003. Seminario Farmacoterapia Del Dolor-2

2-9-2014

“UNIVERSIDAD

SAN MARTÍN DE PORRES”

GRUPO: 06B HORARIO: 09:30

FARMACOTERAPIA DEL DOLOR

INTEGRANTES:  –

 

NÚÑEZ MORALES, ROMINA ROSADO MERINO, KATHERINE SERRANO SERRA NO CAJO CAJO LUIS ÁNGEL ÁNGEL


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Índice: Objetivo General

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Capacidades Específicas

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Introducción

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Caso Clínico

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Discusión del Caso

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Cuestionario

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Autoevaluación

21

Bibliografía

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Índice: Objetivo General

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Capacidades Específicas

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Introducción

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Caso Clínico

12

Discusión del Caso

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Cuestionario

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Autoevaluación

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Bibliografía

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Objetivo General: 

Permitir, al alumno, la adquisición de conocimientos y habilidades para realizar un manejo correcto del dolor, considerando los tipos y la evaluación del mismo; así como la indicación adecuada y correcta de los diferentes grupos de fármacos utilizados en el manejo del dolor, haciendo hincapié en los efectos secundarios.


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Capacidades Específicas: 1.

Establece la fisiopatología del dolor, considerando los niveles en los que pueden actuar los diferentes grupos farmacológicos.

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2.

Evalúa, en forma crítica, la información bibliográfica en relación al manejo del dolor. En la mayoría de la literatura asociada a las diversas enfermedades o situaciones que generan dolor; se menciona en el manejo diversos tipos de medicamentos como opioides; AINES;



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corticoides, etc., dejándose de lado la mención de las formas no farmacológicas, que en algunos casos pueden establecerse antes de una terapia farmacológica, ya que esta debe ser el complemento de ella. En la sección pediátrica se establece distintos protocolos para el manejo del dolor; es un aporte muy bueno establecer este tipo de indicaciones.

3.

Establece los objetivos terapéuticos 

Calmar el dolor con distintas actividades planteadas en la terapia no farmacológica para conseguir una mejor calidad de vida; sin ser dependientes a los fármacos.



Conseguir el efecto analgésico por distintos mecanismos y vías en la fisiopatología del dolor; estableciéndose los distintos grupos de fármacos utilizados para ello; como opioides; AINES; etc.



Facilitar una pronta recuperación postoperatoria



Permitir una movilización pasiva y activa precoz, para conseguir una plena recuperación funcional

4.



Evitar y prevenir los posibles efectos secundarios del tratamiento analgésico.



Restaurar la función

Establece las estrategias terapéuticas no farmacológicas y farmacológicas. TERAPIAS NO FARMACOLÓGICAS: La terapia física y ocupacional juega un papel central en el manejo de pacientes con limitaciones funcionales que con frecuencia les impiden desarrollar actividades de la vida diaria. Tiene como objetivos prevenir la lesión y la incapacidad, mejorar el dolor y la rigidez y mantener la funcionalidad el mayor tiempo posible. Se aconseja tratamiento dietético en pacientes con sobrepeso, al ser la obesidad el mayor factor de riesgo para el desarrollo y progresión de la artrosis de rodilla y cadera. De entre los distintos estudios existentes, encontramos uno en el que la pérdida de peso se asoció con un menor grado de desarrollo de artrosis de rodilla sintomática en la mujer. Sin embargo, los pacientes con artrosis de rodilla afectos de sobrepeso, especialmente si se consideran candidatos para la artroplastia total de rodilla, deberían ser animados a participar en un programa racional de pérdida de peso, que incluyese consejo dietético y ejercicio aeróbico.


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El frío es también útil en la fase aguda de dolor, aplicado mediante bolsas heladas o de gelatina durante 10-15 minutos, evitando la aplicación directa sobre la pie.

TERAPIA FARMACOLÓGICA: El alivio del dolor es la primera indicación para el tratamiento farmacológico en pacientes con artrosis de cadera o rodilla. Cualquier agente farmacológico debe entenderse como complementario a las medidas no farmacológicas expuestas anteriormente, lo que supone la piedra angular en el manejo de la artrosis, y debería mantenerse durante todo el proceso terapéutico. No existe en la actualidad tratamiento médico curativo ni preventivo

Paracetamol Inicialmente el fármaco oral de elección es el paracetamol, tanto por su demostrada eficacia como por su perfil de seguridad y sus razonables costes, siendo el preferido a largo plazo en caso de resultar efectivo. Hay pocas interacciones y contraindicaciones para el uso de paracetamol, aun en gente -1

anciana, mostrándose efectivo a dosis de 2-4 g.día durante largos periodos de tiempo, sin efectos adversos significativos, siendo comparable en muchos pacientes al ibuprofeno a corto plazo. De cualquier modo la dosis diaria de paracetamol no debería exceder de 4 gramos. Entre sus escasos efectos adversos cabe destacar la hepatotoxicidad, si bien es rara a la dosis usada habitualmente, debiendo emplearse con cautela en pacientes con daño hepático conocido y evitándose en sujetos con abuso alcohólico crónico, por el incrementado riesgo en esta población. El paracetamol puede aumentar la vida media de la warfarina, por lo que se recomienda estrecha monitorización del tiempo de protrombina en pacientes que estando en tratamiento con warfarina van a iniciar tratamiento con dosis altas de paracetamol.

Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Se trata de un conjunto de fármacos químicamente heterogéneos, caracterizados por tener, en grado diverso, actividad analgésica, antiinflamatoria y antipirética, y que poseen como


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principal mecanismo de acción la inhibición de la ciclooxigenasa y con ello la reducción en la liberación de mediadores inflamatorios. Estos agentes se consideran una lógica elección en aquellos pacientes que no responden a paracetamol. Existen estudios que han comparado directamente paracetamol y AINE, encontrando estos últimos más eficaces pero con mayor número de efectos indeseables, principalmente a nivel gastrointestinal. La toxicidad es la mayor razón para no recomendar el empleo de AINE como primera línea terapéutica en pacientes con artrosis. A la hora de iniciar un tratamiento individualizado con AINE, merece una consideración especial la valoración de comorbilidad y terapias asociadas en el paciente, así como los efectos colaterales y el coste de tratamientos específicos. Las dosis iniciales deben ser bajas, incrementándolas sólo si son ineficaces en el alivio sintomático. En pacientes con artrosis que ya toman un AINE pero que no siguen un programa adecuado de medidas no farmacológicas, debería iniciarse de modo inmediato, lo que permitiría la reducción de dosis del AINE o incluso la sustitución de dicho fármaco por paracetamol. En todos aquellos pacientes cuyos síntomas estén bien controlados, deberían hacerse intentos periódicos para reducir las dosis de fármacos, determinando si es posible, el uso de tales agentes a demanda en lugar de tratamiento continuado de fondo. Debe evitarse la asociación de varios AINE, ya que la combinación no aumentará el poder antiinflamatorio y sí sus efectos adversos, excepto para el uso concomitante de aspirina -1

(dosis de 81-325 mg.día ) por su efecto cardioprotector. Los agentes más frecuentemente prescritos son ibuprofeno y naproxeno, si bien hay un amplio grupo de fármacos disponibles. De entre ellos, la indometacina puede asociarse con una destrucción articular acelerada en pacientes con artrosis de cadera, por lo que probablemente no debería usarse como tratamiento a largo plazo. La elección del AINE frecuentemente es empírica y determinada en gran parte por la frecuencia en su administración y por el coste. La vía de administración será preferentemente la oral, reservándose la rectal o la parenteral para contadas excepciones (Tabla I).


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Analgésicos opioides Otra aproximación válida para artrosis sintomática que no responde a los fármacos hasta aquí mencionados, principalmente cuando el enfermo valora el dolor en la escala analógica visual por encima de 4, son los analgésicos del tipo codeína, tramadol, buprenorfina transdérmica, fentanilo transdérmicos y oxicodona. Son útiles también a corto plazo en el tratamiento de las exacerbaciones agudas del dolor (Tablas II y III).



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8 Existe un ensayo clínico que mostró como el tramadol, agonista opioide sintético que también inhibe la recaptación de serotonina y noradrenalina, permitía la reducción de la dosis de naproxeno en pacientes con artrosis de rodilla. Así mismo, la eficacia del tramadol se ha encontrado comparable a la del ibuprofeno en pacientes con artrosis de rodilla o cadera, demostrando ser útil como terapia adyuvante en pacientes cuyos síntomas no se controlan adecuadamente con AINE .

Analgésicos tópicos De eficacia controvertida, parece que producen una analgesia moderada de la zona donde se aplican, derivada tanto de la inhibición de las terminaciones nerviosas nociceptivas dérmicas y subdérmicas, como del efecto beneficioso del masaje en el drenaje venoso y linfático de mediadores inflamatorios, sin descartar un cierto efecto placebo. Son agentes bien tolerados y en general del agrado de los pacientes. De especial interés en pacientes con artrosis y dolor de leve a moderado, que no responden a paracetamol y que no desean pasar a otro tratamiento sistémico. Su uso es apropiado tanto como tratamiento coadyuvante a la terapia oral, como en monoterapia.

5.

Identifica los grupos de medicamentos útiles para el tratamiento del dolor y establece el grupo farmacológico P. Presentación general de los opioides:



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Presentación general de los AINES:


FARMACOTERAPIA DEL DOLOR 6.

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Selecciona, de cada grupo elegido, el fármaco prototipo, considerando la seguridad, la eficacia y efectividad. Establece el fármaco P, considerando, además, el costo del medicamento. Pasos para la selección de un medicamento: 

PRIMER PASO (Definir el diagnóstico): artrosis de rodilla derecha



SEGUNDO PASO (Objetivo terapéutico): Conseguir el efecto analgésico y antiinflamatorio, un efecto que se debe a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas.



TERCER PASO (Inventario de los grupos de fármacos efectivos): Analgesicos no opioides (Paracetamol), opioides (morfina), AINES( Diclofenaco).



CUARTO PASO (Elegir un grupo efectivo según criterios preestablecidos): Paracetamol:Es la opción de elección en el tratamiento del dolor leve o moderado, según recomendaciones de las principales guías de práctica clínica, y en personas con problemas digestivos que tengan contraindicado el uso de AINEs. La dosis recomendada de 500-1.000 mg/4-6h(dosis máximas diarias de 4.000 mg). Presenta un techo terapéutico con 1.000 mg/dosis. Su principal reacción adversa es la hepatotoxicidad y por lo tanto se recomienda utilizar dosis menores en pacientes con hepatopatías. AINES: recomendados cuando el paracetamol no resulta eficaz y/o existe un componente inflamatorio; son fármacos útiles, pero sin acción curativa y no exentos de producir complicaciones graves. De hecho, la incidencia de hemorragia digestiva alta es del 2,5-4,5% en los consumidores habituales de AINEs, lo que representa por su alto consumo un número elevado de ingresos hospitalarios por dicha causa. Por otro lado, existen importantes eventos cardiovasculares relacionados con la utilización de este grupo de fármacos. El diclofenaco a dosis de 150 mg/día se ha asociado con un aumento del riesgo de episodios aterotrombóticos, equiparable al de algunos coxibs. No sería por tanto un medicamento de elección por su desfavorable perfil cardiovascular. Opioides: El opioide de elección sigue siendo la morfina. Añadir siempre que sea posible un antiemético y un laxante para prevenir la aparición de efectos secundarios. Comenzar a titular la dosis con morfina de liberación inmediata (vida media de 4 horas), a dosis bajas y teniendo en cuenta el tipo de analgesia previa. Dosis de inicio 5-10 mg/4h. La retirada del fármaco cuando se decida, bien por mejoría clínica o por ausencia de eficacia, se realizará de forma lenta (10% cada semana).



QUINTO PASO (Elegir un medicamento P): Diclofenaco (inhibe la biosíntesis de las prostaglandinas y otros prostanoides mediante la inhibición competitiva y reversible de la “Universidad San Martín De Porres”

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enzima ciclooxigenasa, provoca disminución de la formación de los precursores de las prostaglandinas y los tromboxanos del ácido araquidónico. Como analgésico bloquea la generación del impulso del dolor por la vía de una acción periférica, que puede involucrar la reducción de la actividad de las prostaglandinas y posiblemente, la inhibición de la síntesis o la acción de otras sustancias que sintetizan receptores por simulación química o mecánica).

