FORM BIODATA dan PERNYATAAN PESERTA LATSAR 2018.docx

Lampiran I Surat Kepala BPSDMD Provinsi Kalimantan Selatan Nomor : 893.2/422-PKMF.3/BPSDMD 893.2/422-PKMF.3/BPSDMD Tanggal : 24 April 2018 BIODATA CALON PESERTA PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN......... TAHUN 2018

 Angkatan :  Asal instansi : Nama Wisma/Nomor Kamar :

 pas foto 3x4 cm

1.

NAMA

:

2.

NIP

:

3. 4.

TEMPAT/ TANGGAL LAHIR PANGKAT/ GOL.RUANG

: :

5.

JABATAN

:

6.

INSTANSI

:

7.

TMT SK

:

8.

NO. SK DAN TANGGAL SK

:

9.

ALAMAT RUMAH

:

10.

ALAMAT KANTOR

:

11.

NO. HANDPHONE 

:

12.

STATUS PERNIKAHAN

:

13.

NOMOR ASKES

:

14.

NAMA MENTOR

:

15.

JABATAN MENTOR

:

16.

TELEPON/ E-MAIL MENTOR

:

Banjarbaru, ....................................2018 Calon Peserta,

......................................... Ket : 1. Isilah formulir formulir dengan menggunakan huruf balok, balok, rapi, lengkap, lengkap, dan jelas; 2. Poin 1 s.d. 8 harap diisi sesuai dengan SK CPNS masing-masing; masing-ma sing; 3. Cantumkan nomor HP pribadi dan HP keluarga yang dapat selalu dihubungi; dan 4. Foto ukuran 3x4 cm latar merah pada lembar registrasi registra si ini.

Lampiran II Surat Kepala BPSDMD Provinsi Kalimantan Selatan Nomor : 893.2/422-PKMF.3/BPSDMD Tanggal : 24 April 2018

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan Dasar Calon PNS Golongan......pada Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Daerah Provinsi Kalimantan Selatan  Angkatan Tahun 2018, saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama lengkap : ............................................................................................................................................ NIP

: ................................... ........................................ ......................................... ........................

Instansi

: ................................... ........................................ .......................................... .......................

Jabatan

: ................................... ................................. ...................................... ..................................

menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan Pelatihan Dasar Calon PNS Golongan ...... . Apabila di kemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan kesediaan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

................................., ..........................................2018 Yang Menyatakan,

Materai Rp6.000,00

.........................................