskular Volume darah normal adalah sekitar 70 ml per kilogram berat badan pada dewasa dan 85-90 ml per kilogram berat badan pada neonatus. Selain komponen sel darah, kompartemen intravaskular mengandung protein dan ion, dimana yang terbanyak antara lain natrium (138-145 mmol/liter), klorida (97-105 mmol/liter), dan bikarbonat. Kalium hanya terdapat sedikit dalam plasma (3-4,5 mmol/liter). b. Kompartemen Interstitial Kompartemen interstitial lebih besar dari kompartemen intravaskular, secara anatomis terdapat pada seluruh rongga interstitial tubuh. Jumlah total cairan ekstraselular (intravaskular dan interstitial) bervariasi antara 20 sampai 25 persen dari berat badan pada dewasa, atau antara 40 sampai 50 persen pada neonatus. Air dan elektrolit dapat berpindah bebas antara rongga intravaskular dan rongga interstitial, sedangkan protein plasma tidak dapat keluar bebas dari intravaskular 2
kecuali terdapat kerusakan kapiler seperti pada luka bakar dan syok septik. Bila terdapat defisit cairan dalam darah atau penurunan cepat dari volume darah, air dan elektrolit akan keluar dari kompartemen interstitial ke dalam darah untuk mempertahankan volume sirkulasi. Cairan infus intravena yang terutama mengandung ion natrium dan klorida seperti NaCl 0,9% atau ringer laktat dapat bebas berpindah ke rongga interstitial dan dengan demikian hanya efektif menaikkan volume cairan intravaskular untuk waktu yang pendek. Larutan yang mengandung molekul lebih besar seperti plasma ekspander lebih efektif menjaga sirkulasi karena bertahan lebih lama dalam kompartemen intravaskular. c. Kompartemen Intraselular Kompartemen intraselular adalah bagian terbesar dari cairan tubuh dan merupakan cairan di dalam sel. Yang dimaksud dengan cairan intraselular sendiri yaitu cairan yang berada dalam sel-sel tubuh, jumlahnya sekitar 30-40% berat badan, volumnya diperngaruhi oleh tekanan osmotik cairan ekstraselular. Komposisi ioniknya berbeda dengan cairan ekstraselular karena mengandung ion kalium dengan konsentrasi tinggi (140-150 mmol/L), konsentrasi ion natrium dan klorida yang rendah (natrium 8-10 mmol/L dan klorida 3 mmol/L). Cairan yang mengandung ion natrium dan klorida akan cenderung bertahan di kompartemen ekstraselular, sedangkan cairan dengan solusi glukosa dapat didistribusikan ke seluruh kompartemen tubuh karena glukosa dapat di metabolisme.
Body 100% Water
Tissue
60 %
40 %
Intracellular space
Extracellular space
40 %
20 % Interstitial space
Intravascular space
15 %
5%
Distribusi Cairan Tubuh
3
Distribusi volume cairan tubuh bervariasi menurut umur, sebagaimana tercantum dalam tabel dibawah ini :
Bayi Baru Lahir
Bayi 3 Bulan
Dewasa
Orang tua
40%
40%
40%
27%
Plasma
5%
5%
5%
7%
Interstitial
35%
25%
15%
18%
80%
70%
60%
52%
Jenis
Cairan Intraselular Cairan Ekstraseluler
Total Cairan
Distribusi Volume Cairan Tubuh Berdasarkan Usia
Komposisi Ion
Cairan tubuh mengandung elektrolit yaitu : -
zat-zat bukan ion : Dextrosa, Ureum, Kreatinin.
-
zat-zat ion (garam) :
Kation : Na+, K +, Ca++, Mg++
Anion : HCO3-, Cl-, fosfat, protein, dan asam organik.
Air melintasi membran sel dengan mudah, tetapi zat-zat lain sulit atau membutuhkan proses khusus untuk melintasinya, karena itu komposisi elektrolit didalam dan diluar sel berbeda. Elektrolit dan protein merupakan zat yang menentukan besarnya tekanan osmotik. Pada cairan intraseluler K + merupakan kation utama dan PO43- merupakan anion utama. Pada cairan ekstraseluler, Na + merupakan kation utama dan Cl - merupakan anion utama.
4
Susunan Kimia Cairan Ekstraseluler dan Intraseluler Dinamika Cairan Tubuh Antar Kompartemen
Komposisi dan volum cairan tubuh dipertahankan pada keadaan yang relatif stabil yang disebut keseimbangan dinamik atau homeostatis. Perpindahan air dan zat terlarut di antara bagian-bagian tubuh melibatkan mekanisme transpor pasif dan aktif. Mekanisme transpor pasif tidak membutuhkan energi sedangkan mekanisme transpor aktif membutuhkan energi. Difusi dan osmosis adalah mekanisme transpor pasif. Sedangkan mekanisme transpor aktif berhubungan dengan pompa Na-K yang memerlukan ATP. Proses pergerakan cairan tubuh antar kompertemen dapat berlangsung secara: a. Osmosis Osmosis adalah bergeraknya molekul (zat terlarut) melalui membran semipermeabel (permeabel selektif) dari larutan berkadar lebih rendah menuju larutan berkadar lebih tinggi hingga kadarnya sama. Seluruh membran sel dan kapiler permeabel terhadap air, sehingga tekanan osmotik cairan tubuh seluruh kompartemen sama. Membran semipermeabel ialah membran yang dapat dilalui air (pelarut), namun tidak dapat dilalui zat terlarut misalnya protein. Tekanan osmotik plasma darah ialah 285 ± 5 mOsm/L. Larutan dengan tekanan osmotik kira-kira sama disebut isotonik (NaCl 0,9%, Dekstrosa 5%, Ringer laktat). Larutan dengan tekanan osmotik lebih rendah disebut hipotonik (akuades), sedangkan lebih tinggi disebut hipertonik. Sedangkan larutan dengan tekanan osmotik yang lebih tinggi disebut hipertonik (mannitol).
