FARMACOTERAPIA DE LAS DISLIPIDEMIAS
1. ¿Cuáles ¿Cuáles son los valor valores es normales normales de los lípidos lípidos del organis organismo? mo? Programa Nacional en Educación en Colesterol: u!as de Tratamiento en Adultos Deseable
Límite elevado
a Elevado
Colesterol total
<200 mg/dL
200-239 mg/dL
>240 mg/dL
Colesterol LDL Colesterol DL !aro"es #$%eres
<130 mg/dL
130-159 mg/dL
>160 mg/dL >60 mg/dL
>40 mg/dL >50 mg/dL
&rigli'(ridos
<120 mg/dL
120-199 mg/dL
>200 mg/dL
2. ¿Cómo ¿Cómo es el metabo metabolismo lismo de de las lipopr lipoproteín oteínas? as? Las lipopr lipoprote oteína ínass son partíc partícula ulass formad formadas as por una fracci fracción ón prote proteica ica denominada apolipoproteínas (Apo ! una fracción lipídica cu!a función es la de solubili"ar ! transportar lípidos en el plasma.
Metabolismo •
#uilomicrones
$e forman en el intestino ! portan triglic%ridos provenientes de la dieta& colesterol no esteri'cado ! %steres de colesterol. sto stos )uil )uilom omic icrrones nes& mu! ricos icos en tria triaci cilg lgli lice cerroles oles&& co cont ntie ien nen apop apoprrotein teinas as A ! apo* apo*+, +,-& -& una apop apoprroteín teína a eclus clusiv iva a de los los )uilomicrones. $in embargo& estos )uilomicrones& llamados )uilomicrones nacientes& todavía no contienen Apo C+//. Los )uilomicrones nacientes son secretados por las c%lulas intestinales ! son transportados por el conducto linfático 0asta la circulación general. n la corriente sanguínea los )uilomicrones ad)uirirán las Apoproteínas C+// C+// ! Apo Apo . La apol apolip ipop oprrotei oteina na C+// C+//&& !a for forma mand ndo o part parte e de los los )uilom )uilomicr icrone ones& s& activa activa a la Lipopr Lipoprote oteína ína lipasa& lipasa& en"ima en"ima de las c%lulas c%lulas endoteliales de los capilares sanguíneos& la cual catali"a la 0idrolisis de los A A de los )uilomicrones. Los ácidos grasos ! el glicerol liberados son captados por las c%lulas adiposas& musculares ! de otros te3idos vecinos a los capilares donde la en"ima reali"a su acción. l glicerol tambi%n es utili"ado en gran medida por el 0ígado ! los ri4ones ser incorporado en la glicolisis. La 0idrolisis de las grasas neutras de los )uilomicrones provoca tambi%n tambi%n la liberación liberación de las Apo A ! Apo C+// ! la perdida perdida de tama4o de los los )uilo uilom micr icrones nes& )ue se co con nvier vierte ten n a0or 0ora en 5)ui 5)uilo lom micr icrones nes
remanentes” &
con una proporción relativamente alta de colesterol& )ue serán captados por el 0ígado. La captación 0epática de los )uilomicrones remanentes se basa en una endocitosis mediada por receptores en la super'cie del 0epatocito para la Apo presente en los )uilomicrones. s de observar )ue en todo este proceso los )uilomicrones 0an actuado como medio de transporte de los componentes de los lípidos de la dieta& desde las c%lulas intestinales 0asta los te3idos perif%ricos como el te3ido adiposo ! el te3ido muscular& inclu!endo el cora"ón& cu!a actividad depende en gran medida (0asta un -6 7 en ciertas condiciones 'siológicas de la oidación de ácidos grasos. •
8L9L
$e forma en el 0ígado& contiene :27 de triglic%ridos ! 227 de colesterol libre ! esteri'cado. n el 0epatocito& los ácidos grasos )ue no siguen la vía oidativa son esteri'cados pasando a formar parte de los triglic%ridos. Los triglic%ridos 3unto a los %steres de colesterol pasan a formar parte de las 8L9L )ue alcan"an el torrente circulatorio. n la sangre& las 8L9L son ob3eto de intercambios metabólicos& mediante los cuales ceden Apo C ! Apo a las ;9L. n la pared de los vasos sanguíneos de los te3idos adiposos ! muscular& las 8L9L interacción con L
L9L
La >nica apoproteina presente en la super'cie de las L9L es la Apo *+ 166& )ue& debido a los cambios estructurales en la conversión 8L9L a /9L a L9L& epone un dominio )ue puede interactuar con receptores de L9L (receptores de Apo*+166 en los te3idos etra0epáticos ! en el 0ígado. La unión de L9L con su receptor en la super'cie de las c%lulas 0epáticas inicia un proceso de endocitosis& (5endocitosis mediada por receptores& con la formación de un endosoma. Cambios de p; provocan la disociación del receptor& el cual regresa a la membrana& mientras el endosoma se fusiona con un lisosoma cu!as en"imas catali"an la 0idrolisis de esteres de colesterol ! otros lípidos& así como de las proteínas presentes en la L9L. l colesterol& los ácidos grasos ! los aminoácidos liberados son utili"ados en el metabolismo celular. l colesterol puede ser usado para la
