: Beri tanda ( √ ) pada kolom yang sesuai, ( * ) coret yang tidak perlu
1. Tang anggal gal dilaku dilakukan kan pen pengka gkajia jiann :...... :......... ....... ........ ....... ....... ....... ....... ...... Pukul Pukul :...... :.......... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... .... 2. n!ormasi n!ormasi diperole diperole"" dari : ....... .............. .............. .............. .............. ........... .... #u$ungan #u$ungan deng dengan an pasien pasien : ....... .............. .............. ............. ...... %. &lasan &lasan masuk masuk ruma" ruma" sakit saat ini ....... .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. ........... .... ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... '. &T+ P+-P P+-P a. Pern erna" menga ngalam lami gan ganggu gguan ji/ ji/a dima imasa lalu alu 0a Tidak dak $. Pengo$at Pengo$atan an se$elumn se$elumnya ya Ber"asil Ber"asil Tidak Tidak $er"asil, $er"asil, alasan..... alasan....... .. c. Pengalaman masa lalu 1. &niaya !isik 2. &niaya seksual %. Penolakan keluarga lingkungan "u$ungan keluarga '. ekerasan dalam keluarga . Tindakan kriminal
$. #u$ungan sosial 1. rang terdekat : .............................................................................. ..................................... ................................................................................. ................................................ ........ 2. Peran serta dalam kegiatan kegiatan kelompok masyarakat : ........................................................................... .................................................... .......................
%. #am$atan dalam $er"u$ungan dengan orang lain : ............................................................................. c. 6ilai dan epercayaan : ⎕ &da , e$utkan <<<<<<<<<<<<<<<<<<<.. ⎕Tidak &da 9. T&T 76T&4 a. Penampilan : Tidak rapi +api 8elaskan .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... $. Pem$icaraan : 5epat 4am$at &patis ;agap nko"eren 7em$isu eras Tidak mampu memulai pem$icaraa 8elaskan .................................................................................................................................... ....................................................................................................................................
c. &kti=itas motorik
:
4esu ;limasen Tik ompulsi! &gitasi ;elisa" Tegang Tremor 8elaskan .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... d. &lam perasaan : edi" ;em$ira $erle$i"an "a/atir Putus asa etakutan 8elaskan .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... e. &!ek : -atar Tumpul Tidak sesuai 4a$il 8elaskan .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... !. nteraksi selama /a/ancara Bermusu"an ontak mata kurang -e!ensi! 7uda" tersinggung 5uriga Tidak kooperati! 8elaskan .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... g. Persepsi "alusinasi : Pendengaran Peng"idu Pengecapan Pera$aan Pengli"atan Blocking ". Proses pikir : irkumstansial Flight of ideas e"ilangan asosiasi Tangensial Pengulangan pem$icaraan perse= 8elaskan .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... i. si pikir : $sesi de yang terkait -epersonalisasi #ipokondria o$ia Pikiran magis 8elaskan .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... j. >a"am : &gama omatik 6i"listik isip pikir 5uriga ontrol pikir e$esaran iar pikir 8elaskan .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... k. 7emori : on!a$ulasi ;angguan daya ingat jangka panja ;angguan daya ingat ;angguan daya ingat jangka pend saat ini 8elaskan .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... l. Tingkat kosentrasi dan $er"itung 7uda" $erali" Tidak mampu $er"itung seder"ana Tidak mampu $erkonsentrasi 8elaskan ....................................................................................................................................
.................................................................................................................................... m. emampuan penilaian ;angguan ringan ;angguan $ermakna 8elaskan .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... n. -aya tilik diri : 7eng"indari penyakit yang diderita 7enyala"kan "al ? "al diluar dirinya 8elaskan .................................................................................................................................... ....................................................................................................................................
Masalah berhubungan dengan lingkungan% uraikan..................................................................... Masalah dengan pendidikan% uraikan........................................................................................... Masalah dengan perumahan% uraikan .......................................................................................... Masalah dengan ekonomi% uraikan .............................................................................................. Masalah lainn#a% uraikan .............................................................................................................. &.