7.

Describe la prescripción correcta. Desarrolla destrezas para una prescripción razonada, y habilidades de comunicación para impartir instrucciones y hacer seguimiento del tratamiento indicado. Se deberá educar y concientizar al paciente respecto a su enfermedad y el tratamiento que debe llevar, lo que abarca terapia física, dieta y compresas de agua fría para calmar el dolor; así como también los medicamentos como complemento, para dolor leve o moderado se deberá medicar paracetamol como primera opción; ya que no causa irritación gástrica; indicar la toxicidad que se producirá si se consume alcohol y no ejerce la función antiinflamatoria; los AINES se establecerán si hay dolor y un proceso inflamatorio; aunque causan irritación al estómago. Por último los opioides en aquellos con dolor severo. En este caso es recomendable los AINES, ya que el paciente no presenta interés por la terapia no farmacológica y los opioides se recetarían en caso de que los AINES no ejercieran su función analgésica en el paciente. La administración de IBUPROFENO es por vía oral. Es posible administrar dosis diarias de hasta 3,200 mg en dosis divididas para el tratamiento de la artritis reumatoide y la osteoartritis, aun cuando la dosis total habitual es de 1,200 a 1,800 mg, también es posible reducir la dosis con fines de mantenimiento para el dolor leve a moderado. En general, se recomiendan dosis de 200 a 400 mg cada 6 horas.


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INTRODUCCIÓN: (MARCO TEÓRICO) El dolor, es un mecanismo esencial de señal temprana que nos alerta de la presencia de estímulos lesivos en el entorno. Este es por ejemplo, el dolor que experimentamos en respuesta al pinchazo de una aguja. Todos los seres vivos deben ser capaces de reaccionar a los estímulos nocivos. La adquisición de la capacidad de detectar y recordar el peligro puede haber sido un paso evolutivo clave en el desarrollo de un sistema nervioso plástico. El dolor es: Sensación no agradable que puede experimentar todo ser vivo que dispone de sistema nervioso. Puede ser objetivo (sensorial) o subjetivo (emocional). Está asociado a una lesión tisular, aunque puede no existir. El organismo lo usa para avisarnos de que algo no está funcionando correctamente en nuestro ser. Para ello, el cerebro alerta de una enfermedad o amenaza mediante receptores que detectan lesiones, repartidos por nuestra piel y nuestros órganos. La ciencia que lo estudia

se

llama

Algología.

Afecta a la calidad de vida de quien lo padece, sobre todo cuando es constante o crónico, existiendo diferentes causas y sensaciones o tipos de dolor, llegando incluso, a aquel en que no se puede, o es difícil, encontrar una causa orgánica que los justifique. Todo el contexto de la persona influye en la forma de percibir el dolor, (su actividad, entorno, estado de ánimo y zona corporal). Aunque, es una percepción subjetiva. La función fisiológica del dolor es indicar al sistema nervioso que hay una situación en la que se puede producir una lesión en alguna parte del organismo. Así, se desencadenan una serie de mecanismos que limitan o evitan los daños y hacen frente al estrés, valiéndose de los siguientes “Universidad San Martín De Porres”


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elementos: Detectores de la señal nociva o nociceptores: neuronas especializadas en la recepción del dolor. Mecanismos ultrarrápidos de protección o reflejos: reacciones rápidas generadas a nivel de la médula espinal, cuyo efecto puede tener las siguientes reacciones: una retirada, una contractura de la musculatura, etc. Mecanismos de alerta general o estrés: se activan los centros de alerta presentes en el tronco cerebral, aumentando las respuestas cardiovasculares y la vigilancia, preparando al organismo para la huida o la lucha, como forma de enfrentarse a la amenaza. Mecanismos de localización consciente e inconsciente de la lesión: localización precisa, si la lesión está producida en la piel; difusa o deslocalizada, si afecta un tejido más profundo. Mecanismos de comportamiento que hacen frente a la agresión: a causa de la activación de centros especializados en el cerebro, aumenta la agresividad, sirviendo para movilizar la atención e iniciar la huida o lucha que permite preservar la integridad física. Mecanismos de analgesia endógenos: permiten enfrentarse a la amenaza, aunque se hayan sufrido heridas graves.

Caso Clínico Paciente de 55 años, comerciante, hace 6 años se le diagnosticó artrosis de rodilla derecha. Se niega rotundamente a realizar ejercicios físicos. No tiene tiempo. Es obeso. Toma alcohol (whisky) los fines de semana. Viene con intenso dolor y se le prescribe diclofenaco cada 8 horas y vuelve a la consulta con intenso ardor a nivel de epigastrio cuando ingiere el medicamento. Trabaje con dolor crónico

no canceroso.


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Discusión del Caso Después de revisar el caso clínico, vemos que el paciente regresó con un intenso dolor en el epigastrio, lo que nos hace suponer que el paciente ha hecho un cuadro de una gastropatía por intoxicación alcohólica y por AINES.



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Esto nos hace pensar que el tratamiento primordial sería tratar dicha gastropatía antes de aplicar un nuevo medicamento. Lo que podríamos darle sería el BISMUTO COLOIDAL o SULCRALFATO que son citoprotectores, es decir que tienen la capacidad para proteger la mucosa del tracto gastrointestinal. Y generalmente se usa para tratar úlceras del tracto intestinal superior.

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Y obviamente tenemos que reemplazar el tratamiento con AINES por otro tipo que no cause molestias en la mucosa del tracto gastrointestinal como: PARACETAMOL (1g cada 8 o 6 horas) o un opioide como el TRAMADOL.

También se podría combinar este tratamiento con el uso de OMEPRAZOL de 20 mg (1 vez al día en ayunas), ya que este fármaco inhibe la bomba de protones e inhibe la secreción de ácido gástrico en el estómago. (Pero no es indispensable).

Cuestionario “Universidad San Martín De Porres”


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1. ¿Cuál es la fisiopatología del dolor en este paciente? En este caso tenemos que ver dos mecanismo: el dolor procedente de proceso artrósico y el dolor procedente de los efectos secundarios del Diclofenaco.

