FORMULIR AUDIT KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN
KOMITE PPIRUMAH SAKIT DR. SOBIRIN KAB MURA Jl. YosSudars o No .13 Telp (0733) 3210 13 Fax. (0733) 324973 LubukLi !!au "ode #os 31$11
Fasili%as #ela*aa 'ua! epar%e+e Ne!ara
& 'S & 'u+a, Saki% +u+ & & & -doesia
#ro5esi & "ode & No+or & "ese+ -dikasi pa%a 1 sebko%ak pasie seb%id asep%ik se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k 2 sebko%ak pasie seb%id asep%ik se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k 3 sebko%ak pasie seb%id asep%ik se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k 4 sebko%ak pasie seb%id asep%ik se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k sebko%ak pasie seb%id asep%ik se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k $ sebko%ak pasie seb%id asep%ik se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k #ro5esi & "ode & No+or & "ese+ -dikasi pa%a 1 sebko%ak pasie seb%id asep%ik se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k 2 sebko%ak pasie seb%id asep%ik se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k 3 sebko%ak pasie seb%id asep%ik se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k 4 sebko%ak pasie seb%id asep%ik se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k sebko%ak pasie seb%id asep%ik se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k $ sebko%ak pasie seb%id asep%ik se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k
#eriode Ta!!al ak%u /ulaiSelesai La+a Sesi
#ro5esi & "ode & No+or & "ese+ -dikasi pa%a 1 ' sebko%ak pasie seb%id asep%ik Tdk se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k 2 ' sebko%ak pasie seb%id asep%ik Tdk se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k 3 ' sebko%ak pasie seb%id asep%ik Tdk se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k 4 ' sebko%ak pasie seb%id asep%ik Tdk se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k ' sebko%ak pasie seb%id asep%ik Tdk se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k $ ' sebko%ak pasie seb%id asep%ik Tdk se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k #ro5esi & "ode & No+or & "ese+ -dikasi pa%a 1 ' sebko%ak pasie seb%id asep%ik Tdk se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k 2 ' sebko%ak pasie seb%id asep%ik Tdk se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k 3 ' sebko%ak pasie seb%id asep%ik Tdk se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k 4 ' sebko%ak pasie seb%id asep%ik Tdk se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k ' sebko%ak pasie seb%id asep%ik Tdk se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k $ ' sebko%ak pasie seb%id asep%ik Tdk se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k
' Tdk
& & & & 20 +ei%
#ro5esi "ode No+or "ese+ pa%a 1
' Tdk
2
' Tdk
3
' Tdk
4
' Tdk
' Tdk
$
' Tdk
#ro5esi "ode No+or "ese+ pa%a 1
' Tdk
2
' Tdk
3
' Tdk
4
' Tdk
' Tdk
$
Sesi bserer ala+a "o%a"ab
& & & -dikasi
sebko%ak pasie seb%id asep%ik se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k sebko%ak pasie seb%id asep%ik se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k sebko%ak pasie seb%id asep%ik se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k sebko%ak pasie seb%id asep%ik se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k sebko%ak pasie seb%id asep%ik se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k sebko%ak pasie seb%id asep%ik se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k & & & -dikasi
sebko%ak pasie seb%id asep%ik se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k sebko%ak pasie seb%id asep%ik se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k sebko%ak pasie seb%id asep%ik se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k sebko%ak pasie seb%id asep%ik se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k sebko%ak pasie seb%id asep%ik se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k sebko%ak pasie seb%id asep%ik se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k
' Tdk
' Tdk
' Tdk
' Tdk
' Tdk
' Tdk
' Tdk
' Tdk
' Tdk
' Tdk
' Tdk
' Tdk
&#a!i & & & Lubukli!!au
#ro5esi & "ode & No+or & "ese+ -dikasi pa%a 1 sebko%ak pasie seb%id asep%ik se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k 2 sebko%ak pasie seb%id asep%ik se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k 3 sebko%ak pasie seb%id asep%ik se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k 4 sebko%ak pasie seb%id asep%ik se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k sebko%ak pasie seb%id asep%ik se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k $ sebko%ak pasie seb%id asep%ik se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k #ro5esi & "ode & No+or & "ese+ -dikasi pa%a 1 sebko%ak pasie seb%id asep%ik se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k 2 sebko%ak pasie seb%id asep%ik se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k 3 sebko%ak pasie seb%id asep%ik se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k 4 sebko%ak pasie seb%id asep%ik se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k sebko%ak pasie seb%id asep%ik se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k $ sebko%ak pasie seb%id asep%ik se%dara,6aira se%ko%ak pasie se%ko%ak li!k
' Tdk
' Tdk
' Tdk
' Tdk
' Tdk
' Tdk
' Tdk
' Tdk
' Tdk
' Tdk
' Tdk
' Tdk
FORMULIR AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN
KOMITE PPIRUMAH SAKIT DR. SOBIRIN KAB MURA Jl. YosSudarso No .13 Telp (0733) 3210 13 Fax. (0733) 324973 LubukLi!!au "ode #os 31$11
ariTa!!al 8udi% 'ua! 8udi%or
& & &
eri %ada () pada kolo+ *a! %ersedia No -%e+ #eilaia 1 Tersedia sabu 6air di se%iap :as%a5el 2 Tersedia %issue ker%as di se%iap :as%a5el 3 as%a5el bebas dari perala%a *a! %idak %epa% 4 Fasili%as 6u6i %a!a bersi, 8da %e+pa% sa+pa, di ba:a, :as%a5el $ Tersedia ,adrub di se%iap rua!a 7 Tersedia pos%er kebersi,a %a!a ; Label %a!!al pe!isia pada bo%ol ,adrub6aira a%isep%ik Nilai To%al
Skori!
