ANAMNESE E EXAME FÍSICO EM OBSTETRÍCIA ANAMNESE Este tempo do exame marca o primeiro contato do médico com a paciente, permite o registro dos sintomas que motivam a consulta e dos dados paralelos que são imprescindíveis à formulação do diagnóstico correto. Na anamnese, a paciente toma parte ativa, informando espontaneamente. O médico, no entanto, precisa orientar tal informação, a fim de colher os elementos realmente úteis. O estudo e os livros ensinam como fazer anamnese, mas somente com a prática e a experiência é que podemos faze-la satisfatoriamente. Em uma anamnese é de grande importância o conhecimento da psicologia, pois não basta saber o que perguntar, mas também como perguntar adequadamente a cada tipo de paciente. Além disso é importante que TODOS os dados colhidos na anamnese e exame físico estejam CLARAMENTE ANOTADOS no prontuário e carteira de gestante da paciente para que toda a equipe de saúde tenha acesso a estas informações. Os principais elementos da identificação na anamnese geral são: idade, cor e profissão, sendo ainda importantes o estado civil e a procedência. Idade - A idade ideal para a primeira parturição (nubilidade) vai dos 18 aos 27 anos. Chamamos "primigesta jovem" quando a gravidez ocorre antes dos 18 anos, sendo este período dividido em duas partes, dos 15 aos 17 anos, nas quais não há quase complicações obstétricas, e as que dão à luz antes dos 15 anos, chamadas primigestas "giovanissime" dos autores italianos, nas quais a desproporção cefalopélvica e as distócias funcionais são freqüentes. Do mesmo modo, após os 27 anos denominamos de "primigestas idosas", sendo estas quase desprovidas de problemas na parturição, a não ser um grau menor da elasticidade dos tecidos moles. Quanto às multíparas, deveriam dar à luz somente até os 35 anos. Após este período há sempre maior incidência de trissomias (1:800 aos 20 anos e 1:80 aos 40 anos). Portanto, os partos deveriam, de preferência, ocorrer entre 18 e 35 anos. Cor - A bacia da mulher negra é "justa minor" (todas as medidas levemente diminuídas) porém, o parto ocorre sem problemas pela maior plasticidade do pólo céfalico do feto da mesma cor. Há no entanto, um aumento da desproporção cefalopélvica no casal de parturiente negra e cônjuge branco. Profissão – As intoxicações profissionais de ação lenta comprometem a evolução gravídica. É o que se dá com as produzidas pelo álcool, chumbo, fósforo, nicotina, café, óxido de carbono, sulfureto de carbono, etc. Em gestantes que se ocupam de tarefas rudes e que exigem atividade muscular acrescida, existe uma maior propensão a abortamentos, partos pretermo e rotura prematura de membranas. Aquelas que trabalham em presença de Raios X, quando grávidas expõesm-se, entre 2 e 4 semanas, a malformações (e.g. microcefalia, microftalmia) e após a 20a. semana a supressão de medula óssea. Estado Civil – Pacientes com estado civil indeterminado e conseqüentemente com mais de um parceiro sexual estão predispostas a adquirirem um número maior de doenças sexualmente transmissíveis. A influência desta condição é notória, posto que abundam estatísticas mostrando a incidência elevada de problemas e maior morbidade e mortalidade materna e fetal entre as mães solteiras. Procedência – Segundo a procedência da paciente, já temos orientação no sentido de imaginar a possibilidade de doenças que poderão influir grandemente na gestação. Após a anamnese geral inicia-se o questionário especializado. A inter-relação da Ginecologia e da Obstetrícia é inegável na clínica diária. Assim, é preciso apurar o passado ginecológico e obstétrico da paciente, pormenorizado a seguir: Data da menarca, caracteres do ciclo menstrual e data da última menstruação são os dados a serem obrigatoriamente registrados na anamnese obstétrica e ginecológica. Grande número de