Proceso Artrósico: Este proceso se va a iniciar con la hiperpresión en el cartílago, esta se va a dar por: la activación de los condrocitos a través de los mecanoreceptores y los receptores de membrana sensibles a la presión (mecanoreceptores), la liberación de mediadores de la inflamación y la destrucción de la matriz cartilaginosa.

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Las 3 fases del proceso artrósico son: 

Una degradación de la matriz cartilaginosa.



Una reacción inflamatoria de la membrana sinovial, a menudo con derrame articular.



Reacción del hueso subcondrial con proliferación de hueso recién formado: el osteofito (formación hipertrófica).

En este caso vemos a un paciente obeso. Y como sabemos la obesidad favorece a la artrosis:


FARMACOTERAPIA DEL DOLOR 

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Por la tensión mecánica asociada con el sobrepeso que provoca la activación de los condrocitos.



Probablemente también por la producción de citocinas (adipocinas) del tejido adiposo que por vía sistémica actuará en los tejidos articulares.

Esto podría explicar la mayor incidencia de artrosis en obesos. El riesgo de la artrosis de rodilla se incrementa en un 15% por cada aumento de un punto en el IMC. El tejido adiposo, concretamente la grasa visceral, contribuye en la inflamación sistémica por la secreción de citocinas específicas, las adipocinas (adiponectina, leptina y resistina). Las adipocinas con potentes efectos inmunomoduladores están presentes en el líquido sinovial de los enfermos de artrosis. Se puede dar también una producción de adipocinas en la almohadillas grasa de Hoffa, que se encuentra justo detrás del tendón rotuliano. Estas adipocinas pueden migrar directamente hacia el líquido sinovial.

Efectos del Diclofenaco: Como sabemos el Diclofenaco es un AINE y tiende a irritar la mucosa gastrointestinal. Los mecanismos son 2:

PATOGÉNESIS DE LA GASTROPATÍA POR AINES EFECTO TÓPICO

Daño directo a la célula epitelial (inhibición de la glicólisis y alteración de la fosforilación oxidativa Inhibición de la síntesis de la cicloxigenasa 2 Inhibición de la síntesis de las prostaglandinas

EFECTO SISTÉMICO

Disminución del mecanismo de citoprotección Activación de neutrófilos Mayor producción de la citoquina : TNF-alfa Liberación de endotelina

2. ¿Qué tratamiento indicaría en este paciente? El alcohol, sobre todo el destilado como el whisky, ginebra y vodka, produce al igual que el tabaco, envejecimiento prematuro de la piel. Y, lo que es peor, cuando una persona se hace alcohólica y desarrolla daño hepático, su piel se hace opaca y de un color pálido y amarillento, se deprime la actividad osteoblástica y se asocia con alteraciones del metabolismo del calcio, fósforo y magnesio, además de alterar la síntesis de la vitamina D. “Muchas personas piensan que por ser whisky o vodka no tie nen calorías y son libres de tomar la cantidad que quieran, pero están equivocados”. Una especialista explicó que un cuarto de taza de vodka, ron, whisky, tequila o cualquier otro destilado (la cantidad aproximada que se toma por copa), equivale a 140 calorías o dos tortillas.


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Como sabemos el whisky es hepatotóxico. Y por los síntomas que presentó el paciente al acudir por segunda vez, observamos un efecto secundario ligado a los AINES que dañan la mucosa GI. Tenemos que darle al paciente un citoprotector para tratar la gastropatía y luego cambiar de tratamiento, cambiar el diclofenaco por paracetamol o un opioide como el tramadol, debido a que no tienen efectos adversos sobre la mucosa gastrointestinal.

3. ¿Cuáles serían los objetivos terapéuticos? En función de la severidad de los síntomas, del deterioro funcional y de las alteraciones radiográficas se puede dividir a la artrosis en leve, moderada o grave. El tratamiento no es igual en uno u otro caso. El tratamiento de la artrosis debe ser individualizado y debería enfocarse a mejorar el dolor y la función mediante el uso de una combinación de medidas no farmacológicas y farmacológicas. En orden de prioridades las metas terapéuticas en todos los pacientes son: 

Aliviar el dolor.



Controlar la inflamación de la enfermedad.



Inducir la remisión completa de la AR.



Retardar o prevenir el daño articular a través de una intervención temprana que evite la progresión de la enfermedad.



Mejorar al máximo la calidad de vida.

4. ¿Cuáles son las estrategias no medicamentosas y medicamentosas? ESTRATEGIAS NO FARMACOLÓGICAS


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ESTRATEGIAS FARMACOLÓGICAS



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5. ¿Cuál sería el grupo farmacológico y su fármaco P? El fármaco P sería el Paracetamol, porque no tiene efecto sobre la mucosa gastrointestinal. Pero debería acompañarse un citoprotector como el Citrato de Bismuto o el Sulcralfato. También puede ir acompañado de un inhibidor de la secreción gástrica como el Omeprazol pero este no es indispensable. En vez de Paracetamol también se podría escoger otro fármaco que no tenga acción sobre la mucosa como el Tramadol. O una combinación de Paracetamol con Tramadol dependiendo de la severidad del caso.

6. ¿Cuál es su prescripción en este caso? 

Primero el CITOPROTECTOR: SUCRALFATO Este medicamento viene en jarabe y se toma 1 ml de esta suspensión 1 hora antes de cada comida y al acostarse (4 veces al día). “Universidad San Martín De Porres”




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Luego el Paracetamol, generalmente viene en tabletas de 500mg. Este fármaco se prescribe tomando 1g (2 tabletas) cada 8 horas



Si escogiéramos darle el Tramadol (opioide), Este fármaco se prescribe: Tramadol de 50 mg en cápsulas cada 8 horas.



Si aplicáramos conjuntamente el Omeprazol sería de 20 mg en ayunas (por lo menos 30 minutos antes de ingerir el alimento) en la mañana antes del desayuno.


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Autoevaluación 1.

