Form Audit Medis-1

KOMITE MEDIK  RSUD DR. DRADJAT PRAWIRANEGARA

AUDIT SMF

:

Tanggal

:

Waktu

:

Daft Daftar ar Hadi Hadirr

:….. :….. (terl (terlam ampi pir) r)

Kau

:

Identita !aien :  "# $M

:

Kr#n#l#gi

:

Maala%

:

&'aluai

:

 "   * ,  /

Seuai

Tidak Seuai

Keterangan

!enatalakanaan Diagn#i ker+a $en-ana tindakan (penun+ang) Diagn#i pati Terapi

!em0a%aan maala% : Keimpulan

:

Saran

:

Serang1……….. Ketua SMF

AUDIT MEDIS JULI 2015

IDENTITAS

 "ama : Tn " Umur : / ta%un Alamat : Walantaka

ANAMNESA

!aien p#t ra2at di $SUD Dr Drad+at dengan d34 5HF 5AD. ( /4/4*6/ .d */4/4*6/ ).  tidak adar e+ak kemarin iang. Se0elum tidak adar1 ke+ang 71 lema% atu ii tu0u% 71 0i-ara pel# 71 munta% munta% 71 akit kepala %e0at 7. !#t  pulang ra2at # mengelu% demam  minggu 8ll dan %an8a 0er0aring di tempat tidur. Se+ak kemarin tidak adar tetapi #le% keluarga mai% di0eri makan dan minum. 9A9 -air 71 9AK ering 71 9AK ulit etela% lepa elang ken-ing. 0at #0atan 8ang dik#numi : lai31 apilet1 im'atatin1 -apt#pril

PEMERIKSAAN FISIK 

KU

: Tampak akit 0erat

TD

: 646

 "adi

: ;634mnt

Su%u

: ,<1/ =5

$$

: ,634mnt

>5S

: &*?*M/ @ 

Kepala : "#rm#-ep%al Mata

: 5A 7471 SI 7471 pupil i#k#r *4*

THT

: ida% kering B1 K>9 tidak tera0a mem0ear 

e%er : C?! tidak meningkat1 kaku kuduk 7 T%#ra3 : Simetri SD 5#r

: SS* reguler Murmur  >all#p 

!ulm# : Suara nafa 'eikuler1 r%#nki B4B1 2%eeEing 7471 lem B4B A0d#men: 9U B n#rmal1 upel1 n8eri tekan 71 Hepar ien tidak tera0a mem0ear1 9la tera0a  penu% &3tremita: Akral %angat1 -rt *G1 #edem tungkai 747

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hem#gl#0in

: 1<

Hemat#krit

: ,1,

euk#it

: *.6

Tr#m0#it

: //.666

>DS

: ,/

Ureum

: *

5reatinin

: ,1

 "atrium

: 61/

Kalium 5%l#rida

: ,1; : <

PEMERIKSAAN PENUNJANG

USG ( 21/5/2015 )

Kita imple gin+al kanan >atriti 0elum dapat diingkirkan  Rontgen

Kardi#megali dengan el#ngai a#rta

DIAGNOSA KERJA

AMS e.- ele-tr#l8te im0alan-e ( e'ere %ip#natremia B %ip#-%l#remia ) $i2. 5HF 5AD Sup epi e.- up pneum#nia apirai DD4 5A! AKI DD45KD Kita implek gin+al kanan DD4 ISK 

PENATALAKSANAAN

• • • • • •

IVFD NS 3% 936 cc dalam 32 jam = 26cc/jam Ceftriaxone 2x 1 gr anitidin 2x1 am!"l #a$ang DC !ro & dan N'( #rorenal 3x1 ta)/N'( *icnat 3x1 ta)/N'(

FOLLOW UP

Tanggal 4/6/2015 jam 06.45

!enurunan keadaran1 napa -epat1 ke+ang   >5S

: &,?*M/

TD

: 64<6

H$

: 34mnt

$$

: ,634mnt

Saturai

: ;

Cantung : SS* reguler Murmur  gall#p   !aru : Sn 'eikuler r%#nki B4B menurun 2%eeEing 747 &3t : Akral %angat 5$T *G1 #edem 747 Terapi lan+ut