VERIFIKASI KELENGKAPAN DOKUMEN CALON PESERTA SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN TAHUN 2018
A.
DATA PESERTA
NAMA NUPTK UNIT KERJA/SEKOLAH BIDANG MAPEL PPG PRODI JENJANG S1 TMT GURU KABUPATEN/KOTA B.
: Febriana : 6552767667130052 : SMK BUDINIAH : BAHASA INGGRIS : PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS : 05 JULI 2011 : BOGOR
KELENGKAPAN DOKUMEN
NO
KELENGKAPAN DOKUMEN
CATATAN VERIFIKASI SEKOLAH
1 2
3
4
5 6 7 8 9
10
DINAS
KET LPMP
Biodata Calon Peserta Fotokopi Ijasah S1 dan transkrip nilai yang telah dilegalisasi oleh Perguruan Tinggi/Kopertis/Dinas Pendidikan Provinsi/Kab/Kota atau Notaris Fotokopi SK Pengangkatan Pertama dan SK 2 tahun terakhir a. SK Guru PNS dilegalisasi oleh Kepala Dinas Pendidikan Provinsi/Kab/Kota b. PNS yang ditugaskan sebagai guru oleh Pemerintah Daerah atau yang diberi kewenangan dilegalisasi oleh Kepala Dinas Pendidikan Provinsi/Kab/Kota c. SK Pengangkatan Guru GTY dilegalisasi oleh Ketua Yayasan d. Guru bukan PNS di sekolah negeri yang memiliki SK dari Pemerintah daerah dilegalisasi oleh Provinsi/Kab/Kota Fotokopi SK Mengajar (SK Pembagian tugas mengajar) 2 tahun terakhir dilegalisasi oleh Kepala Sekolah Surat Izin dari Kepala Sekolah atau Ketua Yayasan untuk menjadi peserta PPG tahun 2018 Fakta Integritas yang telah dibubuhi materai Rp. 6000 Surat penyetaraan dari Kemenristik Dikti bagi peserta yang memiliki ijasah S1 dari luar negeri Surat Keterangan sehat dari Dokter Pemerintah (Puskesmas/RSUD) Surat Keterangan Bebas Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya (Napza) dari BNN Kab/Kota Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari kepolisian (POLSEK/POLRES)
Tanggal Berkas Diterima Dinas Pendidikan Provinsi/Kab/Kota : ………………………………………… 2018 Tanggal Berkas Diterima Dinas Pendidikan Provinsi/Kab/Kota : ………………………………………… 2018 Yang Menerima Berkas Dinas Pendidikan Prov/Kab/Kota
……………………………………………. NIP.
Yang Menyerahkan Berkas Peserta PPG Dalam Jabatan
……………………………………………. NIP.
FAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertandatangan dibawah ini : Nama NIP/NIK Tempat/Tanggal Lahir NUPTK Unit Kerja Alamat Unit Kerja
: : : : : :
Dengan ini saya menyatakan bahwa : Bukti fisik di dalam berkas/dokumen yang saya lampirkan untuk keperluan PPG Dalam Jabatan ini benar dan absah adanya, dan jika di kemudian hari ternyata bukti fisik saya tidak benar dan tidak absah, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku, termasuk digugurkan sebagai peserta PPG Dalam Jabatan Tahun 2018.
……………………….,………………………2018 Calon Peserta PPG Dalam Jabatan