<
JumlahYa Jumlah Ya + Tidak
Ya
Tidak
"e%era!a
x 100=
FORMULIR AUDIT PPI DI INSTALASI GIZI
KOMITE PPIRUMAH SAKIT DR. SOBIRIN KAB MURA Jl. YosSudarso No .13 Telp (0733) 3210 13 Fax. (0733) 324973 LubukLi!!au "ode #os 31$11
ariTa!!al 8udi% 8udi%or N o 1
& &
Tindakan
Indikator
"ebersi,a #erala%a /akaa da /iu+a
a. #e6u6ia 8la% Se6ara /aual 1) ak - (#e6u6i) berisi air ,a!a% su,u $>0 ? @ de%er!e 2) ak -- (#e+bilas) berisi air ,a!a% su,u 7$ 0 ? 3) ak --- (#e+bilasa Terak,ir) berisi air ,a!a% su,u ;2 0 ? b. #e6u6ia 8la% /e!!uaka 8u%o+a%i6 as,er a. #e!a%ura 1) ara! *a! disi+pa +uda, dia+bil da +uda, pe*i+paa 2) 8da ro%asi pe*i+paa %era%ur bara! la+a da bara! baru Firs% - Firs% u% (F-F) da Firs% Bxpired Firs% u% (FBF) 3) Tidak ada bara! kadaluarsa b. "ea+aa da "ebersi,a Auda! 1) ebas bia%a!sera!!a (ku6i!> ke6oa> lala%> se+u%> %ikus> *a+uk) 2) Ti!!i rak dari per+ukaa la%ai +ii+al 30 6+ 3) Jarak a%ara pe*i+paa bara! pali! a%as de!a la!i%la!i% +ii+al $0 6+ 4) Jarak a%ara pe*i+paa bara! dari didi! +ii+al 1 6+ a. Te+pa% #e!ola,a (apur) 1) 8ir +e+eu,i s*ara% air +iu+ da %idak %erko%a+iasi 2) #e+bua!a air ko%or la6ar da %er%u%up 3) Te+pa% sa+pa, %er%u%up da dioperasika de!a pedal 4) ebas dari sera!!a da bia%a! lai*a b. Tea!a #e!ola, 1) "ebersi,a perseora!a baik> selalu +e6u6i %a!a sebelu+ +eCa+a, +akaa 2) /e+akai peu%up kepala 3) /e+akai +asker (pe*aCia +akaa) 4) /e+akai 6ele+ek ) /e!!uaka alas kaki ba!ia depa %er%u%up $) erkuku pedek 7) Tidak +e+akai per,iasa %a!a ;) /eCa+a, +akaa +a%a! +e!!uaka ala% (peCepi%> !arpu> saru! %a!a plas%ik) 6. #roses #e!ola,a 1) ?ara pe!ola,a +akaa *a! bersi, 2) a,a +akaa *a! diola, sesuai spesi5ikasi 3) Te+pa% persiapa> +eCa pera6ika bebas ke6oa> se+u%> %iku> lala%> ku6i! 4) #erala%a pe!ola,a %idak di6a+purka 6ara pe!!uaa*a4 1) La%ai bersi, dari debu da sa+pa, 2) #er+ukaa li!ku!a bersi,%idak berdebu 3) La+ala:a %idak ada 4) La%ai keri! da %idak li6i 1) 8la% pe!a!ku%a +akaakere%a +aka%rolle* ,arus bersi, da %idak bau 2) /akaa sea%iasa dala+ keadaa %er%u%up 1) Sesuai ba,a +akaa 2) Sesuai su,u 3) -si le+ari pedi!i %idak peu, sesak da %idak seri! buka %u%up 4) 8da 5or+ pe+a%aua su,u ) iisi se6ara ru%i 1) "ebersi,a ala% da %e+pa% dilokasi pe*aCia baik 2) *!iee perora!a baik 3) Tekik pela*aa ra+a,> sopa> +e!,or+a%i 4) Tekik pe*aCia baik> +akaa di%u%up :rap
2
?ara #e*i+paa /akaa (Sai%asi Auda!)