¿Cuál es la fisiopatología del dolor? La función fisiológica del dolor es señalar al sistema nervioso que una zona del organismo está expuesta a una situación que puede provocar una lesión. Esta señal de alarma desencadena una serie de mecanismos cuyo objetivo es evitar o limitar los daños y hacer frente al estrés. Para ello, el organismo dispone de los siguientes elementos: 

Detectores de la señal nociva : depende de la existencia de neuronas especializadas en la recepción del dolor, denominadas nociceptores.



Mecanismos ultrarrápidos de protección (reflejos): son reacciones rápidas, generadas a nivel de la médula espinal que pueden tener como efecto:



Una reacción de retirada (por ejemplo, cuando se retira la mano rápidamente al tocar una superficie ardiente);



Una contractura de la musculatura que bloquea la articulación si se ha producido una lesión articular (es el caso del lumbago después de la lesión de un disco intervertebral tras un movimiento en falso).



Mecanismos de alerta general (estrés), por activación de los centros de alerta presentes en el tronco cerebral; ello se traduce en un aumento de la vigilancia y de las respuestas cardiovasculares, respiratorias y hormonales que preparan al organismo a hacer frente a la amenaza (mediante la huida o la lucha).



Mecanismos de localización consciente e inconsciente de la lesión, a nivel del cerebro; la localización es precisa si la lesión se produce en la piel y difusa o incluso deslocalizada si la lesión afecta un tejido profundo.



Mecanismos comportamentales para hacer frente a la agresión: debido a la activación de centros especializados en el cerebro, aumenta la agresividad y pueden producirse manifestaciones de cólera; estas pulsiones tienen como objetivo movilizar la atención del sujeto e iniciar los comportamientos de huida o lucha para preservar la integridad corporal.



Mecanismos de analgesia endógenos : en ciertas circunstancias estos mecanismos permiten hacer frente a la amenaza a pesar de que se hayan sufrido graves heridas.


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La participación tanto de fenómenos psicológicos (subjetivos) como físicos o biológicos (objetivos) en el dolor varía según el tipo de dolor y el individuo que lo manifiesta. Existen muchos estudios que tratan de establecer dicha interrelación y explicar la vivencia dolorosa.

COMPONENTES: El dolor, sobre todo el dolor crónico, es una experiencia subjetiva pluridimensional. Y es distinguido por los siguientes componentes: El componente sensorial-discriminativo correspondiente a los mecanismos neurofisiológicos de la nocicepción: Detectan el estímulo, su naturaleza (quemaduras, descargas eléctricas, torsión, etc), su duración, su evolución, su intensidad, y el análisis de sus características espaciales. El componente afectivo que expresa la connotación desagradable, dolorosa, relacionada con la percepción del dolor. El componente cognitivo: Se refiere a todos los procesos mentales que acompañan y dan sentido a la percepción mediante la adaptación de las respuestas de comportamiento tales como los procesos de atención, la anticipación y la desviación, interpretaciones y valores atribuidos al dolor, así como el lenguaje y el conocimiento sobre el dolor (semántica), y los fenómenos de la memoria de experiencias pasadas dolorosas personales (memoria episódica), la decisión sobre el comportamiento apropiado. En 1956, el anestesista Henry Beecher demostró la importancia del significado que se le da a la enfermedad en niveles de dolor. Mediante diversos estudios se compararon dos grupos de heridos, soldados y civiles que tenían lesiones idénticas en apariencia, se observó que los soldados exigieron menos analgésicos. Lo que muestra que el traumatismo y su contexto tienen significados muy diferentes: positivos en los militares (representa el final del combate, estar a salvo, la buena reputación en el medio social, etc), en comparación con los resultados negativos que presentaron los civiles (representación de la pérdida del empleo, pérdida financiera, desintegración social, etc).

MECANISMOS MOLECULARES DE LA NOCICEPCIÓN Los nociceptores son terminaciones nerviosas libres de neuronas sensitivas primarias, cuyos cuerpos neuronales se encuentran en los ganglios raquídeos.2 Esto quiere decir que los nociceptores no están rodeados de estructuras especiales, como es el caso de otros receptores sensoriales de la piel, como los corpúsculos de Pacini que detectan las vibraciones, o los discos


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de Merkel, que detectan la presión. Hay tres grandes clases de nociceptores: térmicos, mecánicos y polimodales. Todos ellos tienen en común la existencia de umbrales de excitación elevados, en comparación con los receptores del tacto y de la temperatura normales. Esto implica que normalmente no se activan en ausencia de estimulaciones nocivas. Dado que se trata de terminaciones nerviosas sin estructuras especiales, el término nociceptor se refiere tanto a la fibra nerviosa aferente como a su receptor. Los nociceptores se encuentran en muchos tejidos

corporales como

la piel, vísceras, vasos

conectivo, periostio y meninges. Los

demás

tejidos

sanguíneos, músculo, fascias, tejido corporales

apenas

cuentan

con

terminaciones nociceptivas. Estos receptores transmiten la información a través de fibras nerviosas que son clasificadas dependiendo de su diámetro y grado de mielinización en fibras A y C.

Tipos de nociceptores:

Fibras A delta: Las fibras A se subdividen en los tipos alfa, beta, gamma y delta. De estos subtipos, las fibras A delta son las que conducen los impulsos nociceptivos. Son fibras de pequeño diámetro y mielinizadas que conducen impulsos nerviosos relativamente rápidos variando de 5 a 50 metros por segundo. Algunas de ellas responden a la estimulación química o térmica en forma proporcional con el grado de lesión tisular; otras, sin embargo, se activan principalmente por estimulación mecánica, como presión, lo que evidencia que se localizan en el lugar de la lesión. Algunas fibras A delta pueden tener respuestas polimodales y comenzar a excitarse después de que se haya alcanzado un umbral alto de excitación tras la producción del daño tisular.

Fibras C: Son fibras nerviosas de conducción lenta, inferior a la rapidez de conducción de las fibras A delta. Son estructuras no mielinizadas o amielínicas, que responden a estímulos térmicos, mecánicos y químicos, y son llamadas nociceptores-C polimodales. Se calcula que existen alrededor de 200 fibras tipo C por centímetro cuadrado de piel.

