UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE UNIDADE ACADÊMICA DE MEDICINA CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE CURSO DE MEDICINA
7 – Cabeça: 7.1 – Crânio ( ) normocéfalo ( ) microcéfalo ( ) macrocéfalo ( ) mesocéfalo ( ) dolicoféfalo ( ) braquicéfalo
Campina Grande, ___ de __________ de _______ EXAME FÍSICO: GERAL, CABEÇA E PESCOÇO 1 – Sinais Vitais: TA: _____________ mmHg FC: _____________ ppm FR: _____________ irpm T.axilar: ____________ ºC Peso: ______Kg_____g Altura: _____m____cm 2 – Ectoscopia Estado geral: __________________________________________________ Estado nutricional: __________________________________________________ Fácies: __________________________________________________ Atitude: __________________________________________________ Marcha: __________________________________________________ Tipo: ( ) normolíneo ( ) longilíneo ( ) brevilíneo 3 – Pele e anexos: 3.1 – Pele: _______________________ 3.2 - Mucosas: ____________________ 3.3 – Pêlos: _______________________ 3.4 - Unhas: ______________________ 4 – Circulação venosa colateral: ( ) não ( ) sim; Tipo: _________ 5 - Pulsos arteriais: Impalpáveis: __________________________________________________ Palpáveis: __________________________________________________ 6 – Gânglios linfáticos: ( ) impalpáveis ( ) palpáveis; descrever: __________________________________________________ 7- Sistema musculoesquelético: a) Inspeção: Músculos: ( ) normal ( ) alterada, descrever:__________________________________________ Articulações: ( ) normal ( ) alterada, descrever:__________________________________________ Ossos: ( ) normal ( ) alterada, descrever:__________________________________________ b) Palpação: Músculos: ( ) normal ( ) alterada, descrever:__________________________________________ Articulações: ( ) normal ( ) alterada, descrever:__________________________________________ Ossos: ( ) normal ( ) alterada, descrever:__________________________________________ c) Percussão:(crânio, coluna vertebral, ilíacos, tíbias): ( ) ausência de dores osteócopas ( ) presença de dores osteócopas, descrever:__________________________________________
7.1.1 – Couro cabeludo: __________________________________________________ 7.1.2 – Cabelos: __________________________________________________ 7.2 – Face: 7.2.1 – Simetria ( ) simétrica ( ) assimétrica 7.2.2 – Mímica facial: ( ) preservada ( ) alterada; descrever: __________________________________________________ 7.2.3 – Lesões Faciais: ( ) não ( ) sim; descrever: __________________________________________________ 7.2.4 – Olhos: Supercílios: ( ) normais ( ) alterados; descrever: __________________________________________________ Pálpebras: ( ) normais ( ) alteradas; descrever: __________________________________________________ Fenda palpebral: ( ) normal ( ) alterada; descrever: __________________________________________________ Cílios: ( ) normais ( ) alterados; descrever: __________________________________________________ Conjuntivas: ( ) normais ( ) alteradas; descrever: __________________________________________________ Escleras: ( ) normais ( ) alteradas; descrever: __________________________________________________ Íris: ( ) normais ( ) alteradas; descrever: __________________________________________________ Córnea: ( ) normal ( ) alterada, descrever:__________________________________________ 7.2.5 – Pupilas: ( ) isocóricas ( ) anisocóricas; descrever: __________________________________________________ ( ) isocrômicas ( ) anisocrômicas; descrever: __________________________________________________ Reação aos reflexos: Fotomotor, consensual e acomodação à distância. ( ) reagentes ( ) hiporeagentes; descrever: __________________________________________________ ( ) não reagentes; descrever: __________________________________________________ 7.2.6 – Seios da face: Sensação de dor à digitopressão: ( ) não ( ) sim, descrever: __________________________________________________ 7.2.7 – Ouvidos: Pavilhões auriculares: ( ) normais ( ) alterados; descrever: __________________________________________________ Condutos auditivos externos: ( ) normais ( ) alterados; descrever: __________________________________________________ Compressão do tragus: ( ) indolor ( ) dolorosa unilateral, ( ) à direita ( ) à esquerda ( ) dolorosa bilateral