pacientes apresenta distúrbios menstruais que tanto podem ter causa orgânica como decorrer de disfunção do sistema neuro-endócrino. Em nosso meio, a menarca ocorre freqüentemente dos 10 aos 14 anos. As menstruações duram, em média, de 3 a 5 dias, seu intervalo varia de 28 a 30 dias a quantidade de sangue perdido é de 100 a 150 g. Em pacientes com ciclos irregulares e imprevisíveis é difícil, através da anamnese e exame físico precisar a idade gestacional do feto, nestes casos uma ultra-sonografia precoce é de extrema valia para avaliar a idade gestacional. Quando a paciente refere uma amenorréia (ou falta de menstruação) súbita em história menstrual fisiológica, o diagnóstico de gravidez se confirma em 90% das vezes. Antecedentes Sexuais A despeito da idade ou estado civil a paciente poderá, ou não, ter vida sexual ativa. Se a tem, é necessário saber há quanto tempo e se o ritmo de relações sexuais é freqüente ou esporádico. Procura-se saber se a libido e o orgasmo estão presentes, o que permite obter dados importantes sobre o psiquismo da paciente. Neste tópico da anamnese revelam-se problemas íntimos, tais como desajustamentos conjugais e angústias deles decorrentes. Os meios anticoncepcionais habitualmente utilizados merecem registro. Alguns deles podem causar certa ansiedade: o método da tabelinha, pelas falhas a que está sujeito; o coito interrompido, pela insatisfação que propicia. Dispareunia significa coito doloroso, e pode ser causado por inflamação vulvovaginal ou por vaginismo – constrição espástica da musculatura da vagina durante o ato sexual. Sinusiorragia é sinônimo de perda sangüínea no coito e pode traduzir a presença de cervicite aguda ou subaguda, de pólipo mucoso endocervical ou de carcinoma do colo do útero. As perguntas sobre os antecedentes sexuais devem sempre ser feitas com naturalidade, sem a preocupação de obter respostas satisfatórias na primeira consulta. Se a paciente é solteira e não se tem certeza se a acompanhante sabe de sua vida sexual, é preferível deixar as perguntas para um momento em que médico e paciente estejam na sala de exame, apenas com a presença da enfermeira, habilidosamente mantida a certa distância para não ouvir o relato. Corrimento Secreção vaginal aumentada caracteriza corrimento, motivo freqüente de queixa ginecológica. O corrimento quase sempre provém da vagina e/ou do colo do útero. As causas mais comuns deste sintoma são as vulvovaginites. Pelos caracteres do corrimento é possível supor a sua etiologia. Tricomonas produzem corrimento amarelado e fétido. A secreção causada por monília é branca, em pequenos grumos, quase sempre pruriginosa. Cervicite crônica produz corrimento amarelado, de aspecto catarral. Para se admitir que a paciente apresenta corrimento é preciso obter a informação de que a secreção vaginal se encontra permanentemente aumentada. Aumento fisiológico da quantidade de secreção se verifica nos momentos de excitação sexual. Sintomas mamários As mamas, pela sua localização, são objeto de “auto-exame”, com relativa freqüência. Assim, a queixa de nódulo mamário é muitas vezes comprovada pelo exame físico. Sua presença pode corresponder a fibroadenoma ou carcinoma. Displasia mamária pode, também, aparecer sob a forma de espessamento do parênquima, acompanhado de dor que se intensifica no período prémenstrual. Sangramento pela papila é expressão clínica de papiloma ou de carcinoma do ducto. Eczema crônico da aréola faz pensar na possibilidade da doença de Paget. Antecedentes obstétricos Indaga-se, pela ordem, sobre as gestações anteriores, obedecendo à sua cronologia, como evoluiram, como foram os partos, sobre a vitalidade dos conceptos, a eventualidade de abortamentos e do intervalo interpartal. Grávida, gesta e para como sufixos, referem-se às gestações e partos havidos e não aos conceptos. Exemplificando: após a primeira parturição gemelar a paciente continua primigesta e primípara. Quanto aos abortos, é muito importante saber se foram seguidos de processo febril e de curetagem. A infecção pós-aborto pode acarretar dor pélvica e obstrução tubária. A curetagem, algumas vezes, provoca obstrução do óstio uterino das tubas ou destruição do endométrio, determinando sinéquias que caracterizam a síndrome de Asherman. Os abortos espontâneos repetidos falam a favor da disendocrinia ou de insuficiência cervical. Quando a primeira gestação ocorre após 10 anos de união conjugal, trata-se de primiparidade tardia. Quanto à paridade, chamamos grande multípara aquela com cinco partos ou
