Form Audit Bundles

Sheet1

FORMU Tanggal : Unit : Tanggal

Tanggal

Px No

Kepatuhan

Ya Tdk NA

Komponen 1 Apakah dokter dalam memasang kateter sentral melakukan: a% &and h$giene se'elum prosedur( '% #enggunakan AP)* topi* masker* gaun steril dan sarung tangan steril( +% #em'ersihkan daerah pemasangan dengan +hlorhexidine 2, atau !,( d%#enggunakan drapes-duk steril untuk menutup 'adan pasien( e% #enggunakan alat . penutup-dressing steril untuk daerah pemasangan kateter sentral /% 0okasi $ang sesuai 2 Bekerj Bekerja a sesuai sesuai prinsi prinsip p asep asepk k  Peng Pengg gana anan n Per Peral ala atan tan a% #elakukan pengganan set trans/usi segera setelah trans/use selesai '% #elakukan pengganan set in/use seap setelah pem'erian lipid- nutrisi dalam aktu 2! jam +%Pengganan dressing dilakukan jika dressing kotor-'asah ! #elakukan disin/eksi port injeksi dengan al+ohol sa' seap pem'erian terapi o'at injeksi melalui port injeksi% " #elaku #elakuka kan n hand hand h$gie h$giene ne sesuai sesuai " mome moment ntss Total Total Komponen Kompon en Page 1

Ya

Tdk NA

Ya

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.







Sheet1

, Kepatuhan Ya3

FORMULIR Tanggal : Unit :

Tanggal

Tanggal

Tanggal

Tan

Px No Kepatuhan

Ya Tdk Ya

Tdk

Ya

Tdk Ya

Komponen 1 Pema Pemasan sanga gan n kate katete terr sesuai sesuai indik indikasi asi 2 Petug Petugas as mela melaku kuka kan n &and &and &$gie &$giene ne  Bekerj Bekerja a denga dengan n prinsip prinsip ste sterilril-ase asep pk k ! #elakuk #elakukan an pera peraat atan an kat kateter eter se+ara se+ara period periodik ik " Kate Katete terr dila dilaku kuka kan n 4xas 4xasii 5 Kateter segera dilepas jika sudah dak di'utuhkan 6 Ada keter keterang angan an tangg tanggal al pemasan pemasanga gan n katet kateter er 7 Penempatan urin bag dan selang kateter sesuai standar Total Total Komponen Kompon en , Kepatuhan Ya3

FORMULIR A Tanggal :







Sheet1

Px No Kepatuhan

Ya Tdk Ya

Tdk

Ya

Tdk Ya

Komponen

Lakukan pencukuran dengan menggunakan 1 klipper < 2 jam sebelum operasi 2



Temperature tubuh pasien normal Kadar Gula Darah < 200 mg/dL

Pemberian antibiotic profilaksis  jam sebelum ! insisi Total Total Komponen Kompon en , Kepatuhan Ya3

FORMU ORMULI LIR R AU AUDI DI Tanggal : Unit :

Tanggal No

1

Tanggal

Tanggal

Tan

Px Kepatuhan Komponen #eninggikan 'agian kepala tempat dur 89!" 'ila dak ada kontra indikasi

Ya Tdk Ya

Tdk

Ya

Tdk Ya







Sheet1

Pengkajian seap hari untuk menilai kesiapan ! extu'asi )i'erikan o'at pro4laksis pep+ ul+er " )i'erikan o'at pro4laksis );T 5 Total Total Komponen Kompon en , Kepatuhan Ya3

FORMULIR AU Tanggal : Unit :

Tanggal No

1 2  ! "

Px Kepatuhan Komponen #eninggikan 'agian kepala tempat dur 89!" 'ila dak ada kontra indikasi ral h$giene seap ! jam menggunakan +hlorhexidine 8*2, Apakah Apakah pasien dilakukan dilakukan mo'ilisasi #iring kanan-kiri* kanan-kiri* duduk* mo'ilisasi 'ertahap3( 'ertahap3( Apakah pasien melakukan 'atuk e/ek/ . na/as dalam( Apakah pasien melakukan lahan spirometri-pengem'angan paru up 'alon3( Total Total Komponen Kompon en , Kepatuhan Ya3

Tanggal

Ya Tdk Ya

Tdk

Tanggal

Ya

Tan

Tdk Ya







Sheet1

IR AUDIT BUNDLES PPI INFEKSI ALIRAN DARAH PRIMER (IADP)

anggal

Tdk NA

Tanggal

Ya

Tdk NA

Tanggal

Ya Tdk NA

Tanggal

Ya

Tdk NA

Tanggal

Ya

Tdk NA

Tanggal

Ya

Tdk NA

Tangg

Ya

Tdk







Sheet1

UDIT BUNDLES PPI INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK)

ggal

Tdk

Tanggal

Tanggal

Ya

Ya

Tdk

Tanggal

Tdk Ya Tdk

Tanggal

Tanggal

Ya

Ya

Tdk

Tanggal

Tdk Ya

UDIT BUNDLES PPI INFEKSI DAERAH OPERASI (IDO)

Tdk

Tanggal

Tanggal

Ya

Ya

Tdk

Tanggal

Tdk Ya

Tdk









Sheet1

Tdk

Ya

Tdk

Ya

Tdk Ya Tdk

Ya

Tdk

Ya

Tdk Ya

Tdk

T BUNDLES PPI VAP (Venlato (Venlato A!!o"iate# Pne$%onia)

Ya

Tdk

Ya

Tdk Ya

Tdk







Sheet1

IT BUNDLES PPI HAP (Ho!&ital a"'$ie# Pne$%onia)

ggal

Tdk

Tanggal

Tanggal

Ya

Ya

Tdk

Tanggal

Tdk Ya Tdk

Tanggal

Tanggal

Ya

Ya

Tdk

Tanggal

Tdk Ya

Tdk

Tanggal

Tanggal

Ya

Ya

Tdk

Tanggal

Tdk Ya

Tdk







Sheet1

l Total NA Ya

Tdk

NA

Total

, Kepatuhan







Sheet1

Total Ya

Tdk

Total , Kepatuhan







Sheet1

Total Tot Total al , Kep Kepa atuha tuhan n Ya

Tdk









Sheet1

Total Ya

Tdk

Tot Total al , Kep Kepa atuha tuhan n

Form Audit Bundles

Recommend Documents