5
b. Difusi Difusi ialah proses bergeraknya molekul lewat pori-pori. Larutan akan bergerak dari konsentrasi tinggi ke arah larutan berkonsentrasi rendah. Tekanan hidrostatik pembuluh darah juga mendorong air masuk berdifusi melewati pori-pori tersebut. Difusi bergantung kepada perbedaan konsentrasi dan tekanan hidrostatik, sementara kecepatan difusi tergantung pada: 1. Permeabilitas zat menembus membran 2. Perbdaan konsentrasi di antar dua ruang yang terpisah 3. Adanya perbedaan tekanan satu sama lain. c. Starling’s Forces Tekanan osmotik protein sekitar 25 mmHg sedangkan tekanan darah pada ujung arteri sekitar 35 mmHg dan pada akhir vena 15 mmHg. Akibatnya proses difusi air dan elektrolit keluar dari kapiler dan kemudian masuk ke cairan interstitial pada ujung arterial kapiler serta absorpsi air dan elektrolit berkisar sekitar 90%.
d. Gibbs Donnan Equilibrium Cairan intraseluler mengandung lebih banyak anion protein dibandingkan cairan interstitial. Akibatnya kation yang berdifusi (kalium, natrium) meningkat dan anion yang berdifusi (klorida) menurun sehingga jumlah ion yang berdifusi pada cairan intraseluler lebih banyak.
e. Pompa Natrium Kalium Transpor aktif dibagi dua tipe menurut energi yang digunakan yaitu transpor aktif primer dan sekunder. Pada transpor aktif primer, energi secara langsung dipakai dari pemecahan ATP atau beberapa senyawa fosfat berenergi tinggi lainnya. Pada transpor aktif sekunder energi berasal dari energi yang disimpan dalam bentuk perbedaan konsentrasi ionik antara kedua sisi membran, yang pada salah satu sisi dibentuk oleh transpor aktif primer. Transpor aktif bergantung pada protein pembawa (transporter) yang melintasi membran, di mana protein memiliki kemampuan memberi energi untuk zat yang ditranspor untuk bergerak melawan gradien elektrokimia.
6
Pompa natrium kalium merupakan suatu proses transpor yang memompa ion natrium keluar melalui membran sel dan pada saat bersamaan memompa ion kalium dari luar ke dalam. Tujuan dari pompa natrium kalium adalah untuk mencegah keadaan hiperosmolar di dalam sel. Pada saat tiga ion natrium terikat pada bagian protein pembawa, fungsi ATPase ada protein menjadi aktif, dan akan memecah satu molekul ATP menjadi ADP dan fosfat yang bernergi tinggi. Energi ini kemudian menyebabkan perubahan bentuk pada protein pembawa dan mendorong ion natrium serta kalium ke dalam. Keseimbangan Cairan Tubuh
Untuk memelihara keseimbangan cairan tubuh dan elektrolit agar berada dalam batas-batas normal maka tubuh akan melakukan mekanisme homeostatisnya. Fungsi ini dilakukan oleh ginjal, adrenal, kelenjar hipofise, dan paru-paru. Dengan makan dan minum tubuh kita mendapat air, elektrolit, karbohidrat, protein, lemak, vitamin dan lain-lainnya. Dalam waktu 24 jam jumlah air dan elektrolit yang masuk dan keluar lewat air kemih, tinja, keringat dan uap air pernafasan dapat diperkirakan seperti pada tabel berikut:
Masukan (ml/24jam)
Keluaran (ml/24jam)
Tidak
Tidak
Tampak
Tampak
Tampak
Tampak
Minum
1200
-
Urine
1200
-
Makan
-
1000
Tinja
-
100
-
300
Keringat
-
800
Paru
-
400
1200
1300
Hasil oksidasi
Total
1200
1300
Pengeluaran air melalui kulit dan paru akan meningkat pada keadaan berikut: -
Pernafasan meningkat (hiperventilasi)
-
Demam (+ 12 % setiap kenaikan suhu 1 o C)
-
Bekerja atau aktivitas yang meningkat.
-
Luka bakar.
-
Udara luar yang kering dan panas. 7
Elektrolit
a. Natrium Natrium adalah kation utama dalam cairan ekstraseluler dan paling berperan di dalam mengatur keseimbangan cairan. Kadar natrium plasma: 136-145mEq/liter. Kadar natrium dalam plasma diatur melalui beberapa mekanisme: -
Left atrial stretch reseptor
-
Central baroreseptor
-
Renal afferent baroreseptor
-
Aldosterone (reabsorpsi di ginjal)
-
Atrial natriuretic factor
-
Sistem renin angiotensin
-
Sekresi ADH
-
Perubahan yang terjadi pada air tubuh total (TBW=Total Body Water) Kadar
natrium
dalam
tubuh
58,5mEq/kgBB
dimana
+
70%
atau
40,5mEq/kgBB dapat berubah-ubah. Ekresi natrium dalam urine 100-180mEq/liter, faeces 35mEq/liter dan keringat 58mEq/liter. Kebutuhan harian natrium adalah 100mEq (6-15 gram NaCl). Natrium dapat bergerak cepat antara ruang intravaskuler dan interstitial maupun ke dalam dan keluar sel. Apabila tubuh banyak mengeluarkan natrium (muntah,diare) sedangkan pemasukkan terbatas maka akan terjadi keadaan dehidrasi disertai kekurangan natrium. Kekurangan air dan natrium dalam plasma akan diganti dengan air dan natrium dari cairan interstitial. Apabila kehilangan cairan terus berlangsung, air akan ditarik dari dalam sel dan apabila volume plasma tetap tidak dapat dipertahankan terjadilah kegagalan sirkulasi.
b. Kalium Kalium merupakan kation utama (99%) di dalam cairan intraseluler berperan penting di dalam terapi gangguan keseimbangan air dan elektrolit. Jumlah kalium dalam tubuh sekitar 53 mEq/kgBB dimana 99% dapat berubah-ubah sedangkan yang tidak dapat berpindah adalah kalium yang terikat dengan protein didalam sel. Kadar kalium plasma 3,5-5,0 mEq/liter, kebutuhan setiap hari 1-3 mEq/kgBB. Keseimbangan kalium sangat berhubungan dengan konsentrasi H + ekstraseluler.
8
Ekskresi kalium lewat urine 60-90 mEq/liter, faeces 72 mEq/liter dan keringat 10 mEq/liter. Hipokalemi kerena ekskresi yang meningkat terjadi pada: -
Penyakit ginjal (pyelonefritis kronis, renal tubular asidosis, fase diuresis dari nekrosis tubular akut)
-
Asidosis diabetika
-
Keadaan alkalosis metabolik
-
Diare infantilitis
-
Pemberian diuretika tanpa cukup pemberian kalium
c. Kalsium Kalsium dapat dalam makanan dan minuman, terutama susu, 80-90% dikeluarkan lewat faeces dan sekitar 20% lewat urine. Jumlah pengeluaran ini tergantung pada intake, besarnya tulang, keadaan endokrin. Metabolisme kalsium sangat dipengaruhi oleh kelenjar-kelenjar paratiroid, tiroid, testis, ovarium, da hipofisis. Sebagian besar (99%) ditemukan didalam gigi dan + 1% dalam cairan ekstraseluler dan tidak terdapat dalam sel.
d. Magnesium Magnesium
ditemukan
di
semua
jenis
makanan.
Kebutuhan
unruk
pertumbuhan + 10 mg/hari, magnesium diekskresikan melalui urine dan feses. e. Karbonat Asam karbonat dan karbohidrat terdapat dalam tubuh sebagai salah satu hasil akhir metabolisme. Kadar bikarbonat dikontrol oleh ginjal, sedikit sekali bikarbonat yang akan dikeluarkan urine. Asam bikarbonat dikontrol oleh paru-paru dan sangat penting peranannya dalam keseimbangan asam basa.