mais. São elas mais propensas a fetos grandes, distócias funcionais e síndromes hemorrágicas. As multíparas, principalmente as que tiveram partos mal assistidos, apresentam, às vezes, roturas do períneo e relaxamento do assoalho pélvico ou distopia genital caracterizada por prolapso do útero, cistocele e retocele. O intervalo interpartal é em média de dois anos e quando maior que dez equivale a uma "reestréia funcional". História da gravidez atual Da gravidez atual registram-se detalhadamente os sinais de gravidez, como amenorréia, movimentos fetais, e eventual queda de ventre (insinuação), que nas primíparas ocorre quinze dias antes do parto e nas multíparas, durante o trabalho de parto. Utilizando a data da última menstruação (DUM) calcula-se a data provável do parto e por conseguinte, a idade da gestacional cronológica. A data provável do parto será, aproximadamente 280 dias (40 semanas) a contar do primeiro dia da última menstruação. Na prática nos valemos da regra de Nägele, segundo a qual somamos 7 ao dia da DUM e subtraímos 3 do mês da DUM. Por exemplo, se a última menstruação foi em 10 de novembro (mês 11) temos 10 + 7 = 17 e 11 – 3 = 8, portanto a data provável do parto será dia 17 de agosto (mês 8). Costumamos admitir que para a primípara a prática recomenda em lugar de 7 somar 10 dias. Existem diversas tabelas e quadros para o cálculo da data provável do parto e idade gestacional que, em última análise, reproduzem aproximadamente o que pretende a regra de Nägele, sobre a qual se fazem inúmeras restrições. Bracken e Belanger (1989) testaram a acuidade de várias “rodas” para cálculo gestacional distribuídas por laboratórios e concluíram que a da data provável do parto era calculada erroneamente em 40 a 60% das vezes, variando em até 5 dias1. Conhecer precisamente a idade gestacional do feto é imperativo para o manejo obstétrico correto! Portanto atenção deve ser redobrada quando estamos calculando a idade gestacional. A unidade clínica de medida apropriada é expressada em semanas de gestação já completadas. Exame Físico A maioria das pacientes sente algum grau de constrangimento durante o exame obstétrico e, para diminuirmos esse desconforto e tornar o exame mais aceitável, ele deve ser realizado em um local reservado, onde não haja interrupções acidentais. O pudor da paciente deve ser sempre respeitado porque, apesar de estarmos acostumados com esse tipo de exame, ela freqüentemente não está. O tipo de exame a ser realizado deve ser explicado antes de ser iniciado, pois tudo que é desconhecido é mais temido. Para a proteção do próprio médico, é de grande valor a presença de uma enfermeira na sala durante a realização do exame, e algumas pacientes gostam de contar com a presença do esposo ou de sua acompanhante. Como em outras especialidades médicas, devemos iniciar pelo exame físico geral. Condições como pulso, pressão arterial, temperatura e peso devem ser aferidos e anotados. No tórax examina-se principalmente os aparelhos circulatório e pulmonar. Quanto ao abdome, inspecciona-se e descreve-se os órgãos, além da presença de outros elementos (fígado, baço, ascite, eventuais tumores, etc.), excetuando-se o útero. É importante também observar a presença de edema e varizes nos membros inferiores. Exame Físico Especial (Obstétrico) Inspeção A inspeção geral inclui o aspecto da gestante, que no dizer de Briquet tem o rosto cheio, olhar vivo, respiração ativa, cintura alargada e curva dos quadris aumentada. Devido ao aumento do volume abdominal, a grávida desloca para traz o seu centro de gravidade. Assim, acentua a lordose e afasta os pés para aumentar a sua base de sustentação. (Shakespeare denominou esta postura "orgulho da gravidez"). O andar da grávida é pesado e arrastado (marcha anserina, do latim "anserinus", relativo ou semelhante ao pato ou ao ganso). A inspeção obstétrica propriamente dita deve verificar, na cabeça, a lanugem (sinal de Halban) e o cloasma ou “máscara gravídica”, que é a hiperpigmentação causada pela secreção 1
