Propedêutica II
Cabeça e Pescoço Dr. Ivan Paredes e Dr Dr.. Carlos Caron
Dr. Ivan Paredes Dr. Carlos Caron Dr. Joachim Graff Dr. Carlos Borges Dr. Carlos Cardoso
Faculdade Evnagélica do Parana (FEPAR) Grupo de Estudos em Semiologia e Propedeutica (GESEP)
O exame de cabeça e pescoço pode ser considerado um tópico relativamente complexo da propedeutica médica, pois o seu estudo envolve estruturas de alta complexidade. Cabeça - Inspecionar e palpar cabelo e couro cabeludo; tamanho, contorno e simetria do crânio e da face; pele da face. Olhos - Testar Testar acuidade visual e campos visuais por confrontação (um olho de cada vez); verificar posição e alinhamento dos olhos (hipoteilorismo e hiperteilorismo); examinar as conjuntivas e escleróticas; examinar a córnea e a íris; inspecionar as pupilas (reflexo fotomotor direto e consensual; reflexo de convergência; avaliar tamanho, formato e simetria); observar observar a função dos músculos extra-oculares; realizar exame do fundo de olho. Ouvidos - Inspecionar e palpar o pavilhão auricular; realizar otoscopia; testar acuidade auditiva. Nariz - Inspecionar a superfície externa; realizar rinoscopia (observar mucosa nasal, septo nasal e os cornetos); palpar os ossos próprios do nariz. Seios Paranasais - Pressionar os seios frontais e maxilares. Boca, Faringe e Laringe Inspecionar lábios, gengivas, dentes, mucosa, palato e língua; palato mole, pilar anterior e posterior, úvula, amígdalas e parede posterior da orofaringe.
Linfonodos - Palpar todas as cadeias de linfonodos (préauriculares, retroauriculares, occipitais, mentonianos, submandibulares, amigdalianos, cervicais posteriores, cervicais superficiais, cervicais profundos e supraclaviculares). Traquéia - Inspecionar e palpar a procura de desvios; auscultar quando suspeitar de estridor. Tireóide - Tem a forma de um H e localiza-se centralmente no pescoço. Habitualmente palpa-se apenas o istmo da tiróide, mas em indivíduos magros podemos palpar os lobos tireoidianos. Para que se palpe a tireóide, deve-se posicionar atrás do paciente.
Outubro/2007
Sequência do Exame de cabeça e pescoço Como nos demais sistemas, no exame físico da cabeça e do pescoço adotaremos a sequência de avaliação constituida por inspeção, palpação, percussão percussão e ausculta. O objetivo deste material de estudo é fornecer ao aluno os subsídios necessários para que ele possa, baseado na história clínica e no exame físico, estabelecer os diagnósticos diferenciais dos diferentes problemas que acometem as orelhas, nariz, seios da face, garganta (faringe e laringe) laringe) e os olhos, bem como a tireóide.
Orelha Divide-se classicamente a orelha em externa, média e interna, sendo que a principais queixas são dor, prurido, corrimento, hipoacusia, zumbido e tontura.
Dor ! Pesquisar se é uni ou bilateral, com ou sem irradiação. Averiguar história de cirurgia otológica, prática de natação, viagem aérea, traumas ou presença de otorréia e linfonodos. Caracterizar, pelo exame otoscópico, se a dor resulta de lesão da orelha externa, média ou interna. Prurido ! Pode ser decorrente de otite externa eczematosa ou micótica. Otorréia ! Saber se é recente ou antiga, abundante ou escassa, uni ou bilateral; definir o cheiro, a cor e se vem acompanhada de sangue. lembrar que a perfuração periférica da MT pode indicar colesteatoma nos casos crônicos! Hipoacusia ! Podem ser de três tipos: condução, neurossensorial e mista. Avaliar sempre a idade do paciente, profissão, história familiar, início dos sintomas, uni ou bilateralidade, queixas associadas " acúfenos, tontura, dor ou supuração # , doenças sistêmicas " D M, hipercolesterolemia, HAS, disfunção tireoidiana, insuficiência renal #, uso de medicamentos ototóxicos " aminoglicosídeos #, caráter progressivo ou instalação súbita. Para a pesquisa desta queixa, rea lizar acumetria com diapasões de 256 ou 512Hz, utilizando ! se dos testes de Rinne e Weber, tal como descrito abaixo: Zumbidos ou Acúfenos ! Podem ser subjetivos, caracterizados por serem sempre agudos, como se fossem apitos ou chiados, ou objetivos, que são raros e causados por contração muscular, mioclonias e aneurismas de carótida.