9
Solute Na+ K + Mg2+
Solute HPO4SO4HCO3Prot
10 150 4
150
Na+ 140 K + 4
Cl114 HCO3 30
WATER
WATER
ICFV
ECFV
2. Pengaturan Kebutuhan Cairan Normal Air.
Kehilangan cairan dan elektrolit akan terlihat dalam urin, atau proses evaporasi dari kulit dan paru-paru. Natrium. Kebutuhan normal perhari adalah 1 mmol kg -1 untuk dewasa. -1
Kalium. Kebutuhan normal perhari adalah 1 mmol kg untuk dewasa
Jadi, pada pasien dengan berat badan 70 kg dengan perkiraan jumlah cairan 2000-2500 ml dan 70 mmol untuk Na + dan K +. Dapat diperkirakan berdasarkan hal-hal berikut ini: 1. 2000 ml glukosa 5% + 500 ml saline 0,9% 2500 ml glukosa 4% /saline 0,18% ditambah kalium dalam KCl, 1 gram (13mmol) ditambahkan pada setiap 500ml cairan.
3. Kehilangan Cairan Abnormal
Kehilangan cairan sering terjadi pada pasien bedah. Kehilangan bisa bersifat sensible atau insensible. Peningkatan insesible losses dari kulit dan paru-paru mungkin akan menimbulkan manifestasi klinis berupa demam atau hiperventilasi. Normal insesibel losses adalah 0,5/kgBB/jam untuk peningkatan satu derajat temperatur. Kehilangan cairan mungkin terjadi akibat tindakan seperti suction nasogastrik, pemberian laksatif, dan obstruksi pada lumen usus. Walaupun komposisi cairan hasil sekresi gastrointestinal bervariasi, tetapi penggantian cairan tetap menggunakan saline 10
0,9% dengan 13-26 mmol L -1 kalium dalam KCl. Jika kehilangan cairan banyak (>1000 ml perhari), maka harus diambil sampel cairan yang cukup untuk kemudian dikirim ke laboratorium untuk dilakukan analisis biokimia sehingga penggantian cairan dan elektrolit dapat menjadi lebih rasional. Kehilangan cairan dari tempat dilakukannya operasi merupakan penyebab tersering hilangnya cairan pada pasien bedah. Cairan seperti plasma banyak terdapat disekitar daerah luka,yang volumenya sesuai dengan tingkat keparahan trauma. Cairan ini biasanya disebut third space loss karena cairan merembes kedaerah yang proses metabolismenya masih normal. Walaupun demikian kehilangan cairan ini tidak mudah untuk dikenali, karena rembesan cairan ini akan direabsorbsi dalam 48-72 jam. Dehidrasi dengan kehilangan garam adalah kelainan yang sering ditemukan pada pasien pembedahan akut.
4. Penilaian Dehidrasi Anamnesis.
Sudah berapa lama pasien mengalami kehilangan cairan yang abnormal? Berapa banyak kehilangannya? Misalnya berapakah f rekuensi muntahnya.
Pemeriksaan fisik.
Dari pemeriksaan luar didapatkan pasien terlihat haus, mukosa kering, penurunan turgor kulit, hipotensi ortostatik atau takikardia, penurunan JVP atau CVP dan penurunan diuresis. Pada ginjal dengan fungsi normal, dehidrasi berhubungan dengan pengeluaran urin 0,5 ml/kgBB/hari. Melalui pemeriksaan fisik, kita dapat menentukan tingkat keparahan dehidrasi. Dehidrasi dibagi menjadi ringan, sedang, dan berat. Kriteria yang dipakai untuk menentukan tingkat keparahan dehidrasi adalah:
- Mild
: Kehilangan 4% berat badan (rata-rata 3 L pada 70 kg BB)
terdapat penurunan turgor kulit,mata cekung, mukosa kering. - Moderate
: Kehilangan 5-8% dari berat badan (rata-rata 4-6 L pada 70
kgBB) terdapat oliguria,hipotensi orthostatik dan takikardia . -
Severe
: Kehilangan cairan 8-10% (rata-rata 7 ml pada 70 kgBB)
ditemukan oliguria dan sudah terdapat gangguan fungsi kardiovaskuler. 11
5. Dasar-dasar Terapi Cairan
Ada beberapa faktor yang harus diperhatikan dalam pemberian terapi cair an: A. Kebutuhan normal cairan dan elektrolit harian Orang dewasa rata-rata membutuhkan cairan 30-35ml/kgbb/hari dan elektrolit utama Na 1-2mmol/kgbb/hari.
Berat badan
Kebutuhan cairan perjam
0-10 kg
4 ml/kgbb/jam
10-20 kg
40+2ml/kgbb diatas 10kg
›20 kg
60+1ml/kgbb diatas 20kg
Kebutuhan harian cairan menurut Holliday Segar
Kebutuhan tersebut merupakan pengganti cairan yang hilang akibat pembentukan urin, sekresi gastrointestinal, keringat dan pengeluaran cairan lewat paru atau yang dikenal sebagai insensible losses. Defisit cairan dan elektrolit prabedah timbul sebagai akibat dari :
Dipuasakannya penderita, terutama untuk penderita bedah elektif rata-rata sekitar 6-12 jam.
Meningkatnya insensible
losses
akibat hiperventilasi, demam dan
berkeringat banyak. Kehilangan cairan prabedah ini sebaiknya harus segera diganti sebelum dilakukan pembedahan.
B. Kehilangan cairan saat pembedahan 1. Perdarahan Secara teoritis jumlah perdarahan dapat diukur dengan tepat dari :
Botol penampung darah yang disambung dengan pipa penghisap darah
Dengan menimbang kasa yang penuh darah (ukuran 4X4cm) mengandung darah 10ml, sedangkan tampon darah mengandung 100-150ml. Dalam prakteknya jumlah perdarahan selama pembedahan hanya dapat
ditentukan berdasarkan taksiran dan keadaan klinis penderita.
12
2. Kehilangan cairan lainnya Pada setiap pembedahan selalu terjadi kehilangan cairan yang lebih menonjol dibanding perdarahan sebagai akibat adanya evaporasi dan translokasi cairan internal. Banyaknya cairan yang hilang dipengaruhi oleh lama dan luas pembedahan. Perpindahan cairan interna akan mengakibatkan defisit cairan intravaskuler.
C. Gangguan fungsi ginjal Trauma, pembedahan dan anestesi dapat mengakibatkan laju filtrasi glomerular menurun. Reabsorpsi Na di tubulus meningkat, sebagian disebabkan oleh meningkatnya kadar aldosteron.