3
?ara #e!ola,a /akaa
4
"ebersi,a apur
?ara #e!a!ku%a /akaa
$
#e*i+paa i!i
7
?ara #e*aCia /akaa
Ya
Tida k
NA
To%al Nilai "e%era!a& Ya & 8da%ersediadikerCaka sesuai idika%or Tidak & Tidak 8da%idak %ersedia%idak dikerCaka sesuai idika%or N8 & No% appli6able%idak dapa% di%erapka
Skori!
<
JumlahYa Jumlah Ya + Tidak
x 100=
FORMULIR MONITORING RUANG ISOLASI
KOMITE PPIRUMAH SAKIT DR. SOBIRIN KAB MURA Jl. YosSudarso No .13 Telp (0733) 3210 13 Fax. (0733) 324973 LubukLi!!au "ode #os 31$11
'ua!a ariTa!!al 8udi% 8udi%or
& & &
N Hal an! Di"onitor o R#an! I$ola$i 1 Tekaa Ne!a%i5 2 #er%ukara dara D 12 kali+ei% 3 Su,u 222 0 ? 4 "ele+bapa dara 40$0= "odisi seal pi%u selalu %er%u%up Fa$ilita$ K%&%r$i'an Tan!an $ Tersedia Sabu ?u6i Ta!a 7 Tersedia #aper To:el Fa$ilita$ Alat P%lind#n! Diri ; Tersedia Topi 9 Tersedia "a6a+a%a 10 Tersedia /asker N9 11 Tersedia Saru! Ta!a 12 Tersedia Aau 13 Tersedia Sepa%u oo% Cika diperluka K%(at#'an P%t#!a$ 14 /elakuka kebersi,a %a!a ( +o+e%) 1 /e!!uaka 8# saa% +elakuka ke!ia%a dirua! isolasi 1$ /e+bua! li+ba, sesuai s%adar 17 /e+berika edukasi pada pasie 1; /e+berika edukasi pada keluar!a pasie 19 /ee+pa%ka lie ko%or pada %e+pa%*a 20 /elakuka +oi%ori! rua!a& %ekaa> per%ukara udara> su,u> kele+bapa udara se%iap ,ari Total Nilai
Skori!
<
JumlahYa Jumlah Ya + Tidak
x 100=
Ya
Tidak
FORMULIR AUDIT LAUNDRY RS
KOMITE PPI RUMAH SAKIT DR. SOBIRIN KAB MURA Jl. YosSudarso No .13 Telp (0733) 3210 13 Fax. (0733) 324973 LubukLi!!au "ode #os 31$11
ariTa!!al 8udi% 8udi%or
& &
N K%!iatan o I.Fa$ilita$ 1 Fasili%asi air bersi, di!i 2 Fasili%as air bersi, paas 3 Terpisa, area ko%or> area bersi,> area pe*i+paa> area dis%ribusi 4 Tersedia +esi :as,er Tersedia +esi pe!eri! $ Tersedia iro 7 Tersedia +eCa ba,a s%ailess s%eel ; Tersedia le+ari dari ba,a %idak berporis%ailess s%eelka6aalu+iiu+ 9 Tersedia e*e :as,er 10 Tersedia "a+ar +adi%oile% pe%u!as 11 Tersedia as%a5el 6u6i %a!a 12 Tersedia %rolle* ko%or da %rolle* bersi, %er%u%up 13 Tersedia ear plu! 14 Tersedia le+ari 3 %a,a air da api II.Al#r ata# D%$ain La#ndr 1 #i%u +asuk lie ko%or da pi%u keluar lie bersi, berbeda 2 8rea pe+ila,a lie ko%ori5eksius %erpisa, 3 Tersedia area spo%i! 4 Tersedia area +esi :as,er Tersedia area bersi, *a! %erpisa, $ Tersedia area +esi pe!eri! 7 Tersedia +esi irose%rika besar da ke6il ; Tersedia area pelipa%a 9 Tersedia area dis%ribusi 10 Tersedia area pe*i+paa lie bersi, III.Si$t%" Mana)%"%n 1 8da pedo+a pela*aa laudr* 2 8da S# pela*aa laudr* 3 8da pe6a%a%a bara! +asuk da keluar 4 8da pe+eriksaa pe%u!as kar*a:a I*.K%t%r$%diaan BHP 1 Selalu %ersedia 8# 2 Selalu %ersedia ba,a pe6u6i *.K%&%r$i'an Lin!k#n!an 1 8rea 6u6i bebas dari debu da %idak li6i %erli,a% bersi, 2 /esi :as,er %idak ada debu da ko%ora 3 /esi pe!eri! %idak ada debu da ko%ora 4 /esi se%rika %idak ada debu da ko%ora /eCa pelipa%a %idak ada debu da ko%ora $ Le+ari bersi, da %er%a%a baik 7 La%ai %idak ada debu da ko%ora *I.P%t#!a$ 1 #e%u!as selalu +e!!uaka 8# le!kap di area ko%or 2 #e%u!as selalu +e+akai +asker da %u%up kepala di area bersi, *II.P%nan!anan Lin%n Unt#k M%n+%!a' Konta"ina$i Silan! 1 #isa,ka lie ko%or i5eksius da o i5eksius ole, pe!,asil lie 2 "a%o! lie ko%or i5eksius da o i5eksius E peu, se!era diika% 3 #e!a!ku%a lie ko%or +e!!uaka %rolle* %er%u%up k,usus lie ko%or *III.Pro$%$ P%n+#+ian 1 #roses pe+basa,a u%uk pe+bersi,a ko%ora *a! +uda, laru% %apa ba,a ki+ia da su,u reda, 2 #roses pe+basa,a u%uk pe+bersi,a ko%ora de!a ba,a ki+ia alkali da su,u re6a, 3 #roses pe6u6ia de!a +ea+ba, alkali> de%erCe> e+ulsi5ier de!a su,u ,a!a% 4 #roses pe6u6ia u%uk +elepaska ko%ora de!a air paas a!ar de%erCe bekerCa de!a op%i+al %uk lie ber:ara pu%i, dilakuka pe+u6a%a de!a klori da air ,a!a% su,u $0o? $ #roses pe+bilasa de!a air di!i diula! dua kali 7 #roses pe+bilasa ak,ir de!a pe+erasa ri!a ; #roses pe+bilasa ak,ir u%uk +ee%ralka ba,a ba,a ki+ia 9 #roses pe!eri!a 6u6ia sesuai de!a -F +esi pe!eri!
Ya
Tida k
10 #roses se%rika sesuai besar da ke6il*a lie I,.Pro$%$ P%li(atan 1 Lie *a! suda, bersi, pas%ika dilipa% di+eCa *a! bersi, 2 Sesuaika Ceis da Cu+la, lie ,. Di$tri&#$i Lin%n 1 8da pe!a%ura sis%e+ F-Fo (Firs% - Firs% u%) u%uk lie ,abis 6u6i sebelu+ didis%ribusi 2 #e!a!ku%a lie bersi, +e!!uaka %rolle* %er%u%up k,usus lie bersi, Total Nilai
Skori!