formación de membranas o puede ser resteri'cado para su almacenamiento& en una reacción catali"ada por la ACA (Ac!l CoA Colesterol Acil ransferasa. $i se anali"a todo el proceso de transformación de estas lipoproteínas& puede observarse )ue el transporte de los lípidos sinteti"ados por el 0ígado& o )ue llegan a %l a trav%s de los )uilomicrones remanentes& 0an sido redistribuidos a los te3idos etra0epáticos a trav%s del sistema 8L9L+ /9L+L9L@ las 8L9L les proporcionan a estos te3idos grasas neutras& las /9L son lipoproteínas de transición Acolesterol ! las L9L aportan colesterol proveniente del principal órgano de síntesis (el 0ígado a a)uellos te3idos etra0epáticos )ue puedan re)uerirlo& independientemente de )ue posean capacidad de síntesis de colesterol o no. •
;9L
Las ;9L son sinteti"adas en el 0ígado ! en el intestino delgado. $on las lipoproteínas con ma!or contenido proteico& el cual alcan"a alrededor de un :6 7 del peso de la partícula. ntre sus proteínas destacan la Apo A1& la Apo ! la Apo C+//. 9e 0ec0o& las ;9L act>an como transportadores de Apo ! Apo C+// desde su lugar de síntesis en el 0igado 0acia el plasma& 0aciendolas accesible a otras lipoproteínas. La Apo A+1 es la principal proteína de la ;9L& ! activa a la LCA& una en"ima asociada a la ;9L. l principal componente lipídico de las ;9L son los fosfolipidos (B: 7 del peso& ! la LCA (Lecitina Colesterol Acil ransferasa catali"a la transferencia de grupos acilos desde la lecitina (fosfatidil colina al colesterol proveniente de las membranas celulares de los te3idos etra0epaticos& de /9L ! de )uilomicrones remanentes& produciendo %steres de colesterol )ue se disuelven en el n>cleo de la ;9L& convirti%ndola en ;9L2 ! ;9LB& ricas en colesterol. 9ebido a )ue el 0epatocito posee receptores para la Apo A1& principal proteína de las ;9L& estas lipoproteínas enri)uecidas en colesterol son captadas por los 0epatocitos& por lo )ue el efecto neto es un traslado de colesterol desde los te3idos perif%ricos 0asta el 0ígado (transporte reverso de colesterol. l 0ígado ecreta el eceso de colesterol como sales biliares.
#uilomicrones
9erivaban de las grasas dietarias (eógenas absorbidas en el intestino& ! se forman en el epitelio intestinal. stas partículas consisten sobre todo en triglic%ridos (-7 de su peso con colesterol ! una sola apolipoproteína& la *+,-. ntran en el torrente sanguíneo a trav%s de los vasos linfáticos. La lipasa de lipoproteínas& )ue se encuentra en la pared interior de los capilares sanguíneos& 0idroli"a los triglic%ridos& liberando ácidos grasos. stos entran en el te3ido adiposo& donde se almacenan& ! en los m>sculos& donde se utili"an como combustible.
8L9L Las lipoproteínas de mu! ba3a densidad (8L9L son partículas de gran tama4o ricas en triacilglic%ridos )ue se producen en el 0ígado a partir de la grasa endógena& a diferencia de los )uilomicrones& )ue transportan grasa eógena. Las 8L9L son los principales portadores de triacilglic%ridos )ue tambi%n son elaborados por la lipasa de lipoproteínas ! proporcionan ácidos grasos a los te3idos adiposo ! muscular. Contienen la cantidad más alta de triglic%ridos ! se considera un tipo de colesterol malo& debido a )ue a!uda a )ue el colesterol se acumule en las paredes de las arterias. •
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L9L
Las lipoproteínas de ba3a densidad (L9L son los productos 'nales del metabolismo de las 8L9L.Cerca del D6+-6 por ciento del colesterol plasmático es transportado por las L9L. Los valores medios de L9L varían entre distintas poblaciones debido a factores gen%ticos ! ambientales& siendo sin embargo la alimentación el principal factor determinante de estos valores. $i bien es necesario )ue eista el colesterol L9L para )ue %ste llegue a todos los órganos& es tambi%n& importante )ue se encuentre dentro de valores normales (menos de 1B6mgdl tanto en 0ombres como en mu3eres& para evitar )ue el eceso de colesterol se deposite& por e3emplo& en las paredes de las arterias en forma de ateromas )ue impiden la buena circulación de sangre ! por ende& el buen funcionamiento del sistema cardiovascular.