13
BAB III TERAPI CAIRAN
Sebagian besar pasien yang akan dioperasi elektif tidak makan dan minum selama 4-6 jam, akibatnya terjadi kehilangan cairan pada pasien tersebut. Sebelum, selama, dan sesudah operasi, pasien mengalami kehilangan cairan dan darah yang mengakibatkan adanya masalah pada pengaturan asam basa, keseimbangan elekrolit dan hemostasis. Dalam pemberian terapi cairan pada pasien perioperatif, harus diperhitungkan kebutuhan cairan basal, penyakit-penyakit yang menyertai, medikasi, teknik dan obat anestesi serta kehilangan cairan akibat trauma / pembedahan. Trauma dan pembedahan secara akut mengubah volume dan komposisi ruangan cairan intra dan ekstraseluler. Terapi cairan dapat direncanakan dengan penilaian adekuat volume intravaskular dan Na+, air, dan kandungan-kandungan protein plasma. Penilaian fisis volume inravaskular ditambah dengan penemuan laboratorium, dapat membantu identifikasi hipovolemia dan hipervolemia. Untuk mengidentifikasikan gangguan volume intravaskular absolut atau relatif, diperlukan indeks kecurigaan yang tinggi akan abnormalitas volume potensial yang berkaitan dengan penyakit, cedera, atau medikasi. Tanda-tanda fisis tambahan dapat membantu memperkirakan jumlah volume darah. Nadi radialis dan dorsalis pedis, bila ada dan penuh berarti volume sirkulasi adekuat. Ekstremitas hangat dan berwarna merah jambu dengan pengisian kembali kapiler yang cepat berarti volume darah adekuat. Ini berlawanan dengan tangan dan kaki yang sianotik dan dingin yang menyertai syok sirkulatori. Edema perifer dan ronki paru dapat mengidentifikasi hipervolemia, khususnya pada pasien dengan gagal jantung, hati, atau ginjal. Takikardia dalam keadaan istirahat atau setiap gangguan irama jantung yang dapat mengidentifikasi volume darah yang abnormal tinggi atau rendah disertai dengan perfusi organ akhir yang buruk. Kehilangan turgor kulit, membran mukosa kering dan kulit yang keriput menandakan adanya defisit cairan yang berat. Begitu pula, membran mukosa kering, khususnya pada anak, menandakan adanya defisit volume intravaskular paling sedikit 10%. Orang dewasa sehat memerlukan sekitar 2500 ml air setiap hari untuk mengganti kehilangan gastrointestinal 100-200 ml, kehilangan tidak nyata lewat kulit 14
dan pernafasan 1000 ml dan kehilangan lewat urine 1200 ml. Keluaran urine yang tinggi dapat mencerminkan baik penyimpanan garam atau air yang terganggu atau ekskresi yang tepat secara fisiologis dari volume ekstraseluler yang meningkat. Penggabungan kebutuhan sehari-hari akan air, Na + dan K + menghasilkan rumatan cairan pada orang dewasa 2500 ml/hari 0,2% NaCl yang biasa dipakai perioperatif, dengan anggapan bahwa sistem kardiovaskular dan ginjal dapat mengekspresikan tambahan Na+. Pemasukan glukosa pada cairan intraoperatif dan resusitasi akhir-akhir ini dipertanyakan. Secara konvensional, glukosa diberikan intraoperatif untuk mencegah hipoglikemia dan membatasi katabolisme protein. Hiperglikemia intraoperatif terjadi sebagai respon terhadap stress bedah, namun tidak tergantung pada pemberian glukosa eksogen. Hiperglikemia intraoperatif juga dapat menyebabkan diuresis osmotik sehingga mengganggu pemantauan resusitasi cairan dan meningkatkan kehilangan urine secara tidak tepat dan dapat memperberat cedera neurologis traumatik dan iskhemik. Sekarang glukosa diberikan secara rutin hanya pada pasien dengan resiko hipoglikemia. Perubahan cairan dan elektrolit pada saat anestesi berlangsung antara lain :
banyak zat anestesi yang menyebabkan vasodilatasi dan hipotensi relatif akibat hipovolemia
mengakibatkan perubahan pada aktivitas sistem saraf simpatis dan sistem endokrin
meredistribusi aliran darah karena perubahan resistensi pembuluh darah
mereduksi kecepatan aliran urine, aliran darah pada ginjal, dan filtrasi glomerulus.
Penatalaksanaan Terapi
Volume cairan yang adekuat sangatlah penting, sehingga setiap defisit cairan harus diganti. Terapi cairan adalah tindakan untuk memelihara, mengganti mileu interior dalam batas-batas fisiologis dengan cairan kristaloid 9elektrolit0 atau koloid (plasma ekspander) secara intravena. Pembedahan dengan anestesi memerlukan puasa sebelum dan sesudah pembedahan. Terapai cairan parenteral diperlukan untuk mengganti defisit cairan saat puasa sebelum dan ssudah pembedahan, menganti kebutuhan rutin saat pembedahan, mengganti cairan pindah ke ruang ketiga. Tujuan dari terapi cairan antara lain : 15
1. Mengganti kekurangan air dan elektrolit 2. Memenuhi kebutuhan 3. Mengatasi syok 4. Mengatasi kelainan yang ditimbulkan karena terapi yang diberikan. Terapi cairan perioperatif meliputi tindakan terapi yang dilakukan pada masa pra bedah, selama pembedahan, dan pasca bedah. Pada penderita yang menjalani operasi, baik karena penyakitnya itu atau karena adanya pembedahan, terjadi perubahan-perubahan fisiologis tubuh antara lain : 1. Peningkatan rangsang simpatis, yang menimbulkan peninggian sekresi katekolamin dan menyebabkan takikardia, konstriksi pembuluh darah, peninggian kadar gula darah yang berlansung 2-3 hari. 2. Rangsang terhadap kelenjer hipofise : a.
Bagian anterior : menimbulkan sekresi growth hormon yang mengakibatkan kenaikan kadar gula darah, dan sekresi ACTH yang merangsang kelenjer adrenal untuk mengeluarkan aldosteron.
b.