<
JumlahYa Jumlah Ya + Tidak
x 100=
FORMULIR AUDIT -SSD
KOMITE PPI RUMAH SAKIT DR. SOBIRIN KAB MURA Jl. YosSudarso No .13 Telp (0733) 3210 13 Fax. (0733) 324973 LubukLi!!au "ode #os 31$11
ariTa!!al 8udi% 8udi%or
& &
No
K%!iatan
I.Handlin! -oll%+tin! Tran$(ort o/ -onta"inat%d In$tr#"%nt 1 -s%ru+e dibersi,kadilap ole, pe!!ua 2 a,a ko%a+ia %idak di+asukka dala+ ko%aier 3 a,a ko%a+ia dibua!bersi, saa% %raspor%asi 4 -s%ru+e selalu %e%ap le+bab sebelu+ dikiri+%raspor%asi (de!a ,aduk basa,spra* ei+a%ik) Saa% pe!iri+a is%ru+e ko%or pas%ika ko%aier a+a da %er%u%up II.Pro$%$ P%"&%r$i'an dan P%n+#+ian 1 /e+bersi,ka ko%ora sesuai -F dari pabrik (pe!e6era> %e+pera%ur> dll) 2 #e+bersi,a se6ara +aual da +esi sesuai -F da se+ua pe%u!as suda, +e+a,a+i*a 3 #e!!uaa 8# *a! bear 4 ?aira pe+bersi, (ei+a%ik) ,arus sesuai de!a ala% *a! aka dibersi,ka III.In$(%k$i P%r$ia(an dan P%n!%"a$an 1 #er,a%ika peruba,a a%au kerusaka. ?ek ada*a kara%> korosi5> ko%ora *a! +eleka%> peruba,a :ara> dll> +e!!uaka ka6a pe+besar 2 Lakuka eri5ikasi a%ara ispeksi +aual de!a +e%ode lai (residu pro%ei> dll) u%uk +e!uCi per+ukaa da lu+e 3 -s%ru+e dala+ keadaa %erbuka (!u%i!> kle+> dll) dala+ posisi %idak %er%u%up 4 Se% ri!i% ko%aier %idak +elebi,i 11 k! #e!e+asa +a%erial (#?BS LL ) 6ek da diperiksa dari kerusaka & luba!> bo6or I*. St%rili$a$i dan Monitorin! 1 #as%ika -F se%iap +esi suda, %er%ulis seba!ai para+e%er u%uk se%iap siklus pe!!uaa ri!id 6o%aier u%uk berapa kali siklus sesuai para+e%er -F 2 #as%ika -F u%uk ala%ala% +edi6al sesuai de!a +esi s%erilisasi 3 Susua di dala+ ?8'T S%eril & 1. 8da Carak a%ar%iap ke+asa
2. Tidak +elebi,i ba%as 3. "e+asa %idak +ee+pel ke didi! 4 #e!!abu!a +ua%a> le%akka ala%ala% +e%al diba!ia ba:a, dari ke+asa lie da plas%i6 (u%uk +e6e!a, kodesasi) 8la% *a! keras seper%i :asko+> +a!kok> da rak dile%akka +iri! ke ba!ia %epi de!a ara, *a! sa+a $ -si +ua%a ,arus %idak %erli,a% ada*a basa, a%au per6ikka air (le+bab +erupaka %ada ada*a resiko %idak s%eril ) 7 Lakuka uCi o:ie i6k (+esi+ s%ea+) se%iap ,ari sebelu+ operasioal dala+ keadaa ?,a+ber koso! ; Auaka idi6a%or ki+ia:i ek%eral dise%iap ke+asa 9 Auaka idi6a%or i%eral di ba:a, se%iap ke+asa 10 ",usus u%uk i+pla% !uaka idi6a%or i%eral kelas a%au $ da -> pas%ika ,asil - suda, dike%a,ui 11 Lakuka uCi - ru%i se%iap ,ari pada siklus per%a+a pada +esi+ s%ea+ sesuai F8 12 Lakuka uCi - pada +esi su,u reda, (B>22) pada se%iap siklus 13 ila %erCadi ke!a!ala dala+ proses s%erilisasi da pe*ebab belu+ bisa dike%a,ui> a%au +esi baru diperbaiki> lakuka uCi o:ie i6k 3x ber%uru%%uru% *. P%ni"(anan dan Di$tri&#$i 1 'ua! pe*i+paa +e!!uaka %ekaa posi%i5 de!a ,e5a5il%er su,u 2024 kele+bapa 40$0= per%ukara udara 121= perCa+ 2 'ak %erbua% dari s%eiless de!a Carak dari didi! 20 6+> la%ai 40 6+> la!i%la!i% $0 6+ 3 #as%ika susua +e!!uaka s*s%e+ F-F *I. Dok#"%nta$i 1 oku+e%asika se+ua proses *a! dilakuka +ulai pe6u6ia> pe!e+asa> s%erulisasi da dis%ribusi 2 #as%ika s*s%e+ %ra6ki! dilakuka 3 Tersedia kebiCaka da prosedur re6all *II. D%$i!n Fa$olita$ -SSD 1 #as%ika alur ko%or da bersi, %erpisa, *III. P%t#!a$ -SSD 1 Se%iap pe%u!as di ?SS pas%ika suda, +edapa% pedidika da pela%i,a +e!eai prosedur> kebiCaka ?SS Nilai
Skori!