7.2.9 – Boca e orofaringe: - Lábios: Rima labial: ( ) normal ( ) alterada; descrever: __________________________________________________ Lesões: ( ) não ( ) sim; descrever: __________________________________________________ - Língua: Lesões: ( ) não ( ) sim; descrever: __________________________________________________ - Dentes: Estado de conservação: ( ) bom ( ) regular ( ) mau ( ) péssimo Ausência de elementos dentários: ( ) não ( ) sim, ( ) alguns sim, ( ) muitos sim, ( ) todos Presença de prótese: ( ) não ( ) sim; descrever: __________________________________________________ Presença de aparelho ortodôntico: ( ) não ( ) sim; descrever: __________________________________________________ - Gengivas: Lesões: ( ) não ( ) sim; descrever: __________________________________________________ - Assoalho da boca: Lesões: ( ) não ( ) sim; descrever: __________________________________________________ - Bochechas: Lesões: ( ) não ( ) sim; descrever: __________________________________________________ - Palato duro e mole: Lesões: ( ) não ( ) sim; descrever: __________________________________________________ - Úvula ( ) centralizada ( ) desviada ( ) outra alteração; descrever: __________________________________________________ - Tonsilas ( ) normotróficas ( ) hipertróficas ( ) normocoradas ( ) hiperemiadas ( ) outra coloração,descrever__________________________________ ( ) superfície lisa ( ) superfície irregular ( ) presença de substância caseosa ( ) presença de outra substância; descrever: __________________________________________________ ( ) tonsilas ausentes - Pilares palatinos anteriores: ( ) normocromados ( ) hiperemiados
8-Pescoço: 8.1: Inspeção: Implantação: ( ) normal ( ) alterada, descrever:__________________________________________ Simetria: ( ) simétrico ( ) assimétrico,descrever:________________________________ Vasos ou batimentos de vasos visíveis: ( ) não ( ) sim, descrever:__________________________________________ Estase jugular: ( ) não ( ) sim, descrever:__________________________________________ Presença de bócio: ( ) não ( ) sim, descrever:__________________________________________ 8.2- Palpação: Traquéia: ( ) normal ( ) alterada, descrever:__________________________________________ Palpação da aorta na fúrcula esternal: ( ) ausente ( ) presente Sinal de Oliver: ( ) ausente ( ) presente Sinal de Mc Dowell: ( ) ausente ( ) presente Sinal de Cardarelli ( ) ausente ( ) presente Tireóide: ( ) impalpável ( ) palpável, descrever:__________________________________________
EXAME ESPECIALIZADO:
1-
EXAME DO TÓRAX:
f)
Circulação colateral;
( ) não ( ) sim, descrever:______________________________________
1.1-Inspeção estática: a) Forma do tórax: ( ) normal ( ) enfisematoso ou tonel ( ) em quilha ou peito de pombo ( ) pectus excavatum ou tórax de sapateiro ( ) tórax chato ( ) tórax em sino ( ) tórax escoliótico ( ) tórax cifo-escoliótico ( ) tórax raquítico ( ) outro, descrever:__________________________________________ b) Simetria: ( ) simétrico ( ) assimétrico, descrever:__________________________________________ c)Abaulamentos localizados: ( ) não ( ) sim, descrever:__________________________________________ d) Retrações localizadas: ( ) não ( ) sim, descrever:__________________________________________ e) Lesões dérmicas: ( ) não ( ) sim, descrever:__________________________________________ f) Circulação colateral venosa visível: ( ) não ( ) sim, descrever:__________________________________________ g) Batimento de vasos visível: ( ) não ( ) sim, descrever:__________________________________________ 1.2- Palpação do tórax: ( pele, subcutâneo, músculos, ossos, articulações) ( ) sem anormalidades ( ) presença de alteração, descrever:__________________________________________