Bagian posterior
: menimbulkan sekresi ADH yang mengakibatkan
retensi air. 3. Peningkatan sekresi aldosteron karena : a.
stimilasi ACTH
b. berkurangnya volume ekstraseluler keadaan ini berlangsung selama 2-4 hari 4. Terjadi peningkatan kebutuhan oksigen dan kalori karena peningkatan metabolisme. Prinsip yang paling penting dari terapi cairan adalah volume dan komposisi cairan yang diberikan harus mendekati cairan tubuh yang hilang. Kehilaangan akut (seperti pada perdarahan) harus diganti dengan segera, sementara pada kehilangan cairan kronis (sepert pada dehidrasi dan malnutrisi) lebih banyak faktor yang harus diperhatikan karena infus yang cepat dapat menyebabkan gagal jantung yang fatal. ml/kgBB/jam untuk berat badan 10 kg pertama
16
Penatalaksanaan pra bedah Kebutuhan cairan basal (rutin, rumatan) pada seseorang adalah sesuai dengan aturan 4-2-1 yaitu : 4 ml/kgBB/jam untuk berat badan 10 kg pertama 2 ml/kgBB/jam untuk berat badan 10 kg kedua 1 ml/kgBB/jam sisa berat badan Kebutuhan natrium (1,5 mEq/kgBB/hari) dilarutkan dalam 2,64 L kebutuhan cairan sehari-hari, demikian juga kebutuhan kalium sebesar 100 mEq/kgBb/hari. Walau demikian konsentrasi kalium harus dibatasi bila cairan akan diberikan secara intravena melalui kapiler karena iritasi kimia dapat terjadi karena konsentrasi kalium yang tinggi. Banyaknya glukosa yang diperlukan otak dan sel darah merah sedikitnya 2 mg/kgBB/menit. Bila karbohidrat tidak tersedia, gikogenolisis dan glukoneogenesisi dari asam amino menyediakan glukosa yang dibutuhkan, tetapi meningkatkan katabolisma protein. Dapat pula ditemukan gangguan air dan elektrolit karena pemasukan yang kurang, muntah, pengisapan isi lambung, fistula enterokutan, atau adanya penumpukan cairan pada rongga ketiga misalnya pada peritonitis, ileus obstruksi. Defisit cairan ekstraselulr yang terjadi dapat diduga dengan berat ringannya dehidrasi yang terjadi. Untuk mengatasi keadaan ini digunakan cairan elektrolit (NaCl 0,9% atau ringer laktat). Cara pemberian 1 jam pertama 40 ml/kgBB selanjutnya kecepatan pemberian diturunkan sesuai dengan keadaan kardiovaskular. Tanda rehidrasi telah tercapai dengan adanya prodoksi urin 0,5-1 ml/kgBB/jam.
Penatalaksanaan selama pembedahan Pada pemberian cairan selama pembedahan harus diperhatikan hal-hal sebagai berikut: 1. kekurangan cairan pra bedah 2. kebutuhan untuk pemeliharaan 3. bertambahnya insensibel loss karena suhu kamar bedah yang tinggi dan hiperventilasi 4. terjadinya translokasi cairan pada daerah operasi ke dalam ruang ketiga dan intersisial
17
5. terjadinya perdarahan
Defisit cairan karena puasa, setengahnya diberikan pada 1 jam pertama, seperempatnya pada jam kedua, dan seperempatnya lagi pada jam ketiga. Banyaknya air yang hilang karena translokasi selama pembedahan tergantung dari jenis operasinya.
operasi dengan trauma minimal (misalnya operasi plastik) kebutuhan pemeliharaannya ± 4 ml/kgBb/jam
operasi dengan trauma sedang (operasi ekstremitas, appendektomi tanpa peritonitis) kebutuhan pemeliharaanya ± 6 ml/kgBb/jam
operasi dengan trauma besar (reseksi usus, radikal mastektomi) kebutuhan pemeliharaanya ± 8 ml/kgBb/jam Pada prinsipnya kecepatan pemberian cairan selama pembedahan adalah dapat
menjamin tekanan darah stabil tanpa menggunakan obat vasokonstriktor dengan produksi urin 0,5-1 ml/kgBb/jam. Perdarahan pada pembedahan tidak selalu perlu transfusi. Untuk perdarahan dibawah 20% dari volume darah total pada dewasa cukup diganti dengan cairan infusyang komposisi elektrolitnya kira-kira sama dengan komposisi elektrolit serummisalnya dengan ringer laktat atau riner asetat. Untuk bayi dan anak perdarahan diatas 10% volume darah baru diperlukan transfusi dimana :
-
volume darah bayi dan anak 80 ml/kgBB
-
volume darah dewasa pria 75 ml/kgBB
-
volume darah dewasa wanita 65 ml/kgBB
Penatalaksanaan pascabedah Pengaruh hormonal yang masih menetap beberapa hari pasca bedah dan mempengaruhi keseimbangan air dan elektrolit tubuh harus diperhatikandalam menentukan terapi cairan tersebut. Bila penderita sudah dapat atau boleh minum harus secepatnya diberikan peroral. Apabila penderita tidak dapat atau tidak boleh peroral maka pemberian secara parenteral diteruskan. Air diberikan sesuai dengan pengeluaran yang ada (urin dan insensibel loss).
18
Masuknya kembali cairan dari ruang ketiga dan intersisial ke dalam cairan ekstrasel yang berfungsi terjadi secara bertahap dalam 5-6 haridan pada penderita tanpa gangguan fungsi jantung atau ginjal, hal ini tidak mempengaruhi keseimbangan air dan elektrolit.
Kehilangan spesifik dan penggantiannya
Deplesi air paling sering terjadi karena intake yang tidak
adekuat dan
kehilangan cairan yang terus menerus seperti pada berkeringat, demam, atau diare. Cara rehidrasi terbaik adalah per oral, menggunakan air bersih atau minuman lain. Bila rehidrasi secara oral tidak memungkinkan, jalan terbaik adalah memberikan larutan intravena glukosa 5%. Larutan ini tidak bisa dianggap sebagai pengganti makan karena kandungan karbohidrat dan kalorinya rendah (hanya837 kJ atau 200 kkal per liter). Untuk penderita dengan kondisi stabil dan yang juga memerlukn terapi elektrolit , 2-3 liter larutan glukosa atau garam fisiologis (4 % glukosa dan 0,18 % NaCl) menyediakan kebutuhan harian air dan natrium untuk dewasa.
Diare dan muntah Pada diare dan muntah terjadi kehilangan air, natrium, kalium, serta ion lain. Penggantian paling baik adalah secara oral menggunakan larutan rehidrasi oral atau yang sejenis. Larutan rehidrsi oral standar mengandung 20 gram glukosa, 3,5 gram NaCl, 2,9 gram trisogium sitrat dihidrat dan 1,5 gram KCl per liter. Penggantian secara intra vena memerlukan larutan garam, glukosa, dan kalium. Jumlah yang dibutuhkan dapat ditentukan
dengan pemeriksaan ematologi dan
elektrolit plasma penderita.