Manobra de Dix-Hallpike:
Vertigem ! É a ilusão de movimento, em relação à sí ou ao ambiente, ou
cabeça pendente para fora da cabeceira da maca 30º, inclinada 45 graus para a esquerda e manter nesta posição por 30 segundos (considera-se neste caso que o ouvido esquerdo é o que está lesado, sendo portanto aquele que inicialmente ficará para baixo). 3. Anotar todas as características do nistágmo desencadeado e as sensações do paciente durante este intervalo de tempo.
Algumas questões podem auxiliar na diferenciação entre vertigem, tontura e desequilíbrio:
seja, o paciente sente que está se movimentando sem que este movimento realmente exista. Lembre !se de que, para o paciente, esta sensação é 1. Paciente sentado na entendida como tontura, que pode significar para o médico diferentes maca (pernas esticadas situações: Vertigem " ilusão de que o paciente ou o ambiente está se sobre a mesma). movendo #, Síncope " sensação de perda ou perda efetiva da consciência # e 2. Deitar o paciente rapidamente e deixar a sua Desequilíbrio " sensação de instabilidade ou ataxia # Existe sensação de movimento ou de rotação em relação a você ao em relação ao ambiente? " resposta positiva = vertigem #. A sensação é a de que você vai “desligar”, “apagar”? " resposta positiva = síncope #. Existe sensação de instabilidade em seus pés? Existe sensação de que você não tem certeza onde a sua mão ou o seu corpo está? " resposta positiva = desequilíbrio #. Perguntar se o paciente pode desencadear a tontura e como. " ao virar a cabeça = vertigem posicional benigna ou síncope por insuficiência vértebro ! basilar; ao se levantar = hipotensão ortostática ou vertigem posicional benigna; ao se virar enquanto está andando = desequilíbrio #. Quando se avalia um paciente com Nistágmo e Vertigem, deve sempre ser esclarecido se a causa do sintoma é uma lesão central " tronco cerebral # ou periférica " labirinto e VIII par craniano # . Para tanto se utiliza a Manobra de Dix!Hallpike, adotando!se os seguintes parâmetros:
Manobra de Dix ! Hallpike
É importante também lembrar que as características do nistágmo podem auxiliar a identificar uma lesão periférica de uma lesão central:
Ainda sobre vertigem...
É a ilusão de movimento, em relação a sí ou ao ambiente. Aproximadamente metade dos pacientes com tontura apresenta vertigem. O primeiro problema que deve ser questionado nestes pacientes é se a vertigem é central ! tronco cerebral, em 1/5 dos pa cientes " ou periférica ! estruturas labirínticas e nervo vestibular ". Considere ainda condições sistêmicas que podem causar vertigem ! drogas, infecções sistêmicas, doenças endôcrinas, vasculites, etc... ".