aumentada de hormônio melanotrófico. No pescoço verificamos pequeno aumento da tireóide. À expressão das mamas, aparece o colostro, havendo também o aparecimento da aréola secundária (sinal de Hunter) e, em número de 12 a 15, dos tubérculos de Montgomery (glândulas sebáceas). Na parede abdominal podem ser apreciadas as estrias gravídicas (víbices), formadas pela superdistensão das fibras elásticas e a "linea nigra", que nada mais é que a pigmentação da primitiva "linea alba", puboumbilical. As estrias podem ser de dois tipos: as recentes são violáceas, e as antigas, esbranquiçadas. Quanto à forma, o útero é geralmente ovóide, sendo globoso na gemelidade. A inspeção dos genitais externos, mostra o arroxeamento da vulva e da vagina (sinal de Jacquemier-Kluge) e a eventual presença de varizes, tumores ou ainda Bartholinite. Palpação O palpar identifica no feto sua apresentação (e, portanto, a situação) e sua posição. Além disso, aprecia o volume fetal pela altura uterina e a quantidade de líquido amniótico. Duas são as escolas que sistematizaram a palpação obstétrica: a escola francesa (mais utilizada no Brasil) e a escola alemã. A escola francesa compreende três tempos: exploração da escava, do fundo uterino e a verificação do dorso fetal. Com as mãos espalmadas explora-se a escava e averigua-se se está ocupada (pólo cefálico), parcialmente ocupada (pólo pélvico) ou vazia (nas apresentações córmicas). A seguir palpa-se o fundo uterino e por último as laterais, para definir o dorso fetal. A escola alemã compreende quatro tempos: a verificação do fundo uterino, a exploração do dorso fetal, a mobilidade cefálica (manobra de Leopold) e a exploração do estreito superior. Completa-se a palpação pela medida da altura uterina (AU), usa-se para tanto, a fita métrica. Utilizamos como pontos de referência para a medida da altura uterina a sínfise púbica e o fundo uterino, palpado com a face ulnar da mão. Antes de medir a altura uterina deve-se solicitar que a paciente esvazie a bexiga, pois a bexiga cheia pode alterar a AU em até 3 cm. Através da AU pode-se, e aqui cabe uma série de restrições, estimar a idade gestacional. Conforme a tabela abaixo podemos observar que o valor da altura uterina é em média um pouco menor que o valor da idade gestacional em semanas. Porcentis (cm) Semanas 50% 10% 90% 20 18,5 16 23 23 21,5 19 24,5 27 25,5 22,5 28 30 28,7 25,2 31,2 33 31,2 28 34,2 37 34 31 37,2 40 34,5 31 38,5 41 34,5 32 38,5 Tabela 1 - Altura Uterina durante a gestação (Belizán e col, 1978) Ausculta Pela ausculta pode-se reconhecer ruídos fetais e maternos. Permite também verificar a vitalidade do feto, a prenhez única ou múltipla e confirmar o diagnóstico da apresentação e posição feitas pelo palpar. É imediata quando se aplica o ouvido diretamente sobre o ventre materno, ou mediata por intermédio do estetoscópio de Pinard ou ainda pelo Sonar-Doppler. Os ruídos fetais compreendem o batimento cardíaco e o sopro funicular (por compressão do cordão e sincrônico com o anterior). O número médio de batimentos é de 140 por minuto, melhor audíveis no lado do dorso fetal, local este denominado foco. Os batimentos cardíacos fetais são audíveis a partir da 20 a. semana quando utilizamos o estetoscópio de Pinard ou a partir da 12a. semana quando utilizamos o Sonar-Doppler. Alguns fatores como a acuidade auditiva do examinador, espessura do panículo adiposo da paciente, quantidade de líquido amniótico, etc, podem dificultar a detecção dos batimentos cardíacos fetais em idades gestacionais mais precoces.