Fenómeno de los 2 dolores Los Nociceptores térmicos, mecánicos y polimodales están distribuidos por la piel y los tejidos profundos, y normalmente se activan de manera simultánea. Por esta razón, cuando recibimos un estímulo nociceptivo (por ejemplo, al golpearnos un pie), recibimos primero un dolor


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agudo, seguido después de una pausa por un segundo dolor más persistente, intenso y sordo. El primer dolor se transmite por las fibras A-delta y el segundo por las fibras C.

2.

¿Cuáles son los neuromediadores del dolor? El glutamato es el neurotransmisor excitatorio más abundante y más implicado en la transmisión central de la señal nociceptiva. Actúa como agonista sobre dos tipos de receptores postsinápticos: los receptores NMDA y AMPA, que se encuentran abundantemente en las neuronas del asta dorsal (40-75%), especialmente en la sustancia gelatinosa. En condiciones fisiológicas, el glutamato se comporta como un neurotransmisor excitatorio rápido: actúa sobre los receptores AMPA desencadenando un potencial postsináptico excitatorio rápido. Este estímulo no es capaz de activar los canales del receptor NMDA que se mantiene en reposo debido a un bloqueo magnesio dependiente. En situación patológica, los receptores AMPA y NMDA se reclutan conjuntamente. La ocupación glutaminérgica del receptor NMDA desencadena un incremento del Ca2+ intracelular y la activación de una serie de sistemas enzimáticos que producen una despolarización mantenida de la neurona de segundo orden. Esta situación produce un estado de hiperexcitabilidad neuronal y facilita el mantenimiento de la transmisión nociceptiva. La sustancia P y el CGRP (neuropéptidos) desempeñan un papel más complejo en la transmisión. Se consideran neurotransmisores postsinápticos lentos (despolarización que persiste durante segundos o minutos), potenciando los efectos excitatorios del glutamato.

SISTEMAS DE CONTROL INHIBITORIO CENTRAL DE LA NOCICEPCION : En el asta posterior de la médula espinal existen dos sistemas principales de inhibición: - El mecanismo intrínseco espinal formado por las interneuronas inhibitorias - Los sistemas descendentes supraespinales que proyecten a las láminas superficiales del asta dorsal medular. Los transmisores de la regulación inhibitoria se pueden dividir en función de la intensidad del estímulo:

INHIBICIÓN DE ESTÍMULOS DE ALTA INTENSIDAD : 

Serotonina: Las vías descendentes inhibitorias más importantes en el control de la nocicepción son serotoninérgicas. La serotonina induce una antinocicepción difusa y poco localizada, aunque dependiendo del tipo de estímulo y del áres estimulada, pueden observarse respuestas excitatorias. Así pues, los intentos analgésicos con agonistas serotoninérgicos, suelen tener escasa eficacia. “Universidad San Martín De Porres”

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FARMACOTERAPIA DEL DOLOR 

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Noradrenalina: Sus acciones antinociceptivas en el ámbito espinal son mediadas preferentemente por receptores α-2, y a nivel supraespinal participan tanto receptores α-2 como α-1.



Peptidos opioides: la liberación de opioides endógenos activa las

VÍAS DESCENDENTES INHIBITORIAS Y PRODUCE ANTINOCICEPCIÓNESPINAL Y SUPRAESPINAL : 

Acetilcolina: la acetilcolina aumenta la latencia de los estímulos dolorosos, acción que realiza a través de la activación de los receptores muscarínicos.

INHIBICIÓN DE ESTÍMULOS DE BAJA INTENSIDAD : 

Acido γ aminobutirico (GABA): actúa sobre receptores postsinápticos GABAa y GABAb, y produce una hiperpolarización de la membrana que disminuye la liberación de neurotransmisores excitatorios, especialmente el glutamato.

3.

¿Cuáles son los receptores del dolor y qué características tienen? Los nociceptores son al contrario del resto de los sensoceptores (sensibilidad somato visceral) que se conforman en estructuras complejas, terminaciones nerviosas libres correspondientes a fibras nerviosas aferentes de los tipos C y A delta; pueden ser excitados bien de manera específica por estímulos definidos (térmico, mecánico o químico-agentes externos o metabólitos endógenos-), o de manera inespecífica (polimodales):


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4.

¿Cuáles son los niveles de modulación del dolor? ASTA POSTERIOR DE LA MÉDULA ESPINAL Y SU ORGANIZACIÓN Es el lugar en donde se encuentra el complejo inhibidor del dolor, en el que intervienen encefalinas y serotonina. Los axones aferentes de las neuronas nociceptoras hacen sinapsis preferentemente en esta área de la médula, que se subdivide en 6 capas diferenciadas: las láminas de Rexed I a VI. Los distintos tipos de nociceptores, con sensibilidades diferentes, hacen sinapsis en láminas distintas. Las láminas I (la zona marginal) y II (la sustancia gelatinosa) reciben los axones aferentes de los nociceptores periféricos, sobre todo fibras C y A δ. La mayor parte de las neuronas de la lámina I reciben sólo estímulos nocivos, por lo que se denominan "nociceptores específicos", y se proyectan después sobre los centros superiores del SNC. Sin embargo, las neuronas de amplia gama dinámica (WDR, por wide dynamic range) responden de manera progresiva, primero a estímulos no nocivos de baja intensidad, que se convierten en nocivos cuando la intensidad aumenta. La lámina II contiene casi exclusivamente interneuronas reguladoras, que modulan la intensidad de los estímulos tanto nocivos como no nocivos, y funcionan como filtros de las señales que pasan de la periferia al cerebro. Las láminas III y IV (el núcleo propio de la antigua terminología) reciben axones aferentes de receptores no nocivos A β. Estas neuronas reciben por tanto estímulos no nocivos de la periferia, y tienen campos receptivos pequeños, organizados de forma topográfica. La lámina V contiene fundamentalmente neuronas WDR que proyectan hacia el tronco cerebral y ciertas regiones del tálamo. Reciben fibras de tipo C, A δ y Aβ, en muchos casos procedentes “Universidad San Martín De Porres”


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de estructuras viscerales. Puesto que en la lámina V convergen aferencias somáticas y viscerales, ello podría explicar el fenómeno del dolor referido, una situación frecuente en clínica, en la que el dolor asociado a una lesión en una víscera se detecta de manera reproducible de un individuo a otro en una zona de la superficie corporal. Así por ejemplo, el 25% de los pacientes con infarto de miocardio, además de los dolores por detrás del esternón y en el alto del abdomen, sienten un dolor referido en la zona de inervación del nervio cubital del brazo izquierdo. La lámina VI (el núcleo dorsal) está implicada en la propiocepción inconsciente.