a Questões que auxiliam no diagnóstico da vertigem periférica: 1. Qual a frequência dos sintomas? 2. Os sintomas são desencadeados por barulho ! Fenômeno de Tulio "? 3. Os sintomas são desencadeados por estresse? 4. Existe algo que piore ou melhore os sintomas? 5. Existe algum lado para o qual existe tendência de queda? ! o paciente tende a cair para o lado do canal labiríntico com menor atividade ". 6. Os sintomas são severos, moderados ou leves? Existe náusea ou vômitos? ! lesões periféricas apresentam vertigem mais severa ". 7. Existe a sensação de inclinação ou de movimento linear? ! sugere lesão de otolitos ". 8. Existe diminuição de acuidade auditiva, tinitus ou pressão intrauricular? ! pode sugerir doença de Ménière ". 9. Ex iste história de otite? 10. Existe exposição a drogas ototóxicas ! aminoglicosídeos, AAS, altas doses de diurético de alça "? Questões que auxiliam no diagnóstico de vertigem central: 1. Existe diplopia? 2. Existe perda de sensibilidade em face ou extremidades? 3. Existe fraqueza em braços ou pernas? 4. Existe dificuldade para deglutir? 5. Existe dificuldade para falar? 6. Existe confusão ou perda de consciência? 7. Existe incoordenação de braços ou pernas?
Cavidade bucal, faringe e laringe A faringe se divide em três partes, que são a orofaringe, rinofaringe e hipofaringe. Os sintomas faríngeos mais comuns são: dor ! odinofagia ", dificuldade para engolir ! disfagia ", halitose e pigarro, secura ou ardência. Já na hipofaringe e na laringe, os sintomas mais frequentes são disfagia, disfonia e dispnéia.
O Pescoço Ao se avaliar o pescoço deve-se analisar a simetria das estruturas, presença de tumorações ou cicatrizes. Observe possíveis aumentos das glândulas parótidas ou das submandibulares, bem como eventuais linfonodos. A palpação destas cadeias linfáticas é importante porque pode indicar a presença de e localização de infecções e neoplasias, conforme os parâmetros abaixo: A sequência de palpação dos linfonodos é a seguinte: 1. Pré-auricular 2. Auricular posterior 3. Occipital 4. Amigdaliano 5. Submandibular 6. Submentoniano 7. Cervical superficial 8. Cervical posterior 9. Cadeia cervical profunda 10. Supraclavicular
As glândulas submandibulares e as parótidas também serão palpadas, em busca de dor ou aumento de volume, bem como a articulação temporomandibular, em busca de crepitação, subluxação ou dor. A tireóide deve ser avaliada na região cervical anterior, utilizando-se como referência as cartilagens tireóide e cricóide, bem como a traquéia. Lembre-se de que estas estruturas devem estar todas na linha média, sem nenhum desvio. Inicialmente pode-se inspecionar a tireóide utilizando-se de uma luz tangencial para que se possa assim definir os seus bordos. Repita esta manobra, pedindo para o paciente deglutir a própria saliva. Por fim, posicione-se atrás do paciente e, com ambas as mãos, ao nível da cartilagem cricóide, sinta a glândula sob os seus dedos. Peça nesta ocasião para que o paciente novamente degluta e perceba qualquer nodulação, aumento de volume ou atrito.