<
JumlahYa Jumlah Ya + Tidak
x 100=
Ya
Tidak
FORMULIR AUDIT PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH SAKIT
KOMITE PPI RUMAH SAKIT DR. SOBIRIN KAB MURA Jl. YosSudarso No .13 Telp (0733) 3210 13 Fax. (0733) 324973 LubukLi!!au "ode #os 31$11
ariTa!!al 8udi% 8udi%or N o 1.
& &
*aria&%l
Ko"(on%n Yan! Dinilai
"ebersi,a Li!ku!a
a. b. 6. d. e. 5. !. ,. i. C.
#e!elolaa li+ba, pada%
a. b. 6. d.
3.
#e!elolaa Li+ba, ?air
a. b. 6. d.
4.
#e!edalia Sera!!a da Tikus
a. "os%ruksi ba!ua> %e+pa% pea+pu!a air> %e+pa% pe+bua!a li+ba, *a! +e+u!kika sera!!a a%au %ikus berke+ba! biak b. -sek%isida *a! di!uaka %oksisi%as reda, %er,adap +ausia da %idak berda+pak persis%e
"epa%u,a #e%u!as
a. Li+ba, beda %aCa+ di+asukka dala+ :ada, %a,a %usuk da %a,a bo6or b. "o%ak li+ba, beda %aCa+> Cika E peu, di %u%up da di se!el ke+udia di+assuka dala+ ka%o! li+ba, i5eksius 6. Li+ba, ru+a, saki% dipila, ole, pe%u!as pe!,asil li+ba, d. Li+ba, i5eksius di+asuka dala+ ka%o! kui! e. Li+ba, o i5eksius di+asuka dala+ ka%o! ,i%a+ 5. Se%ela, E peu, ka%o! plas%i6 diika% !. #e%u!as +e!uaka 8# *a! sesuai s%adar
2.
.
Nilai
"a:asa bebas rokok #eera!a i%esi%as 6ukup Salura air %er%u%up Salura draiase alira la6ar #er+ukaa bersi, La%ai kua% u%u, La%ai bersi, #er+ukaa didi! da la%ai berbe%uk kous idi! bersi, da ber:ara %era! Ge%ilasi & 8la+ia, Aabu!a /ekais k. 8%ap bebas sera!!a a%au la:ala:a l. Tidak bo6or a%au berCa+ur +. alko %idak ada !ea!a . ala+a bersi, o. Tersedia %e+pa% sa+pa, di ,ala+a p. Tidak berdebu a%au be6ek 8# pe%u!as %ersedia le!kap Te+pa% sa+pa, sesuai de!a s%adar & kua%> +uda, dibersi,ka> diiCak #e!!uaa ka%o! sa+pa, sesuai s%adar ru+a, saki% #e!a!ku%a sa+pa, +e!!uaka :ada, %a,a kara%> kua%> kedap air de!a peu%up da berlo!a bio,aard e. #e+usa,a li+ba, i5eksius de!a i6eera%o%au%o6lae+i6ro:ae radiasi 5. Jika %idak ada i6eera%or> ada / a%ara 'S de!a pi,ak pe!elola li+ba, !. Te+pa% pe!!u+pul li+ba, +edis se+e%ara bebas dari %ikus> sera!!a> bersi,> keri!> da didisi5eksi se%ela, dikoso!ka ,. Li+ba, do+es%i6 dibua! di T#8 sesuai a%ura +ax. 3 ,ari sekali (a%ura pe+da) i. Jika ada sa+pa, radioak%i perlakuka sesuai a%ura (li+ba, 3) #e!elolaa di -#8L ber5u!si de!a baik Li+ba, 6air disalurka +elalui salura %er%u%up da la6er. Salura li+ba, 6air berbeda de!a salura air ,uCa "uali%as e55lue% *a! dibua!ke su!ai sesuai s%adar ke+e L a%au #erda se%e+pa%
Nilai Ya Tidak
Skori!