Perdarahan dan luka bakar Penggantian cairan yang ideal adalah dengan yang komposisinya terdekat dengan cairan yang hilang, darah atau plasma. Untuk resusitasi inisial pada pasien dengan syok hipovolemik, penggunaan larutan garam fisiologis atau ringer laktat adalah umum, tetapi harus diingat bahwa cairan ini cepat keluar dari sirkulasi ke kompartemen lain. Plasma ekspander memiliki berat molekul yng relatif tinggi sehingga dapat bertahan dalam pembuluh darah. Larutan ini dapat digunakan pada perdarahan hebat untuk mengurang kebutuhan transfusi darah, tetapi larutan ini tidak dapat mengaangkut oksigen. 19
Teknik pemberian
Untuk pemberian terapi cairan dalam waktu singkat dapat digunakan pembuluh vena di punggung tangan, sekitar pergelangan tangan, lengan bawah atau daerah cubiti. Pada anak kecil dan bayi sering digunakan daerah punggung kai, depan mata kaki dalam, atau di kepala. Pada bayi baru lahir dapat digunakan
vena
umbilikalis. Penggunaan jarum antikarat atau kateter plastik trombogenik pada vena perifer biasanya perlu diganti setiap 1-3 hari untuk menghindari infeksi dan macetnya tetesan.
Pemilihan Jenis Cairan
Pemakaian larutan koloid atau larutan kristaloid perioperatif untuk resusitasi cairan masih kontorversial. Meski terdapat perbedaan-perbedaan penting pada sifat fisis antara larutan koloid dan kristaloid, penelitian-penelitian terdahulu belum dapat menunjukkan perbedaan hasil antara kedua cairan tersebut. Larutan koloid dengan berat dan ukuran molekul yang lebih besar cenderung untuk tinggal dalam ruang intravaskular lebih lama daripada larutan kristaloid. Efek volume koloid bergantung pada jumlah koloid yang beredar dan kapasitas mengikat air spesifik. Pada satu penelitian terakhir, Gan dkk mendapatkan perbedaan-perbedaan yang klinis bermakna pada profil pemulihan pasca bedah yang diberi larutan koloid Hextend atau Hespan atau larutan krislatoid Ringer Laktat. Pasien-pasien yang mendapat koloid intraoperatif (Hextend atau Hespan) mempunyai frekuensi mual yang lebih rendah, begitu pula pemakaian antiemetik lebih sedikit. Lebih banyak pasien pada kelompok kristaloid yang mengeluh nyeri pascabedah yang hebat dan penglihatan ganda yang kemungkinan adalah akibat frekuensi edema periorbita yang tinggi. Cairan Kristaloid
Kristaloid adalah suatu kelompom cairan, tanpa penambahan solut ionik atau non-ionik seperti NaCl ke dalam air. Sebagian besar, namun tidak seluruhnya, isoosmolar dan tidak seperti koloid, kristaloid murah, mudah membuatnya dan tidak menyebabkan reaksi imunologis. Kristaloid tidak mengandung partikel onkotik dan karena itu tidak terbatas dalam ruang intravaskular. Penyebarannya ditentukan 20
terutama oleh kadar Na +. Karenanya, larutan-larutan yang mengandung kadar Na + yang hampir isotonik (misal:0,9% NaCl, RL, dan larutan hartmann) akan berdiam di ruang ekstraselular. Karena ukuran ruang interstitial 3 kali lipat ruang intravaskular, ¾ kristaloid akan didistribusikan ke ruang interstitial dan ¼ ke ruang intravaskular. Cairan ini mempunyai komposisi mirip cairan ekstraselular (CES=CEF). Keuntungan dari cairan ini antara lain harganya murah, mudah didapat, tidak perlu cross match, tidak menimbulkan reaksi alergi atau syok anafilaktik, penyimpanannya sederhana dan dapat disimpan cukup lama. Cairan kristaloid jika diberikan dalam jumlah cukup (3-4 kali jumlah cairan koloid) ternyata sama efektifnya dengan pemberian cairan koloid untuk mengatasi defisit volume intravaskular, masa paruh cairan kristaloid di ruang intravaskular sekitar 20-30 menit. Heugnan et al, mengemukakan bahwa walaupun dalam jumlah sedikit larutan kristaloid akan masuk ruang interstitial sehingga timbul edema perifer dan paru dengan akibat oksigenasi jaringan akan terganggu. Selain itu pemberian cairan kristaloid yang berlebihan sering menimbulkan edema serebral dan peningkatan tekanan intrakranial. Larutan Ringer Laktat merupakan cairan kristaloid yang paling banyak digunakan untuk resusitasi cairan, walau agak hipotonis namun memiliki susunan yang hampir menyerupai cairan intravaskular. Laktat yang terkandung dalam cairan tersebut akan dimetabolisme di hati menjadi bikarbonat. Cairan kristaloid lainnya yang sering digunakan adalah NaCl 0,9% tetapi jika diberikan terlalu banyak dapat mengakibatkan asidosis hiperkloremik dan menurunkan kadar bikarbonat plasma akibat peningkatan kadar klorida.
21
Komposisi Beberapa Cairan Kristaloid Larutan
Tipe*
Na
Cl
K
Ca
Mg
Ace
Glu
%Dex
pH
Osm
-
144
107
5
5
1,5
-
-
-
-
290
2,5% Dex, 0,45%NaCl 2.5% Dex, ½ strength LRS 5% Dextr.
M
77
77
-
-
-
-
-
-
-
-
280
M
65,
55
2
1,5
-
14
-
-
-
-
263
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
252
10% Dextr.
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
505
0,9% NaCl
R
154
154
-
-
-
-
-
-
-
5,0
308
Ringer’s S.
R
148
156
4
4,5
-
-
-
-
-
6,0
309
LRS
R
130
109
4
3
-
28
-
-
-
6,5
273
Plasmalyt A
R
140
98
5
-
3
-
27
23
-
7,4
294
Plasmalyt
R
140
98
5
-
3
-
27
23
-
5,5
294
M
40
40
16
-
3
-
16
-
5
5,0
362
Plasmalyt56
M
40
40
13
-
3
-
16
-
-
5,5
110
7,5% NaCl
R
128
128
5-
2567
3
3
5,5
Plasma
Lact
5
148 Plasmalyt56 +5% Dext.
Hypertonic
Cairan Koloid
Koloid adalah cairan yang mengandung partikel tekanan onkotik, sehingga menghasilkan tekanan onkotik. Bila diinfuskan, koloid akan tinggal terutama dalam ruang intravaskular. Koloid disebut juga sebagai cairan pengganti plasma atau biasa disebut plasma substitute atau plasma ekspander. Di dalam cairan koloid terdapat zat / bahan yang mempunyai berat molekul tinggi dengan aktivitas osmotik yang menyebabkan cairan ini cenderung bertahan agak lama (waktu paruh 3-6 jam) dalam ruang intravaskular. Oleh karena itu koloid sering digunakan untuk resusitasi cairan secara cepat terutama pada syok hipovolemik/hemoragik atau pada penderita dengan hipoalbuminemia berat dan kehilangan protein yang banyak (misalnya luka bakar). Darah dan produk darah, seperti albumin menghasilkan tekanan onkotik karena mengandung molekul protein besar. Koloid artifisial juga mengandung molekul besar seperti gelatin, dekstran, atau kanji hidroksietil, kendati semua larutan koloid akan mengekspansi ke ruang intravaskular, koloid dengan tekanan onkotik yang lebih besar daripada plasma (hiperonkotik), juga akan menarik cairan ke dalam 22
ruang intravaskular. Koloid ini dikenal sebagai ekspander plasma, mengekspansikan PV lebih besar dari volume yang diinfuskan. Koloid iso-onkotik mengekspansikan PV sebesar volume yang diinfuskan dan dikenal sebagai substitut plasma. Macam-macam koloid adalah darah, albumin, gelatin (poligelin dan modifikasi gelatin), dekstran dan kanji hidroksietil. Masing-masing koloid mempunyai keuntungan dan kerugian, sehingga untuk pemeriksaan yang rasional perlu mengenal karakteristik mereka.