Considerações sobre o Exame de Fundo de Olho Elementos que devem ser observados ==> disco óptico (papila
óptica) = lâmina cribosa + bordo de fibras nervosas com capilares + artéria central da retina + veia central da retina; mácula; fóvea central; retina. As veias retinianas, de cor vermelho-escuro, tem diâmetro aproximadamente duas vezes maior do que as artérias retinianas, de cor vermelho-claro. Considerar ainda que as artérias retinianas não apresentam pulsação. Se as veias estão levemente engurgitadas e tortuosas, sem outros achados de fundoscopia, deve-se cogitar doença de proteínas pesadas. O pulso venoso, que está ausente em 20% das pessoas, ocorre quando a pressão intracraniana é menor do que 200 mm H2O . Caso o pulso venoso não seja visualizado, deve-se aplicar discreta pressão sobre o olho, para certificar-se de que ele realmente está ausente. As elevações do disco óptico são medidas em dioptrias (ex.: lente +2 para focalizar o disco e –1 para focalizar a retina = papiledema de 3 dioptrias, sendo que a cada 3 dioptrias tem-se a elevação de 1 mm do disco óptico). A mácula se apresenta como uma área escura e avascular situada a dois diâmetros de disco óptico, levemente abaixo do disco, lateralmente ao disco óptico, no lado temporal. A área central da mácula, com um brilho característico, é a fóvea central (responsável pela visão central, de maior definição). O ponto cego é causado pela papila óptica, porque ela não contêm células receptoras de luz. Drusas são Corpos hialinos depositados no disco óptico ou incrustados no nervo óptico que correspondem a 75% dos casos de pseudopapiledema. Podem crescer de tamanho, produzindo defeitos do campo visual. São facilmente confundidas com papiledema. Ocorrem mais comumente em indivíduos caucasianos. Alças arteriais pré-papilares = Ocorrem em 5% dos pacientes e se projetam até 1,5 mm adiante do centro do disco, como uma pequena alça que se dobra sobre si mesma. Artéria hialóide persistente = É um remanescente da artéria que supre o cristalino durante o desenvolvimento, surgindo do disco e terminando abruptamente; pode ser causa de hemorragia de vítreo. Papila persistente de Bergmeister = É uma lâmina de células gliais que envolve a artéria hialóide embriologicamente, desaparecendo habitualmente aos 7 meses de idade gestacional. Caso haja remanescente, se demonstra como uma lâmina branca (vela de navio) que surge do disco e se projeta em direção ao vítreo. Colobomas do disco óptico = São malformações congênitas do disco óptico, que produzem um disco branco, plano e aprofundado, com os vasos emergindo ao redor das margens.
um emaranhado de fibras branco-amareladas que se irradia do disco para a retina e que pode ser confundida com pailedema. A margem nasal do disco óptico é sempre menos nítida que a margem temporal. Retina tigróide é decorrente de aumento da pigmentação em pessoas de pele escura ou pela rarefação das células retinianas, transparecendo então a coróide. Os achados oftalmoscópicos do papiledema progressivo são 1º) veias levemente engurgitadas e levemente tortuosas; 2º) bordo nasal começa a se tornar indistinto + a depressão fisiológica desaparece e a lâmina cribosa não pode ser vista + engurgitamento venoso aumenta e aparece cruzamento arteriovenoso ; 3º) bordo temporal do disco fica borrado + acentuado engurgitamento venoso + depressão fisiológica fica edemaciada; 4º) disco fica tão edemaciado que os vasos desaparecem no edema + severo engurgitamento venoso + hemorragias aparecem ao redor do disco. Nos casos de papiledema o paciente mantêm a visão. Pseudopapiledema ocorre em 5% dos indivíduos normais, que apresentam borramento e mesmo elevação da papila óptica, o que pode causar confusão com papiledema. No pseudopapiledema as margens do disco aparecem borradas, mas a porção central do disco protuz mais do que a região periférica e os vasos mostram ramificação pré-retiniana. O pseudopapiledema ocorre mais freqüentemente em caucasianos louros, bem como naqueles pacientes com hiperopia. Como esta condição é hereditária, vale examinar o fundo de olho de outros membros da família do paciente, para que haja certeza do diagnóstico. Dois testes ajudam a identificar o papiledema nos casos duvidosos: mensuração do ponto cego (está aumentado) e o teste com fluoresceína (visualizado na papila e retina circunjacente, após extravasar dos vasos distendidos). Na patogênese da atrofia óptica ocorre a degeneração axonal nestes casos pode ser anterógrada ou retrógada. Nas degenerações dos neurônios anterógradas (Wallerianas) tem-se destruição retinianos ou de suas fibras nervosas. Se a lesão interrompe as fibras ópticas no nervo óptico, no quiasma ou no trato óptico ocorre a degeneração retrógrada das fibras. Na atrofia óptica primária ocorre desaparecimento das fibras nervosas e capilares expõem toda a extensão da lâmina cribosa, que aparece como um disco plano e branco (bola de tenis), com aspecto de lua cheia contra céu vermelho escuro. Ocorre após lesões crônicas ou agudas do nervo óptica e retina. A atrofia óptica secundária é consequente à lesões de longa duração em disco óptico, tal como papiledema crônico ou papilite. É consequência de edema severo do disco óptico, tal como ocorre na hipertensão intracraniana. As fibras do nervo óptico desaparecem, mas o tecido conjuntivo prolifera obscurecendo a lâmina cribosa e Fibras nervosas mielinizadas são
tornando o disco cinzento, felpudo e com bordos irregulares. As artérias estão finas e as veias podem estar dilatadas. Palidez papilar temporal ==> O disco é acentuadamente pálido, em forma de crescente ou quadrante, na metade temporal, devido a lesão do feiche papilomacular. Este achado pode ocorrer ocasionalmente na Esclerose Múltipla. Deve-se considerar que o lado temporal do disco é habitualmente mais pálido que o lado nasal. Papilite ==> Lesão de papila decorrente de processos inflamatórios ou tóxicos. Ocorre acentuada perda da visão. O disco óptico está edemaciado. Neurite retrobulbar ==> Lesão do nervo nervo óptico atrás do bulbo, por inflamação, processo tóxico ou desmielinizante. O disco e os vasos parecem normais no início do processo, entretanto o paciente não enxerga bem. Com a evolução do processo os fibras nervosas e os capilares degeneram, ocorrendo então atrofia óptica primária. Escotomas ==> Podem ser positivo (obstrue parte do campo visual, indicando lesão macular), ou negativo (ocorre como um orifício no campo visual, indicando lesão do nervo óptico, tal como o escotoma central evidenciado na neurite óptica); podem ser central (afeta visão central), centrocecal (extende-se da visão central até a mancha cega, ocorrendo em neuropatias ópticas tóxicas e na neurite óptica de Leber), defeitos altitudinais (comprometimento de campo visual superior ou inferior por isquemia de nervo óptico) e defeitos arciformes (lesão das fibras arquadas superiores ou inferiores por glaucoma). Hemianopsias ==> Podem ser homônima (do mesmo lado) ou heterônima (do lado oposto) e podem ainda ser congruentes (hemianopsia incompleta simétrica nos campos visuais) ou incongruentes. Métodos para estudo de campo visual ==> 1) Confrontação (sempre mover os dedos das áreas cegas para as áreas de visão); 2) Teste de inatenção visual (negligência, indicando lesão parietal com hemianopsia homônima).Bibliografia Consultada: Tabela de Snellen
Professores Dr. Ivan Paredes Dr. Carlos Caron Dr. Joachim Graf Dr. Carlos Borges
Bibliografia Básica:
BATES, B. Propedêutica Médica. 2004.
8ª ed. Guanabara Koogan,
SEIDEL, H. M. et al. Mosby Guia de Exame Físico. 6ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2007. EPSTEIN, O.; et al. Exame Clínico. 3ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004. TALLEY, N.J., O’CONNOR, S. Exame Clínico – Um guia do diagnóstico físico. 4ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003.
Dr. Carlos Cardoso Sites de Interesse:
http://www.martindalecenter.com/MedicalClinical_Exams.html: site tipo “portal” sobre propedêutica e semiologia, contendo vídeos, textos, imagens, etc. http://www.conntutorials.com/video.html: vídeos de propedêutica separados por áreas como cabeça e pescoço, cardiovascular, neurológico, etc.
Contato com o grupo de professores:
[email protected] Contato com o grupo de monitores
[email protected] Home Page da Disciplina: http://groups.google.com/group/monittores
GESEP (Grupo de Estudos de Semiologia e Propedêutica) Faculdade Evangélica do Paraná Padre Anchieta, 2770. Campina do Siqueira 80730-000 Curitiba - PR