As apresentações cefálicas têm o seu foco abaixo da latitude umbilical e as pélvicas, acima; as apresentações direitas no seu lado e as esquerdas idem. As anteriores, sempre um pouco à frente das posteriores. Os ruídos de origem materna são representados pelo sopro uterino e pelo sinal de Boero (boa audibilidade da aorta abdominal materna nos casos de óbito fetal), sendo ambos sincrônicos com o pulso materno. Exame Pélvico O exame pélvico é realizado com a paciente em decúbito dorsal e com os pés ou joelhos apoiados em perneiras (posição de litotomia), o que irá expor a genitália externa. Devemos manter os joelhos e as pernas da paciente cobertas, pois essa medida ajuda a preservar o pudor da paciente. Usando um foco de luz adequado, inicialmente realizamos a inspeção da genitália externa. Observa-se inicialmente os genitais externos, com especial atenção quanto à presença de tumores, corrimento, prolapso genital, rotura de períneo, incontinência urinária e perda de líquido via vaginal (bolsa rota?!?). Toque O toque no início da gestação auxilia no diagnóstico obstétrico (amolecimento do colo ou sinal de Hegar), útero aumentado e globoso (sinal de Nobel-Budin), corpo uterino amolecido, etc. No trabalho de parto apreciam-se as condições da vagina, se é permeável e se há presença de septos, as características do colo (dilatação, espessura, esvaecimento e centralização) e através dele, a bolsa das águas, se íntegra ou rota, e neste caso, a cor do líquido amniótico. Pelo toque confirmam-se a apresentação, a posição e sua variedade. Por último, verificam-se as condições da bacia, particulamente o conjugado diagonal (e por conseguinte, o conjugado verdadeiro), o arco anterior, as espinhas ciáticas e o cóccix. É de boa técnica fazer o toque vaginal com as mãos rigorosamente lavadas e revestidas de luvas esterelizadas, entreabrinado-se a vulva com os dedos de uma das mãos, e obedecidos os preceitos de assepsia e anti-sepsia. Exame Especular Em alguns casos, como na necessidade de subsídios para um diagnóstico de bolsa rota ou para uma amnioscopia, faz-se necessário o exame especular, através do qual visualizamos as paredes e a cavidade vaginal além do colo uterino, conseguindo também colher material para exames. Para tal rotineiramente utilizamos o especulo de Collin. Existem três tamanhos de espéculo vaginal (o número um é o menor), que serão utilizados de acordo com o grau de relaxamento vaginal que a paciente apresenta. Devemos expor o intróito vaginal com uma das mãos e introduzir o espéculo com as valvas coadaptadas, com o maior diâmetro rodado em aproximadamente 10o em relação ao eixo vertical da vulva (para evitar a uretra). Deve-se introduzir o espéculo realizando uma rotação até que as 2 valvas fiquem em relação direta com as paredes vaginais anterior e posterior; a seguir terminar a introdução e então abrir o espéculo.