1.3- Inspeção das mamas: a) Número: ( ) normal ( ) alteração, descrever:__________________________________________ b)
Volume:
( ) normal ( ) alteração, descrever:______________________________________ c) Simetria: ( ) simétricas ( ) assimétricas, descrever:__________________________________________ d) Retrações localizadas: ( ) não ( ) sim, descrever:__________________________________________ e) Abaulamentos localizados: ( ) não ( ) sim, descrever:______________________________________
g)
Mamilos:
( ) centrados ( ) desviados, descrever:______________________________________ h)
Ulcerações nos mamilos, eczema ou outra lesão dérmica:
( ) não ( ) sim, descrever:______________________________________ 1.4- Palpação das mamas: ( ) normal ( ) alterada, descrever:______________________________________ 1.5- Secreção glandular à expressão mamilar: ( ) ausente ( ) presente, descrever:______________________________________
2 –EXAME DO APARELHO RESPIRATÓRIO:
2.1- Inspeção dinâmica: a) Freqüência respiratória ( FR):_______ irpm b) Tipo respiratório, descrever:________________________________ c) Ritmo respiratório: ( ) regular ( ) irregular, descrever:____________________________ d) Expansibilidade torácica: ( ) normal ( ) diminuída ( ) aumentada e) Tiragem: ( ) ausente ( ) presente, descrever:___________________________ f) Abaulamento expiratório das fossas supraclaviculares: ( ) ausente ( ) presente, descrever:___________________________ g) Utilização de músculos accessórios: ( ) ausente ( ) presente h) Tempo expiratório forçado ( “pursed lips”): ( ) ausente ( ) presente 2.2- Palpação: a) Expansibilidade torácica: ( ) normal ( ) alterada, descrever:__________________________________________ ( ) simétrica ( ) assimétrica, descrever:__________________________________________ b) Frêmito tóraco-vocal: ( ) normal ( ) alterado, descrever:__________________________________________ ( ) simétrico ( ) assimétrico,descrever:________________________________ 2.3- Percussão: ( ) som claro pulmonar ( ) outro som, descrever:__________________________________________ ( ) simétrico ( ) assimétrico, descrever:__________________________________________ 2.4- Ausculta: a) Murmúrio vesicular: l) Presença: ( ) Ausente ( ) Presente e normal ( ) presente e diminuído ( ) presente e aumentado ll) Simetria : ( ) simétrico ( ) assimétrico, descrever:__________________________________________ b) Respiração brônquica laringotraqueal ( sopro glótico): ( ) normal ( ) alterado, descrever:__________________________________________ c) Cornagem ou estridor: ( ) ausente ( ) presente, descrever:__________________________________________ d)Ruídos adventícios: l) Estertores secos: ( ) Ausentes ( ) Roncos, localização:_________________________________________ ( ) Sibilos, localização:_________________________________________
II) Estertores úmidos: ( ) Ausentes ( ) Crepitantes, localização:_________________________________________ Subcrepitantes : ( ) de grossas bolhas, localização:_________________________________________ ( ) de médias bolhas, localização:_________________________________________ ( ) de finas bolhas, localização:_________________________________________ e) Frêmitos: ( ) ausentes ( ) presentes, descrever:__________________________________________ f) Atrito pleural: ( ) ausente ( ) presente, descrever:__________________________________________
3- EXAME DO APARELHO CARDIOVASCULAR: 3.1- Inspeção : Região precordial: ( ) normal Alterada: ( ) Abaulamentos, descrever:__________________________________________ ( ) Retrações, descrever:__________________________________________ ( ) Batimento de vasos visível, descrever:__________________________________________ Ictus cordis visível: Localização:__________________________________ ______ 3.2- Palpação: a) Ictus cordis palpável: Medida: _____polpas digitais Características, descrever:__________________________________________ b) Frêmito catáreo: ( ) ausente ( ) presente,descrever:__________________________________ c) Atrito pericárdico: ( ) ausente ( ) presente, descrever:__________________________________________ d) Choque valvar: ( ) ausente ( ) presente, descrever:__________________________________________ e) Atrito pericárdico: ( ) ausente ( ) presente,descrever:__________________________________ f) Ritmo de galope presente: ( )palpação de terceira bulha ( ) palpação de quarta bulha 3.3 – Percussão: A percussão da região precordial tem uso limitado, sendo indicada apenas quando há suspeita de cardiomegalia. 