<
JumlahYa Jumlah Ya + Tidak
x 100=
FORMULIR AUDIT PRA0KONSTRUKSI RUMAH SAKIT
KOMITE PPI RUMAH SAKIT DR. SOBIRIN KAB MURA Jl. YosSudarso No .13 Telp (0733) 3210 13 Fax. (0733) 324973 LubukLi!!au "ode #os 31$11
ariTa!!al 8udi% 8udi%or
& &
No "ri%eria A. A(aka' kon$tr#k$i da(at "%"(%n!ar#'i ak$%$ k%l#ar dari ar%a (%ra1atan an! &%r&ata$an d%n!an loka$i 2 B. A(aka' t%rda(at $ala' $at# dari &a'aa lin!k#n!an di &a1a' ini 2 1) 8bsea 2) a,a ki+ia berba,a*a 3) 'ua! se+pi% 4) Lai*a (+isal*a +asala, pe!edalia i5eksi) -. A(aka' $ala' $at# dari $$t%" &%rik#t ini da(at &%rda"(ak &#r#k 2 1) 8la+ kebakara 2) Sprikler#e*e+po% air 3) Lis%rik 4) 8ir do+es%i6 ) ksi!e $) Li+ba, 7) ea%i! Ge%ila%io 8ir ?odi%ioer D. Pn!%ndalian In/%k$i M%lak#kan %d#ka$i k%(ada "ana)%r $ta/ "%di$ (%t#!a$ k%$%'atan lin!k#n!an dan $ta/ lain t%ntan! ri$iko (a$i%n i""#no0$#(r%$i t%r'ada( d%&# kon$tr#k$i 1) "o%rak%or di berika salia> pe!elolaa ba,a berba,a*a> de5iisi kode darura%> da doku+e%asi lai*a *a! ,arus dikaCi u%uk +e!ura!i risiko 6edera da pe*aki% pada kar*a:a 2) oku+e %ersebu% dikaCi bersa+a ko%rak%or beser%a per%a*aa da Ca:aba 3) #e!kaCia lokasi da +e%ode pe+asa!a barrier debu se+e%ara 4) /eilai e5isiesi *a! berkai%a de!a ke+a+pua pe!,a+ba% debu (dus% barriers) %er,adap pe6e!a,a keluar*a par%ikula% udara ) /eilai e5ek%i5i%as e%ilasi alira udara e!a%ie da s*s%e+ 5il%rasi $) Ter,adap perala%a u%uk +ea!kap par%ikula% seper%i aku+ da perala%a B#8 *a! sesuai de!a uru%a kerCa 7) Baluasi re6aa pe+bersi,a da pe!edalia ;) #e!kaCia da ealuasi pola 6o%rol sirkulasi da lalu li%as 9) #e!kaCia pe+ba%asa lara!a u%uk ke!ia%a kos%ruksi pe+bo!kara de!a ko%rak%or 10 Terdapa% ex,aus% da ber5u!si de!a baik ) 11) Terdapa% ui% 5il%rasi B#8 di daera, pera:a%a pasie *a! berdeka%a de!a area kos%ruksi da ber5u!si de!a baik 12 Tersedia*a rua! isolasi *a! +e+adai ) 13 #e+ba,asa per+asala, ru+a, %a!!a ) 14 /a%ras reka% *a! %ersedia di lokasi ) E. K%$%la"atan 3i1a 1) 8paka, ada Cala keluar *a! dise%uCui diblokir H 2) 8paka, lalu li%as ke B+er!e6* 'oo+ diblokir H Cika *a> apaka, i%u ke+bali di ali,ka H 3) 8paka, reoasi +e+pe!aru,i area *a! di!uaka H 4) 8paka, +odi5ikasi si!i5ika %erCadi u%uk asap a%au api didi! pe!,ala! H ) 8paka, pro*ek +ea+ba,ka selai s%ruk%ur *a! ada H Nilai #e%u!as Saraa No /edis IIIIIIIIIIIIII
Ya
Ta!!al
"e%era!a
Ta!!alIIIIIIIIIIIIIII
Subko+i%e ##"o%rak%or #e%u!as "3
IIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIII
Ta!!alIIIIIIIIIIIIIII Ta!!alIIIIIIIIIIIIIII Ta!!alIIIIIIIIIIIIIII
FORMULIR PEMANTAUAN SELAMA RENO*ASI4KONSTRUKSI BANGUNAN
KOMITE PPI RUMAH SAKIT DR. SOBIRIN KAB MURA Jl. Yos Sudarso No .13 Telp (0733) 321013 Fax. (0733) 324973 LubukLi!!au "ode #os 31$11
8rea #e+a%aua ariTa!!al 8udi% 8udi%or
& & &
"BL8S -G
No
"BA-8T8N
1
/e!isolasi s*s%e+ G8? di area kerCa u%uk +e6e!a, ko%a+iasi s*s%e+
2