VÍAS ESPINALES DEL DOLOR Las principales vías implicadas en la transmisión del dolor son: 

La vía que comunica la médula espinal con la corteza cerebral: el haz o tracto espinotalámico (STT) o vía anterolateral, implicada respuesta a una sensación dolorosa; contiene axones procedentes de los siguientes tipos de neuronas (véase la tabla 2):



75% neuronas nociceptivas de amplia gama dinámica (WDR) de la lámina V



25% neuronas nociceptivas específicas de la lámina I



Neuronas no nociceptivas Aβ y Aδ



Los haces espinoparabraquial amigdalino (SPA) y espinoparabraquial hipotalámico (SPH), relacionados con las reacciones subcorticales al dolor (sin intervención de la corteza cerebral); ambos haces están constituidos casi exclusivamente por axones provenientes de nociceptores específicos de la lámina I.

EL TRACTO ESPINOTALÁMICO (STT) Cuantitativamente, es la vía más importante: la interrupción quirúrgica del haz de un lado de la médula disminuye de forma considerable las sensaciones dolorosas de la mitad opuesta del cuerpo, mientras que su estimulación eléctrica provoca una sensación dolorosa. 

A nivel del tronco cerebral, el STT contacta con 4 áreas importantes: 1. La formación reticulada (bulbo raquídeo y puente), donde el STT activa reacciones de ajuste cardio-respiratorias (en el bulbo) y de vigilia (bulbo y puente). 2. El locus ceruleus, un grupo de neuronas que liberan noradrenalina (NA) situado en la parte alta del puente. Su activación por el STT induce una descarga de NA que genera un aumento de la ansiedad y de la vigilancia.


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3. El téctum (en el mesencéfalo), donde el STT activa reacciones de orientación de la cabeza y los ojos. 4. La sustancia gris periacueductal, donde activa vías descendentes implicadas en la modulación del dolor (analgesia). 

A nivel del tálamo, el STT contacta con el núcleo ventral posterolateral (VPL) y el núcleo ventral posteromedial (VPM). A su vez, las neuronas de estos núcleos proyectan sus axones sobre el córtex sensorial primario (S1) y sobre el cortex de la ínsula, respectivamente. En

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general, se puede destacar que: 1. Las neuronas de origen son sobre todo de tipo WDR de la lámina V, y sólo algunas nociceptivas específicas de la lámina I. 2. A nivel del diencéfalo, la vía STT-córtex contacta con el hipotálamo. 3. La vía STT-córtex es importante tanto para el componente sensorial del dolor (mediante la conexión con el área S1) como para el componente afectivo (mediante la conexión con la ínsula). Como ocurre con el STT, las neuronas nociceptivas de los núcleos VPL/VPM son 75% de tipo WDR y 25% de tipo nociceptivas específicas. Este hecho es el objeto de una controversia sobre las vías precisas del dolor, ya que aunque la vía STT se considera la vía principal de transmisión del dolor, está constituida sobre todo por neuronas WDR, lo cual resulta paradójico. Por esta razón, A.D. Craig propone un modelo basado sobre las neuronas nociceptivas específicas. Sin embargo, el hecho de que la vía STT-córtex presente una mayoría de neuronas WDR puede ser pertinente funcionalmente, ya que estas neuronas tienen mucha mejor capacidad que las neuronas nociceptivas específicas para codificar la intensidad del estímulo doloroso, lo que les permite obtener una mejor resolución para distinguir la diferencia entre dos estímulos. Por esta razón, muchos especialistas en el dolor piensan que las neuronas WDR son cruciales para la apreciación sensorial del dolor.

HACES ESPINOPARABRAQUIAL

AMIGDALINO

( SPA)

Y

ESPINOPARABRAQUIAL

HIPOTALÁMICO (SPH ) Ambos haces son importantes en la transmisión del dolor, pues contribuyen al ajuste rápido y a la activación de comportamientos estereotipados. Contrariamente al STT, están compuestos sobre todo de axones de neuronas nociceptivas específicas, situadas en la lámina I, que



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codifican la información dolorosa con menor precisión que las WDR. Estas dos vías proyectan sobre: 

La amígdala, cuyo núcleo central está fuertemente implicado en el miedo, la memoria y los comportamientos emocionales. La amígdala forma parte del sistema límbico(término últimamente en desuso por su imprecisión).



El hipotálamo, una estructura fundamental en la homeostasis del cuerpo y en la generación de comportamientos estereotipados de miedo, ira y defensa.



Por ello, estas vías participan en la generación de las dimensiones afectivas del dolor, sobre todo en los aspectos primarios, sin intervención de procesos más elaborados, en los que participa la corteza cerebral. (Aunque la vía STT-córtex también contacta con el hipotálamo).

INTEGRACIÓN DE LOS ASPECTOS SENSORIAL Y AFECTIVO DEL DOLOR Las neuronas del córtex sensorial primario (S1) tienen campos receptivos pequeños y están implicadas en la localización precisa de la sensación dolorosa, pero no en la sensación difusa característica de la mayoría de los dolores clínicos. Mediante técnicas de imágenes funcionales (por ejemplo, IRMf o imagen por resonancia magnética funcional), se han identificado otras dos áreas implicadas en la respuesta nociceptiva: 

El córtex cingular anterior (CCA), implicado en el componente emocional del dolor.