Al mantener el colesterol L9L o malo dentro de valores normales& disminu!en las probabilidades de padecer de un infarto de miocardio. A las lipoproteínas de ba3a densidad (L9L se les llama colesterol malo @ E
Las lipoproteínas de alta densidad (;9L transportan el 1:+,6 por ciento del colesterol del plasma.
A las lipoproteínas de alta densidad se les llama colesterol 5bueno por)ue@ G
Alimentación
Como sabemos& una de las principales fuentes de colesterol proviene de la dieta.
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Heducir al máimo los alimentos con eceso de colesterol como pueden ser los 0uevos& mante)uilla& embutidos& vísceras& carnes de cerdo& bue!& cordero ! ca"a& mariscos& )uesos curados ! semicurados ! la lec0e entera. Heducir el consumo de grasas saturadas procedentes de carnes ro3as ! ciertos aceites vegetales como el de palma o el de coco. Iomentar el consumo de alimentos ricos en grasas insaturadas& !a sean monoinsaturadas como el aceite de olivaJ o poliinsaturadas (ácidos grasos omega+B ! omega+D pincipalmente en pescados grasos& frutos secos ! aceites vegetales como el de girasol o el de so!a. stas grasas insaturadas tienen la virtud de disminuir los niveles sanguíneos del colesterol L9L aumentando sin embargo los niveles del colesterol ;9L.
Sobrepeso y obesidad. Como ob3etivo inicial& reducción del peso corporal aproimadamente en un 167 en un período de D meses& utili"ando todas las 0erramientas al alcance@ dieta 0ipocalórica& incremento de la actividad física& t%cnicas de modi'cación del comportamiento& tratamiento farmacológico e incluso cirugía bariátrica en casos de obesidad mórbida.
Actividad física regular 9ebe formar parte integral de la reducción del riesgo de C8& con independencia del grado de sobrepeso. $e recomienda un ob3etivo mínimo de B6 min& B o , días a la semana. Los pacientes de alto riesgo precisarán de supervisión m%dica antes de iniciar una actividad programada.
Abandono del consumo del tabaco $e debe informar al paciente de los peligros )ue entra4a la persistencia del 0ábito tabá)uico ! ofrecerle la posibilidad de utili"ar todos los recursos sanitarios para )ue el tratamiento sea coste+efectivo& desde t%cnicas de apo!o de modi'caciones conductuales 0asta tratamientos farmacológicos (bupropión& c0icles& in0aladores o parc0es de nicotina& etc..
Control de la hipertensión arterial
n los pacientes de alto riesgo con lesión de órganos diana o C8 clínica& el ob3etivo del tratamiento es reducir la presión arterial 0asta cifras inferiores a 1B6-: mm;g.
ltiples factores de riesgo ! previsión de C inferior al 267 a los 16 a4os& el consenso del A<+/// sit>a el ob3etivo lipídico& basado en las concentraciones de cL9L& en menos de 1B6 mgdl& de modo )ue el tratamiento deberá iniciarse cuando las concentraciones de cL9L sean iguales o superiores a 1B6 mgdl. ltiples factores de riesgo ! pro!ecciones de riesgo coronario a los 16 a4os inferiores al 167& el ob3etivo de cL9L sigue siendo menos de 1B6 mgdl& pero se permite diferir el tratamiento farmacológico 0asta )ue las concentraciones de cL9L sean iguales o superiores a 1D6 mgdl. :. ¿Cuándo está indicado el uso de fármacos en el mane3o de las dislipidemias? n pacientes con dislipidemia& las modi'caciones del estilo de vida son indispensables& sin embargo& puede resultar casos resultan insu'cientes para alcan"ar las concentraciones deseados de lípidos de acuerdo al nivel de riesgo cardiovascular ! por lo tanto& el tratamiento farmacológico es necesario. ambi%n se recomienda eplicar las posibles reacciones adversas ! costo. l tratamiento farmacológico de la dislipidemia desempe4a un papel decisivo en el tratamiento del riesgo cardiovascular me3orando el per'l de lípidos& retardando la progresión de la aterosclerosis& estabili"ando placas propensas a la ruptura& disminu!endo el riesgo de trombosis arterial ! me3orando el pronóstico cardiovascular. Los medicamentos empleados en el tratamiento de las dislipidemias son@ 1. statinas . (/n0ibidores de la ;K CoA Heductas a 2. Iibratos (9erivados del ácido fíbrico B. "etimiba ,. $ecuestrantes de cidos biliares :. Fiacina D. Acido g rasos Mmeg a+B
BIBLI!"A#$A •
Nat"ung *. Iarmacología básica ! clínica. 1st ed. K%ico@ KcraO;illJ 261B.
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Hubio K& Koreno C& Cabreri"o L. uías para el tratamiento de las dislipemias en el adulto@ Adult reatment