salura Siapka pe+ba%as area kerCa a%au %erapka +e%ode 6o%rol kubus (+eu%up area kerCa de!a plas%i6 da +e*e!el de!a aku+ B#8 u%uk +e*edo%
3
debu keluar) sebelu+ kos%ruksi di+ulai /eCa!a %ekaa udara e!a%i5 dala+ %e+pa% kerCa de!a +e!!uaka ui%
4
pe*ari!a B#8 /e*e!el luba!> pipa> salura /e+bua% a%e roo+ da +e:aCibka se+ua persoil u%uk +ele:a%i rua!a ii se,i!!a +ereka dapa% +e*edo% +e!!uaka aku+ 6leaer B#8 sebelu+ +ei!!alka %e+pa% kerCa a%au +ereka bias +e+akai pakaia kerCa
$
*a! lepas se%iap kali +ereka +ei!!alka %e+pa% kerCa Se+ua persoil +e+asuki %e+pa% kerCa di:aCibka u%uk +e+akai peu%up sepa%u. Sepa%u ,arus di!a%i se%iap kali keluar area kerCa
Nilai
Y8
T-8 "
N8
"BTB'8NA8 N
FORMULIR AUDIT POST0KONSTRUKSI
KOMITE PPI RUMAH SAKIT DR. SOBIRIN KAB MURA Jl. Yos Sudarso No .13 Telp (0733) 321013 Fax. (0733) 324973 LubukLi!!au "ode #os 31$11
ariTa!!al 8udi% 8udi%or 8rea Superisi #ro*ek
& & & &
No "e!ia%a 8. #e*elesaia #ro*ek 1) #e+bilasa s*s%e+ air u%a+a u%uk +e+bersi,ka debu pada pipa 2) #e+bersi,a oa kos%ruksi sebelu+ +e+ida,ka barrier kos%ruksi 3) #e+eriksaa Ca+ur da lu+u%. ila di%e+uka lakuka pe+bersi,a 4) Geri5ikasi para+e%er e%ilasi %eru%a+a di daera, pera:a%a k,usus ) Ja!a +eeri+a apabila %erdapa% kekura!a e%ilasi %eru%a+a di daera, pera:a%a k,usus $) ersi,ka a%au !a%i 5il%er G8? sesuai prosedur pea,aa debu *a! %epa% 7) #ida,ka barrier da bersi,ka dari se+ua debu *a! di,asilka sela+a pekerCaa pro*ek ;) #as%ika ba,:a kesei+ba!a %ekaa udara di ka+ar operasi da li!ku!a seki%ar*a dapa% di6apai sebelu+ rua!a di!uaka 9) "odisi rua!a sesuai idikasi %eru%a+a di ka+ar operasi da li!ku!a seki%ar*a> pas%ika ba,:a spesi5ikasi %ekis sesuai *a! diis*ara%ka . 8paka, s*s%e+ beriku% ii diuCi da ber5u!si de!a baikH 1) 8lar+ kebakara> lepaska peu%up de%e6%or da lakuka pe!uCia dari pael 6o%rol 2) Spriklerpe*e+pro% air %er,ubu! ke salura u%a+a 3) 4) ) $) 7) ;) #e!kaCia da ealuasi pola 6o%rol sirkulasi da lalu li%as 9) #e!kaCia pe+ba%asalara!a u%uk ke!ia%a kos%ruksipe+bo!kara de!a ko%rak%or 10 Terdapa% ex,aus% da ber5u!si de!a baik ) 11) Terdapa% ui% 5il%rasi B#8 di daera, pera:a%a pasie *a! berdeka%a de!a area kos%ruksi da ber5u!si de!a baik 12 Tersedia*a rua! isolasi *a! +e+adai ) 13 #e+ba,asa per+asala, ru+a, %a!!a ) 14 /a%ras reka% *a! %ersedia di lokasi ) ?. "esela+a%a Ji:a 1) 8paka, ada Cala keluar *a! dise%uCui diblokir H 2) 8paka, lalu li%as ke B+er!e6* 'oo+ diblokir H Cika *a> apaka, i%u ke+bali di ali,ka H 3) 8paka, reoasi +e+pe!aru,i area *a! di!uaka H 4) 8paka, +odi5ikasi si!i5ika %erCadi u%uk asap a%au api didi! pe!,ala! H ) 8paka, pro*ek +ea+ba,ka selai s%ruk%ur *a! ada H Nilai
#e%u!as Saraa No /edis IIIIIIIIIIIIII
Ya
Ta!!al
"e%era!a
Ta!!alIIIIIIIIIIIIIII
Subko+i%e ##"o%rak%or #e%u!as "3
IIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIII
Ta!!alIIIIIIIIIIIIIII Ta!!alIIIIIIIIIIIIIII Ta!!alIIIIIIIIIIIIIII