El córtex de la ínsula, que procesa la información sobre el estado interno del cuerpo (interocepción). Los pacientes con una lesión en la ínsula perciben el dolor, y pueden distinguir entre dolor agudo y sordo, pero no presentan la respuesta emocional habitual al dolor, lo cual implica que la ínsula envía información al CCA que es fundamental para la componente emocional. Estos individuos son incapaces de percibir la amenaza del estímulo nociceptivo y tienen problemas para desarrollar una respuesta adecuada. El STT está conectado directa e indirectamente con el córtex de la ínsula. La vía indirecta pasa por el córtex parietal posterior, un córtex asociativo multimodal (auditivo, visual y somatosensorial) que permite al cerebro elaborar una representación sensorial que incluye todos los elementos sensoriales de entrada en un momento dado, además de elementos procedentes de la memoria, que permite al individuo evaluar la amenaza real que constituye la fuente origen de la sensación dolorosa. Esta representación global se comparte con el córtex asociativo multimodal frontal, encargado de definir las prioridades y


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elaborar una estrategia para hacer frente a la situación, teniendo en cuenta el contexto general y la experiencia pasada. En paralelo, el córtex de la ínsula, que proyecta sobre la amígdala y el hipotálamo, modula la componente emocional subcortical, que había sido activada inicialmente por las vías directas SPA y SPH. La ínsula y el córtex parietal posterior estimulan a su vez el CCA, una estructura que forma parte de la red emocional y motivacional del cerebro, relacionado con el sistema límbico. Podría tener una función de integración de los elementos emocionales, permitiendo establecer un valor emocional que permite definir las prioridades de acción, completando la acción del córtex multimodal frontal, lo que capacita al individuo a definir si debe afrontar la situación que generó el dolor o bien huir, según las circunstancias.

5.

¿Cuáles son los principales grupos farmacológicos para el manejo del dolor?


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6.

¿A qué grupo farmacológico pertenece el fármaco indicado al paciente? El diclofenaco es un medicamento inhibidor relativamente no selectivo de la ciclooxigenasa y miembro

de

la

familia

de

los

antiinflamatorios

no

esteroideos (AINE).

Es

un miorrelajante indicado para reducir inflamaciones y como analgésico, pues reduce dolores causados por heridas menores y dolores tan intensos como los de la artritis. También se puede usar para reducir los cólicos menstruales. Se usa como analgésico y como antiinflamatorio.



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7.

¿Qué sucedió en el paciente, luego de recibir el tratamiento? Todos los antiinflamatorios pueden producir ardor, dolor abdominal, náuseas o diarrea. Esto es más frecuente en aquellos enfermos que han sufrido previamente una úlcera de estómago o de duodeno. También la ingesta de bebidas alcohólicas, el empleo simultáneo de varios antiinflamatorios, el tratamiento con glucocorticoides y, sobre todo, la utilización de antiinflamatorios en personas de edad avanzada, se consideran factores de riesgo para desarrollar más efectos secundarios gástricos. Los antiinflamatorios llamados coxibs que reducen el riesgo de úlcera de estómago, hemorragia digestiva y perforación en comparación con el resto de AINEs. Por esta razón se encuentran indicados en pacientes con estos antecedentes o factores de riesgo. Los efectos indeseables sobre el aparato digestivo pueden producirse tanto con los antiinflamatorios que se toman vía oral, como con los que se administran en supositorios o inyecciones. “Universidad San Martín De Porres”


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En general, estos efectos pueden producirse ya desde el inicio del tratamiento, es decir, no es necesario un tiempo prolongado de administración del fármaco. Los pacientes con mayor riesgo de sufrir estos efectos secundarios pueden tomar antiinflamatorios, pero con mayor precaución y siguiendo las medidas para la protección del aparato digestivo que le indique su médico. En los pacientes con hernia de hiato y reflujo pueden producirse molestias esofágicas. Para prevenir estos efectos deben tomarse los antiinflamatorios después de las comidas y, si aparece dolor, tomar antiácidos una hora después. En caso de que las molestias no desaparezcan deberá consultarse al médico. En algunos casos, los antiinflamatorios pueden ser perjudiciales para el hígado.

8.

¿Cuál es el tratamiento recomendado para el dolor crónico no canceroso? Los AINEs son los fármacos más eficaces. El analgésico de primera elección recomendado en dolor óseo leve-moderado es el paracetamol, éste tiene mínimos efectos secundarios y se puede administrar con opioides débiles, como codeína. También se ha utilizado paracetamol asociado a tramadol, con mejor tolerancia que la anterior. Los AINEs con acción antiinflamatoria están indicados en pacientes que no tuvieron buena respuesta al paracetamol a dosis óptimas o en brotes inflamatorios. En la elección de estos fármacos hay que tener en cuenta los factores de riesgo. En dolor severo pueden asociarse los AINEs con opioides potentes. En dolor crónico osteoarticular no oncológico los opioides potentes, que tienen mejor indicación por su eficacia y comodidad de utilización son: buprenorfina y fentanilo, y ambos pueden ser utilizados por vía transdérmica. Esta vía de administración logra un control preciso y constante de la liberación del principio activo durante períodos prolongados y sin efectos adversos debidos a fluctuaciones plasmáticas. Además, el cumplimiento terapéutico es mejor. Es recomendable comenzar el tratamiento con dosis bajas. Es de elección, también por vía oral, la morfina de liberación retardada.

9.

¿Qué medidas recomendaría para reducir las reacciones adversas de los AINES? Para reducir el riesgo de toxicidad gastrointestinal en pacientes con antecedentes de úlcera, en particular si se complicó con hemorragia o perforación, y en los ancianos, se iniciará el tratamiento y se mantendrá utilizando la menor dosis eficaz.


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En estos pacientes se planteará el tratamiento combinado con fármacos protectores (por ej., inhibidores de la bomba de protones o misoprostol), así como en los pacientes que precisen el uso concomitante de medicamentos que contengan dosis bajas de ácido acetilsalicílico u otros medicamentos que probablemente aumenten el riesgo de padecer problemas digestivos. Además se podría recomendar la ingesta de abundante agua para la toma de los medicamentos o con los alimentos.

10. ¿Cómo reduciría los efectos de los AINES sobre la mucosa gástrica? Como profilaxis durante los tratamientos largos, la mayoría de los pacientes pueden recibir algún fármaco protector de la úlcera (por ejemplo, 150 mg de ranitidina al acostarse o 20 mg de omeprazol al acostarse).

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003. Seminario Farmacoterapia Del Dolor-2

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