3.4- Ausculta: a) Ritmo cardíaco: ( ) regular ( ) irregular ( ) em dois tempos ( )em três tempos ( ) outra alteração, descrever:__________________________________________ b) Freqüência cardíaca: _______ bpm c) Bulhas cardíacas: ( ) normofonéticas ( ) hipofonéticas, descrever:__________________________________________ () hiperfonéticas,descrever:______________________________ ( ) terceira bulha audível ( ) quarta bulha audível d) Presença de estalidos ( clicks): ( ) não ( ) sim, descrever:__________________________________ e) Presença de sopros: f) ( ) não ( ) sim,descrever:______________________________ g) Atrito pericárdico: ( ) não ( ) sim, descrever:______________________________________
4-EXAME DO ABDÔMEN: 4.1) Inspeção: a) Volume e forma: ( ) plano ( ) semi-globoso ( ) globoso ( ) ventre de batráquio ( ) abdômen em avental ( ) abdômen piriforme, da gestação ( ) escavado b) Simetria: ( ) simétrico ( ) assimétrico c) Abaulamentos localizados: ( ) não ( ) sim, descrever:______________________________________ d) Retrações localizadas: ( ) não ( ) sim, descrever:______________________________________ e) Lesões dérmicas, descrever:______________________________________ f)Circulação venosa superficial: ( ) não ( ) sim, descrever:______________________________________ g)Pilificação: ( ) normal, de acordo com sexo, idade e raça ( ) alterada, descrever;______________________________________ h)Contrações vivíveis de vísceras ocas: ( ) não ( ) sim, descrever:______________________________________ i) Movimentos respiratórios de músculos abdominais: ( ) normais ( ) aumentados ( ) diminuídos i) Pulsação de vasos vivível: ( ) ausente ( ) presente, descrever:______________________________________ j) Cicatriz umbilical: Localização: ( ) centrada ( ) desviada, descrever:__________________________________ Forma: ( ) retraída ( ) plana ( ) protusa k) Manobra da tosse, estufar e encolher o abdômen: ( ) sem alterações ( ) observadas alterações, descrever:______________________________________ 4.2) Palpação superficial do abdômen: a) Espessura da parede abdominal ao pinçamento: ( ) normal ( ) diminuída ( ) aumentada b) Tensão da parede abdominal: ( ) normal ( )aumentada c)Soluções de continuidade da parede abdominal: ( ) não ( ) sim, descrever:______________________________________ d)Sensibilidade tátil e dolorosa: ( ) normal ( ) hipersestesia ( ) hipoestesia e)Reflexos cutâneo-abdominais: ( ) presentes ( ) ausentes f) Sinal da onda líquida ( Piparote): ( ) ausente ( ) presente 4.3) Palpação profunda do abdômen: a) Sensibilidade: ( ) indolor ( ) dolorosa, descrever:______________________________________ b) Tumorações: ( ) não ( ) sim, descrever:______________________________________ c)Frêmitos: ( ) não ( ) sim, descrever:______________________________________ d) Sinal da presença de líquidos e gases: ( ) gargarejo ( ) vasculejo ( ) patinhação e)Sinal de irritação peritoneal ( descompressão dolorosa-Blumberg): ( ) ausente ( ) presente, descrever :______________________________________________ f) Palpação do fígado: ( ) impalpável ( ) palpável, descrever:______________________________________
g)
Palpação do baço: ( ) impalpável ( ) palpável, descrever:__________________________________ h) Palpação da vesícula: ( ) impalpável ( ) palpável, descrever:______________________________________ Dor referida à manobra de Murphy: ( ) não ( ) sim i)Palpação dos rins: ( ) impalpáveis ( ) palpáveis, descrever:______________________________________ 4.5- Percussão do abdômen: ( ) som timpânico ( ) outro som, descrever:______________________________________ 4.6- Ausculta do abdômen: Ruídos hidroaéreos: ( ) presentes ( ) ausentes.