Jenis Koloid
Produksi
Tipe
BM ratarata 50.000
Waktu Paruh Intravask. 4 – 15 hari
Plasma protein
Human plasma
Serum consered Human Albumin
Dextran
Bleuconostac mesenteroid B512
D 60/70
60.000/ 70.000
6 jam
Gelatin
Hidrolisis dari kolagen binatang
35.000
2 – 3 jam
Starch
Hidrolisis asam dan ethylen ixide treatment dari kedelai dan jantung Sintetikpolimer vinyl pyrrolidone
-Modified gelatin -Urea linked -Oxylopi gelatin -Hydroxyl ethyl Hydroxy ethyl
450.000
6 jam
-Subtosan -Periston
50.000 25.000
Polyvinyl pyrrolidone
Indikasi
-pengganti volume -hipoproteinemi -hemodilusi -hemodilusi -gangguan mikrosirkulasi (stroke) -volume substitusi
-volume substitusi -hemodilusi
-volume substitusi
Kerugian dari plasma ekspander selain mahal juga dapat menimbulkan reaksi anafilaktik (walau jarang) dan dapat menyebabkan gangguan pada cross match. Berdasarkan pembuatannya dibedakan 2 jenis larutan koloid : a. Koloid Alami Yaitu fraksi protein plasma 5 % dan human albumin (5% dan 2,5%). Dibuat dengan cara memanaskan plasma atau plasenta 60 0C selama 10 jam untuk membunuh virus hepatitis dan virus lainnya. Fraksi protein plasma selain mengandung albumin (83%) juga mengandung α-globulin dan β-globulin. Prekalikrein activators (Hageman’s factor fragments) seringkali terdapat dalam fraksi protein plasma dibandingkan dalam albumin. Oleh sebab itu pemberian infus dengan fraksi protein plasma seringkali menimbulkan hipotensi dan kolaps kardiovaskular. 23
b. Koloid Sintetik 1. Dextran : Dextran 40 (Rheomacrodex) dengan berat molekul 40.000 dan Dextran 70 (Macrodex) dengan berat molekul 70.000 diproduksi oleh bakteri. Leuco-nostoc mesenteroides B yang tumbuh dalam media sukrosa. Walaupun Dextran 70 merupakan volume ekspander yang lebih baik dibandingkan Dextran 40 namun Dextran 40 mampu memperbaiki aliran darah lewat sirkulasi mikro karena dapat menurunkan kekentalan (viskositas) darah. Selain itu Dextran mempunyai efek trombotik yang dapat mengurangi platelet adhesiveness, menekan aktivitas faktor VIII, meningkatkan fibrinolisis dan melancarkan aliran darah. 2. Hydroxylethyl Starch (Heta Starch) : Tersedia dalam larutan 6% dengan berat molekul 10.000-1.000.000 rata-rata 71.000 osmolaritas 310 mOsm/L dan tekanan onkotik 30 mmHg. Pemberian 500 ml larutan ini pada orang normal akan dikeluarkan 46% lewat urine dalam waktu 2 hari dan sisanya 54% dalam waktu 8 hari. Larutan koloid ini juga dapat menimbulkan reaksi anafilaktik dan dapat meningkatkan kadar amilasi serum (walau jarang). Low-mollecular-Weight Hydroxyethyl Starch (Penta-Starch) mirip hetastarch mampu mengembangkan volume plasma sampai 1,5 kali volume yang diberikan dan berlangsung sampai 12 jam. Karena potensinya sebagai plasma volume ekspander yang besar dengan toksisitas yang rendah dan tidak mengganggu koagulasi penta-starch banyak dipilih sebagai koloid untuk resusitasi cairan pada penderita gawat. 3. Gelatin : Larutan koloid 3.5-4% dalam balance eletrolyte dengan berat molekul ratarata dibuat dari hidrolisis kolagen binatang. Ada 3 macam gelatin, yaitu modified fluid gelatin (Plasmion dan Hemaccel), urea-linked gelatin dan oxypolu gelatin. Merupakan plasma expanders dan banyak digunakan pada penderita gawat. Walaupun dapat menimbulkan reaksi anafilaktik (jarang) terutama dari golongan urea-linked gelatin. Dari tabel berikut dapat dilihat perbedaan antara kristaloid dan koloid. 24
Kristaloid Keuntungan
Kerugian
Murah ↑ volume intravaskular Dipilih untuk penanganan awal resusitasi cairan pada trauma atau perdarahan Mengisi volume intravaskular dengan cepat Mengisi kekosongan ruang ke-3 Menurunkan tekanan osmotik Menimbulkan edema perifer Kejadian edema pulmonal meningkat Memerlukan volume yang lebih banyak Efeknya sementara
Koloid Bertahan lebih lama di intravaskular Mempertahankan tekanan onkotik plasma Memerlukan volume yang lebih sedikit Edema perifer minimal Menurunkan TIK Mahal Dapat menimbulkan koagulopati Pada kebocoran kapiler, cairan pindah ke interstitial Mengencerkan faktor pembekuan dan trombosit ↓ adhesiv trombosit Bisa menimbulkan reaksi anafilaktik dengan dekstran Dapat menyumbat tubulus renal dan RES di hepar
8. Elektrolit Utama Tubuh A. Natrium
Merupakan kation dominan di cairan ektraseluler dengan konsentrasi di plasma 135-145 mEq/L. Regulasi konsentrasi Na+ tubuh diatur melalui beberapa mekanisme antara lain: - Left artial strech factor receptors -
Central baroreceptor
- Renal afferent baroreceptors - Aldosteron - Atrial natriuretic factors - Renin angiotensin system - ADH secretion -
Changes in total body water
* Hipernatremia Hipernatremia adalah keadaan kadar natrium plasma yang melebihi 150 mmol/l disebabkan oleh kehilangan air, kehilangan cairan hipotonik dan konsumsi garam. Pada poin pertama dan kedua diatas, ECFV berkurang, dalam hal ini konsumsi
25
garam berhubungan dengan ECFV bertambah. Oleh sebab itu, penentuan jumlah cairan sangat penting untuk diagnosis dan penatalaksanaan hipernatremia. -Penatal aksanaan hi pern atremia
Perkiraan kehilangan air dapat diketahui dengan pengukuran kadar Natrium plasma dan berat badan dengan rumus :
Defisit air = ( Na+ terukur / 140 x BB ) – BB Misalnya pada pasien dengan BB = 75 kg dan kadar Na + = 170 mmol/L Defisit air = ( 170/140 x 0,6 x 75 ) – ( 0,6 x 75 ) = 9,6 L Bagi pasien dengan hipernatremia tanpa kekurangan volume (volume depletion) diberikan glukosa 5%. Penyebab terbesar dari hipernatremia adalah hipovolemia dan pemberian cairan intravena akan memperbaiki kadar elektrolit dan air. Cairan isotonik adalah yang terpenting untuk mengatasi kekurangan cairan karena cairan ini menjadi relatif hipotonik pada keadaan hipernatremia sehingga jumlah cairan juga terkoreksi. Terapi cairan harus dilakukan dalam waktu 48-72 jam untuk mencegah edema serebral. * H iponatremia
Hiponatremia adalah keadaan kadar natrium plasma yang kurang dari 135 mmol/L. Hal ini banyak ditemukan pada pasien yang dirawat akibat retensi air, kehilangan garam atau keduanya. Skema proses terjadinya hiponatremia:
26
HIPONATREMIA
Kadar ECF
Hipervolemi
Hipovolemik
Renal
Diuretik Hipoadrenalisme Kehilangan garam akibat nefropati
Ekstra renal
Normovolemik
Gagal jantung kongestif Sirosis Sindroma nefrotik
Diare Muntah Kehilangan cairan ke ruang ketiga
Osmolaritas plasma
Rendah
SIADH SIIVT Obat-obatan Hipotiroid Stress pos-op Gagal ginjal
Normal
Pseudohiponatremia
- Penatalaksanaan H iponatremia
Keadaan akut hiponatremia ditangani secara emergensi dan perlu intervensi cepat dengan larutan hipertonik. Terapi koreksi terhadap hiponatremia secara cepat masih kontroversi sebab perubahan elektrolit tiba-tiba dapat menyebabkan myelinosis pontin serebral sehingga rawan terjadi paralisis koma dan kematian. Hubungan antara sindrom ini dengan peningkatan plasma natrium belum disepakati, hanya perlu diwaspadai. Kadar natrium dalam plasma dikembalikan pada kisaran 125 mmol/L dan koreksi dalam interval maksimum 12 jam. Penentuan kadar natrium berdasarkan rumus : Na+ yang dibutuhkan = TBW x (Na + yang diinginkan -Na + terukur) Larutan hipertonik 3% mengandung 514 mmol/L natrium dan pemberiannya beresiko pada edema paru.
27
B. Kalium
Merupakan kation dominan (98%) di intraseluler dengan konsentrasi di plasma 3,5-5,5 mEq/L. o
Hipokalemi Hal-hal yang bisa menyebabkan terjadinya hipokalemia : -
Penyakit ginjal : chronic Pyelonephritic, Renal Tubular Acidosis, Diuresis Phase Of Acute tubular Necrosis.
-
Diabetes asidosis
-
Metabolik alkalosis
-
Diare
-
Terapi diuretik tanpa suplemen kalium
Gejala : Terjadi kelemahan otot, ileus paralitik, aritmia, cardiac arrest, lebih sensitif terhadap digitalis.
Hiperkalemi Etiologi : -
Disfungsi renal
-
Asidosis
-
Transfusi masif
-
Kerusakan jaringan yang luas (combustio)
Gejala : Aritmia jantung, fibrilasi ventrikel (apabila kalium plasma lebih dari 7 mEq/L) Untuk terapi hiperkalemia dapat diberikan satu di antara beberapa alternatif di bawah ini:
Kalsium glukonas 10 % i.v ( 0.5 ml kg -1 sehingga maksimum 20ml ) diberi lebih dari 5 menit. Tidak mengubah [ K + ] plasma. Efek perlahan
Glukosa 50 g ( 0.5- 1.0 g /kg ) ditambah insulin 20 unit ( 0.3 unit g /kg ) dosis tunggal bolus i.v. Kemudian diberi infuse glukosa 20 %, ditambah insulin 6-20 unit/jam ( tergantung glukosa darah )
Natrium bikarbonat 1.5-2.0 mmol/ kg iv lebih 5-10 menit Resonium kalsium 15 g p.o
28
C. Kalsium
80-90% diekskresi melalui feses, 20% melalui urine tergantung intake, ukuran tulang dan endokrin.
Metabolismenya dipengaruhi oleh kelenjar paratiroid, tiroid, testis, ovarium, dan hipofisis.
D. Fosfor
Kebutuhan kalsium sebanding atau lebih banyak dibandingkan kebutuhan fosfor.
Ekskresi melalui urine dan feses. Anion dominan di intraseluler dalam bentuk PO4-
BAB 4 KESIMPULAN
Terapi cairan ialah tindakan untuk memelihara, mengganti milieu interior dalam batas- batas fisiologis dengan cairan kristaloid (elektrolit) atau koloid (plasma ekspander) secara intervena. Prinsip dasar terapi cairan adalah cairan yang diberikan harus mendekati jumlah dan komposisi cairan yang hilang. Terapi cairan dibutuhkan, kalau tubuh tidak dapat memasukkan air, elektrolit dan zat-zat makanan secara oral misalnya pada keadaan pasien harus puasa lama, karena pembedahan saluran cerna, pendarahan banyak,
syok hipovolemik, anoreksia
berat,
mual
muntah tak
berkesudahan dan lain-lainnya. Dengan terapi cairan kebutuhan akan air dan elektrolit dapat dipenuhi. Selain itu dalam keadaan tertentu adanya terapi cairan dapat 29
digunakan sebagai tambahan untuk memasukkan obat dan zat makanan secara rutin atau dapat juga digunakan untuk menjaga keseimbangan asam-basa.
DAFTAR PUSTAKA
1. Muhiman,
Muhardi
dr.,dkk.
Editor. Anestesiologi.
1989.
Jakarta:CV
Infomedika 2. Pt Otsuka Indonesia. Pedoman Cairan Infus. Edisi Revisi VII. 2007 3. Sunatrio, S., dr., SpAn.KIC, Resusitasi Cairan. 2000. Jakarta:Media Aesculapius 4. Wayne E. Wingfield, MS, DVM. Fluid and Electrolyte Therapy. 1998. http://www.cvmbs.colostate.edu/clinsci/wing/fluids/fluids.htm 5. Kolecki,
Paul.MD.
Shock
Hypovolemic.
en.erg/topic532.htm 30
2005.
www.emedicine.com
